PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jln. Pariwisata No. 70 Gunungsari Telp. (0370) 633503 Kode Pos : 83351

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI

Nomor :
TAHUN : 2015
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
MENIMBANG :
a. Bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan pada Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama sangat diperlukan adanya suatu metode penilaian
kualitas pelayanan yang diberikan kepada masyarakat;
b. Bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini dipandang
cakap dan mampu sebagai Tim Akreditasi UPT BLUD Puskesmas Gunungsari
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan hurup a dan b diatas, dipandang perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPT BLUD Puskesmas Gunungsari tentang
Pembentukan Tim Akreditasi UPT BLUD Puskesmas Gunungsari
MENGINGAT :
1. Undang-Undang Republlik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1483/Menkes/PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran
3. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistim Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Tim Akreditasi UPT BLUD Puskesmas Gunungsari Tahun
2015, dengan susunan
nama- nama sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA
: Tim Akreditasi UPT BLUD Puskesmas Gunungsari tersebut
dalam DIKTUM PERTAMA
mempunyai tugas menyiapkan dokumen-dokumen untuk persiapan
penilaian Akreditasi Puskesmas.
KETIGA
: Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini
dibebankan pada UPT BLUD
Puskesmas Gunungsari dan sumber lain yang tidak mengikat.
Ditetapkan di : GUNUNGSARI
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala UPT BLUD Puskesmas
Gunungsari
Akmal Rosamali.
Pangkat : Penata Tk.I - III/d
NIP : 1971119 199203 1 006
Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat di Gerung
2. Yang bersangkutan untuk maklum
3. Arsip.

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS

GUNUNGSARI
NOMOR
:
TAHUN : 2015
TANGGAL : 29 MEI 2015
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI UPT BLUD PUSKESMAS
GUNUNGSARI
NAMA-NAMA TIM AKREDITASI UPT BLUD PUSKESMAS
GUNUNGSARI
Penanggung Jawab : Akmal Rosamali, S.Kep. (Kepala UPT BLUD Puskesmas Gunungsari)
Ketua Tim
: drg. Hj. Farida Hidayati
Sekretaris
: 1. Alimuddin
2. Hj. Rusmini
POKJA I
: MANAJEMEN DAN ADMINISTRASI
Ketua
: Ni Putu Ayu Suniantari, SKM
Sekretaris
: Arthur Budi Haryono, S.Kom.
Anggota
: 1. Hj. Nurlaely Karim, SKM
2. Firman Hadi
3. Ramlah Ritawati, ST
4. Syamsul Munir, Amd.Kep.
5. Nurhayati
6. Siril Hayati, Amd.Kep.
7. Haeroni, SKM
8. Ni Nengah Utik
9. Gusti Ayu Wayan Alit Pisiawati
10. Febriany Mastira
11. Sri Wahyu Hamdayana
12. Raehanun Helmiah S, S.Kep.
POKJA II
: PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
Ketua
: Ni Ketut Metri S.Kep.Ners.
Sekretaris
: Made Ardika, SKM.
Anggota
: 1. Hj. Haerun Fahni, SST
2. Danang Widiarso, Amd
3. Masnunah
4. Nanik Sri Mulyani
5. Ketut Suardana
6. Zaenal Muttaqin
7. Umi Latifah, SST.
8. Baiq Nining Yantini
9. Evi Handayani
10. Ni Made Sri Nartini Widiastuti
11. Mariatun, Amd. Keb.
12. Isfransyah
POKJA III
: PELAYANAN MEDIS
Ketua
: dr. I.G.N. Agung Ariawan
Sekretaris
: Akhmad Juaini, S.Kep.
Anggota
: 1. Dr. Qudratini Fitriana
2. dr. Erma Ismayani
3. Dady Syamri Aswal, S.Farm.Apt.
4. Baiq Lina Rosiana, S.Si
5. Ni Made Sukrini, Amd. Keb.
6. Hj. Nuraini, Amd. Keb.
7. Herwin Hidayat, Amd. Kep
8. Iskandar, S.Kep
9. Enik Sri Supeni, Amd. Kep.
10. Hj. Ratnawati Rodja
11. Datu Jaelani
12. Ni Kadek Maharani, S.Kep.
13. Eni Nuraeni, Amd.Keb.
Kepala UPT BLUD Puskesmas Gunungsari
Akmal Rosamali
Pangkat : Penata Tk.I III/d
NIP : 1971119 199203 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jln. Pariwisata No. 70 Gunungsari Telp. (0370) 633503 Kode Pos : 83351

