PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMUR BATU
KECAMATAN TELUK BETUNG UTARA
Jalan Cut Mutia no 11 Telp. 085103773222

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SUMUR BATU
NOMOR : /ADMEN/SK/1/2023

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG
KEPALA PUSKESMAS SUMUR BATU,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan dan

kesejahteraan masyarakat serta peningkatan mutu
pelayanan kesehatan dan kinerja Puskesmas Sumur Batu
perlu adanya surat keputusan pendelegasian wewenang;
b. bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud pada
huruf a, maka untuk pembentukannya perlu ditetapkan
dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 128 / MENKES / SK /
II 2004 Tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan
Masyarakat;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1575 / MENKES /
Per/ XI/ 2005 tentang Organisasi dan tata kerja Departemen
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMUR BATU

TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG PUSKESMAS
SUMUR BATU
Kesatu : Pendelegasian wewenang diberikan oleh pimpinan dan atau
penanggung jawab upaya kepada pegawai yang berkompeten di
bidangnya.
Kedua : Pendelegasian wewenang meliputi teknis administrasi teknis
upaya kesehatan masyarakat dan teknis upaya kesehatan
perorangan.
Ketiga : Pegawai yang menerima pendelegasian wewenang wajib
melaksanakan sesuai prosedur pelayanan atau SOP dalam rangka
meningkatkan mutu Pelayanan dan Kinerja Puskesmas.
Keempat : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan
keputusan ini akan dibebankan kepada Anggaran Puskesmas
Sumur Batu yang sesuai.
Kelima : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
akan ditinjau kembali jika terdapat perubahan / perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bandar Lampung

Pada Tanggal : 2 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS
SUMUR BATU

SANTI SUNDARI
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMUR BATU
KECAMATAN TELUK BETUNG UTARA
Jalan Cut Mutia no 11 Telp. 085103773222

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Raissa Ulfah

NIP :
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Paramedic Poli Umum

yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1. Lompoh Pinem
2. Sri Rahayu
3. Anshori Efendi
4. Firanti Inka Lovita

Untuk melakukan PEMERIKSAAN FISIK DASAR

TERAPI DASAR ,
PENGISIAN REKAM MEDIK
Selama dokter tidak berada di tempat
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Mengetahui Bandar Lampung, Januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Sumur Batu Dokter UPTD Puskesmas
Batu
 drg. Santi Sundari, M.Kes dr. Raissa Ulfah
Nip. Nip.

PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMUR BATU
KECAMATAN TELUK BETUNG UTARA
Jalan Cut Mutia no 11 Telp. 085103773222

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Zairina

NIP :
Jabatan : Dokter Gigi fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Paramedic Poli

Gigi yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1. Septiana
2. Evita Sari
Untuk melakukan: pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
Diagnosa
Tindakan pencabutan gg susu dan tetap dg
anastesi local ,topical
Penambalan gigi
Penulisan resep
Pengisian Rekam medic
Selama dokter gigi tidak berada di tempat.
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Mengetahui Bandar Lampung, Januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Sumur Batu Dokter UPTD Puskesmas
Batu

drg. Santi Sundari, M.Kes drg. Zirina

Nip. Nip.