PEMERINTAH KABUPATEN TOLIKARA BERITA ACARA

DINAS KESEHATAN SERAH TERIMA PEKERJAAN

Pekerjaan : Perencanaan Teknis Pembangunan Nomor : 440/150.4/DINKES/VI/2016.
Puskesmas Kutime. Tanggal : 11 Juli 2016.
Lokasi : Kutime – Kabupaten Tolikara. Lampiran : Berita acara Selesainya Pekerjaan..
T. A : 2016.
Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Juli tahun dua ribu enam belas yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : RONALD E. PANJAITAN, SH
NIP : 19660616 199203 1 011
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Tolikara
Alamat : Jalan Kogome (Kompleks Kesehatan) – Karubaga, Kabupaten Tolikara.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : RICO SITOMPUL, ST

Jabatan : Direktur
Atas Nama : CV. KARYA JOHAR KONSULTAN
Alamat : Jalan Kogome – Karubaga, Kabupaten Tolikara (Kantor Cabang)
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa:

a. Telah mengadakan Pemeriksaan dan penelitian Produk Pekerjaan, dengan ini PIHAK KEDUA menyerahkan
untuk pertama kalinya kepada PIHAK PERTAMA Pekerjaan sebagai berikut :
Pekerjaan : Perencanaan Teknis Pembangunan Puskesmas Kutime.
Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Tolikara.
Nomor/Tgl. Kontrak : 440/96.2/DINKES/VI/2016; tanggal 10 Juni 2016.
Konsultan Pengawas : CV. KARYA JOHAR KONSULTAN.
Nilai Kontrak : Rp. 99.000.000,- (Sembilan puluh sembilan juta rupiah).-

b. PIHAK PERTAMA menerima dengan baik, lengkap dan cukup hasil Pekerjaan tersebut diatas dari PIHAK
KEDUA.

c. Terhitung sejak tanggal diadakannya serah terima pekerjaan yang Pertama, maka PIHAK KEDUA tetap
bertanggung jawab terhadap perbaikan atau Kekurangan/kesempurnaan hasil pekerjaan tersebut diatas
selama dalam masa Pelaksanaan Pekerjaan.

Demikian Berita Acara serah terima pekerjaan Pengawasan bangunan rumah penduduk ini dibuat dalam
rangkap 5 (lima) untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

PENYEDIA JASA KONSULTANSI KUASA PENGGUNA ANGGARAN

CV. KARYA JOHAR KONSULTAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN TOLIKARA

RICO SITOMPUL, ST RONALD E. PANJAITAN, SH

Direktur NIP. 19660616 199203 1 011