DINAS KESEHATAN LAMPUNG SELATAN

UPT PUSKESMAS BANJAR AGUNG

Alamat : Jalan Raya Desa Banjar Agung Kec. Jati Agung Lampung Selatan

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BANGUNAN UPT. PUSKESMAS BANJAR AGUNG
KECAMATAN JATI AGUNG KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
Pada hari ini Senin tanggal 09 Juni 2014, bertempat di UPT.
Puskemas Banjar Agung Kecamatan Jati Agung Kabupaten Lampung
Selatan, telah melaksanakan Pembongkaran Gedung Puskesmas Banjar
Agung yang terdiri dari :
- 1 Unit gedung Puskesmas Banjar Agung
- 3 Unit gedung perumahan Dokter dan staff
- 1 Unit gedung gudang Obat dan Garasi mobil Ambulance
Hal tersebut dilakukan karena ada perubahan status UPT. Puskesmas
Banjar Agung sebagai rawat jalan menjadi UPT. Puskesmas Banjar
Agung sebagai rawat inap.
Adapun Barang barang hasil bongkaran terlampir.
Demikian berita acara ini kami buat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banjar Agung, 09 Juni 2014

Ka. Unit Pelaksana Tekhnis
Pembangunan
Puskesmas Banjar Agung
Agung

Jamaluddin, SKM. MM
.
Nip. 19690725 199103 1 006

Ketua Pelaksana
dan Penanggung Jawab
UPT. Puskesmas Banjar

DINAS KESEHATAN LAMPUNG SELATAN

UPT PUSKESMAS BANJAR AGUNG

Alamat : Jalan Raya Desa Banjar Agung Kec. Jati Agung Lampung Selatan

BERITA ACARA
SERAH TERIMA GEDUNG UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP BANJAR AGUNG
KECAMATAN JATI AGUNG KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
Pada hari ini Rabu 21-01-2015, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
: HARTONO, SKM
NIP
: 19720101 199403 1 009
Pangkat / Golongan
: Penata Tingkat I / III d
Jabatan
: Ka. UPT Puskesmas Banjar Agung
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama
NIP
Jabatan

: WAYAN ARYAWATI, SKM. M.KES

: 19650612 198808 2 004
: Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Sehubungan dengan telah selesainya Pembangunan Gedung UPT.

Puskesmas Rawat Jalan Banjar Agung menjadi UPT. Puskesmas Rawat Inap
Banjar Agung, maka diadakan serah terima Puskesmas Banjar Agung dari
PIHAK KEDUA selaku Pejabat Pembuat Keputusan ( PPK ) kepada PIHAK
PERTAMA sebagai Ka, UPT. Puskesmas Banjar Agung.
Adapun setelah dilakukan pengecekan oleh PIHAK PERTAMA, bahwa
masih banyak terdapat kekurangan kekurangan sebagai berikut :
1. ........................................................................................................
..................
........................................................................................................
................
2. ........................................................................................................
.................
........................................................................................................
.................
3. ........................................................................................................
.................
........................................................................................................
......................
4. ........................................................................................................
..................
........................................................................................................
................
5. ........................................................................................................
.................
........................................................................................................
................

Demikian berita acara serah terima UPT. Puskesmas Rawat Inap Banjar
Agung Kecamatan Jati Agung Kabupaten Lampung Selatan ini dibuat dengan
sebenar-benarnya dan ditandatangani kedua belah pihak.
Banjar Agung, 21 Januari 2015
Yang Menerima
(PIHAK PERTAMA)
Kepala UPT. Puskesmas Banjar Agung
Komitmen (PPK)

HARTONO, SKM
M.KES
NIP : 19720101 199403 1 009
198808 2 004

Yang Menyerahkan
(PIHAK KEDUA)
Pejabat Pembuat

WAYAN ARYAWATI, SKM.

NIP : 19650612

DINAS KESEHATAN LAMPUNG SELATAN

UPT PUSKESMAS BANJAR AGUNG

Alamat : Jalan Raya Desa Banjar Agung Kec. Jati Agung Lampung Selatan

BERITA ACARA
SERAH TERIMA GEDUNG PUSKESMAS RAWAT INAP PLUS (PERKESMAS)
BANJAR AGUNG KECAMATAN JATI AGUNG
KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
Pada hari ini Rabu 22 12 - 2014, kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
1. Nama
NIP
Jabatan

: WAYAN ARYAWATI, SKM. M.KES

: 19650612 198808 2 004
: Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama
: HARTONO, SKM
NIP
: 19720101 199403 1 009
Pangkat / Golongan
: Penata Tingkat I / III d
Jabatan
: Kepala UPT. Puskesmas Banjar Agung
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Sehubungan dengan telah selesainya Pembangunan Gedung
Puskesmas Rawat Jalan Banjar Agung menjadi Puskesmas Rawat Inap Plus
(Perkesmas) Banjar Agung, maka PIHAK PERTAMA selaku Pejabat
Pembuat Keputusan ( PPK ) telah melakukan serah terima Puskesmas
Rawat Inap Plus (Perkesmas) Banjar Agung kepada PIHAK KEDUA
(Penerima)
Adapun setelah dilakukan pengecekan oleh PIHAK KEDUA, bahwa
masih banyak terdapat kekurangan dan kerusakan-kerusakan dibeberapa

bagian Gedung Puskesmas Rawat Inap Plus (Perkesmas) Banjar Agung yang
kami lampirkan dalam berita acara ini.
Demikian berita acara serah terima UPT. Puskesmas Rawat Inap Plus
(Perkesmas)
Banjar Agung Kecamatan Jati Agung Kabupaten Lampung
Selatan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani oleh kedua
belah pihak.
Banjar Agung, 22 Desember 2014
Yang Menerima
(PIHAK PERTAMA)
Pejabat Pembuat Keputusan (PPK)
Banjar Agung

WAYAN ARYAWATI, SKM. M.KES

NIP : 19650612 198808 2 004
199403 1 009

Yang Menyerahkan
(PIHAK KEDUA)
Kepala UPT. Puskesmas

HARTONO, SKM
NIP : 19720101