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI

Nomor :

TAHUN : 2015

TENTANG
JENIS JENIS PELAYANAN YANG ADA DI UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
MENIMBANG :

KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI

a. Bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan di
BLUD UPT Puskesmas Gunungsari yang transparan dan akuntabel serta efektif dan efisien
perlu dibuat Surat Keputusan dari KepalaUPT BLUD Puskesmas Gunungsari untuk jenis-jenis
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada masyarakat;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud pada huruf a, agar pelaksanaan pelayanan dapat
berdayaguna dan berhasil guna efektif dan efisien perlu menetapkan keputusan Kepala UPT
BLUD Puskesmas Gunungsari.
MENGINGAT :
1. Undang-Undang Republlik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistim Kesehatan Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1483/Menkes/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran
4. Peraturan Pemerintah RI Nomor 96 tahun 2012 pelaksanaan tentang Pelaksanaan Undang
Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
JENIS-JENIS PELAYANAN YANG ADA DI PUSKESMAS GUNUNGSARI;
PERTAMA : Kegiatan pelayanan dilaksanakan sebagaimana tersebut dalam lampiran yang
merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini
KEDUA

: Bukti pelaksanaan jenis pelayanan dihasilkan oleh unit kerja /instansi

penyelenggaraan pelayanan

KETIGA

: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan diadakan
perbaikan dan perubahan kembali sebagaimana mestinya.
DITETAPKAN DI : GUNUNGSARI
PADA TANGGAL : 1 Juni 2015
Kepala UPT BLUD Puskesmas Gunungsari
Akmal Rosamali,
Pangkat : Penata Tk.I III/d
NIP : 1971119 199203 1 006

SALINAN : Keputusan ini disampaikan kepada :

1
2

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat di Gerung

Pertinggal

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI

NOMOR
:
/ 2015
TANGGAL
: 01 JUNI 2015
TENTANG
: JENIS JENIS PELAYANAN YANG ADA DI UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI

1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial meliputi :

a. Pelayanan Promosi Kesehatan
b. Pelayanan Promosi Kesehatan Lingkungan
c. Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
d. Pelayanan Gizi dan
e. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2. Upaya Kesehatan Perseorangan meliputi :
a. Pelayanan Rawat Jalan
b. Pelayanan Gawat Darurat
c. Pelayanan Satu Hari ( One Day Care )
3. Upaya Kesehatan Pengembangan meliputi :
a. Usaha Kesehatan Sekolah
b. Perkesmas : Keperawatan Kesehatan Masyarakat
c. Posbindu : Pos Pembinaan Terpadu
d. Posyandu Remaja
e. Usaha Kesehatan Gigi Anak Sekolah
f. Usila : Usaha Kesehatan Usia Lanjut
g. VCT /HIV AIDS
h. Kesehatan Jiwa
i. Kesehatan Mata
j. Upaya Kesehatan Hajji
k. Kesehatan Olah Raga
l. BATRA : Pengobatan Tradisional
m. UKK : Usaha Kesehatan Kerja
n. KESPRO : Kesehatan Reproduksi
4. Upaya Kesehatan Penunjang meliputi :
a. Pelayanan Laboratorium
b. Pelayanan Kefarmasian
c. Manajemen Puskesmas
d. Pelayanan rujukan
e. SIKDA : Sistim Informasi Kesehatan Daerah
Kepala UPT BLUD Puskesmas Gunungsari
Akmal Rosamali,
Pangkat : Penata Tk.I III/d
NIP : 1971119 199203 1 006