PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG TIMUR
Jln. Ahmad Yani No. …. KodePos 93773
BAMBAEA

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS POLEANG TIMUR
Nomor: 445/ /SK/PKM-POLTIM/ I /2020

TENTANG

PELIMPAHAN WEWENANG

UPTD PUSKESMAS POLEANG TIMUR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS POLEANG TIMUR

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memberikan pelayanan bermutu yang

aman dan memuaskan bagi pasien dan pengguna layanan yang
berkesinambungan serta masyarakat pada umumnya di wilayah
kerja Puskesmas POLEANG TIMUR sesuai standar dan aturan
yang berlaku, maka dipandang perlu untuk melakukan
Pelimpahan Wewenang bagi Dokter/Dokter Gigi/Apoteker ke
Paramedis atau Asisten Apoteker di Puskesmas POLEANG
TIMUR;
b. Bahwa berhubungan dengan maksud huruf a tersebut diatas,
maka perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas POLEANG TIMUR;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan
Lembaran Negara 3495)
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
4. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2019 tentang Kebidanan (pasal
53) tentang Pelimpahan Wewenang
5. Peraturan Pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang pedoman
organisasi perangkat daerah (Lembaran Negara Tahun 2003
Nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4262)
6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49,
 Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637)
7. Peraturan Presiden RI Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas;
10. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
11. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 26 Tahun 2019 tentang
Keperawatan (Pasal 27) tentang Pelimpahan Wewenang;
12 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/
2005 Tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen
Kesehatan;
14. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 63/KEP/ M.PAN/7/2003 Tentang Pedoman Umum
Penyelenggaraan Pelayanan Publik;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : TENTANG PELIMPAHAN WEWENANG UPTD PUSKESMAS

POLEANG TIMUR

KESATU : Pelimpahan Wewenang yang dimaksud dalam surat keputusan ini

adalah sebagai peningkatan kinerja secara berkesinambungan dalam

pelayanan kesehatan kepada masyarakat.di wilayah kerja

Puskesmas sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan yang

merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini

KEDUA : Segala biaya yang diperlukan akibat Keputusan ini akan diatur

kemudian dan disesuaikan dengan anggaran yang tersedia pada

UPTD Puskesmas POLEANG TIMUR Kecamatan Poleang Timur

KETIGA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkannya

dengan ketentuan apabila di kemudian hari ternyata terdapat

kekeliruan didalamnya akan diadakan perbaikan sebagaimana

mestinya

Ditetapkan di : BAMBAEA
Pada Tanggal : 10 JANUARI 2020
KEPALA UPTD PUSKESMAS POLEANG TIMUR

JAMALUDDIN
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS POLEANG TIMUR
NOMOR : 445/ /SK/PKM-POLTIM/ I /2020
TENTAN : PELIMPAHAN WEWENANG UPTD PUSKESMAS
G POLEANG TIMUR

PELIMPAHAN WEWENANG

UPTD PUSKESMAS POLEANG TIMUR

1. PELIMPAHAN WEWENANG dari Kepala Puskesmas Poleang Timur ke Kepala

Tata Usaha (KTU) Puskesmas Poleang Timur

NO. NAMA JABATAN KET

1. JAMALUDDIN KEPALA PUSKESMAS

POLEANG TIMUR

Mendelegasikan Wewenang Kepada:

NO. NAMA JABATAN KET

1 WUNA SANTRI, S.KM., M.Kes KEPALA TATA USAHA (KTU)

PUSKESMAS POLEANG
TIMUR

2. PELIMPAHAN WEWENANG dari Dokter Umum Puskesmas Poleang Timur ke

Petugas Para Medis (Perawat) Puskesmas Poleang Timur

NO. NAMA JABATAN KET

1. dr. SITI AISYAH, S DOKTER UMUM

PUSKESMAS POLEANG
2. dr. EVI FEBRIANTI ALWI TIMUR

Mendelegasikan Wewenang Kepada:

NO. NAMA JABATAN KET

1 I MADE SUCITA, AMK PARA MEDIS (PERAWAT)

PUSKESMAS POLEANG
2 BAHARUDDIN, AMd.Kep TIMUR
3 NURHAIDA, AMK

3. PELIMPAHAN WEWENANG dari Dokter Umum Puskesmas Poleang Timur ke

Petugas Para Medis (Bidan) Puskesmas Poleang Timur
NO. NAMA JABATAN KET

1. dr. SITI AISYAH, S DOKTER UMUM

PUSKESMAS POLEANG
2. dr. EVI FEBRIANTI ALWI TIMUR

Mendelegasikan Wewenang Kepada:

NO. NAMA JABATAN KET

1 RATNASARI SYAHRIR, AMd.Keb PARA MEDIS

(BIDAN KOORDINATOR)
PUSKESMAS POLEANG
TIMUR

4. PELIMPAHAN WEWENANG dari Apoteker Puskesmas Poleang Timur ke

Petugas Asisten Apoteker Puskesmas Poleang Timur

NO. NAMA JABATAN KET

1. SYAIBATHUL HAMDIAH, S.Farm, Apt APOTEKER PUSKESMAS

POLEANG TIMUR

Mendelegasikan Wewenang Kepada:

NO. NAMA JABATAN KET

1 NAIMA AMIRUDDIN, AMF ASISTEN APOTEKER

PUSKESMAS POLEANG
TIMUR

5. PELIMPAHAN WEWENANG dari Dokter Gigi dan Mulut Puskesmas Poleang

Timur ke Para Medis Gigi dan Mulut Puskesmas Poleang Timur

NO. NAMA JABATAN KET

1. Drg. NURMALA DEWI DOKTER GIGI PUSKESMAS

POLEANG TIMUR

Mendelegasikan Wewenang Kepada:

NO. NAMA JABATAN KET

1 SITTI AMINAH, AMKG PERAWAT GIGI DAN MULUT

PUSKESMAS POLEANG
TIMUR

KEPALA UPTD PUSKESMAS POLEANG TIMUR

JAMALUDDIN
Contoh Format

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG TIMUR
JLN.AHMAD YANI NO…KODE POS 93773
BAMBAEA

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

NOMOR: 445/ /PKM-POLTIM/…/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
SIP :
JABATAN :

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada :

NAMA :
SIKTTK/ SIKP/ SIKB :
JABATAN : Asisten Apoteker/ Perawat/ Perawat Gigi/ Bidan Puskesmas
Untuk melaksanakan : Pelayanan ……………………………
Pada Pasien : …………………………..
Di : UGD / PONED
Rawat Inap
Puskesmas Pembantu
Puskesmas Keliling
POSKESKEL
Posyandu
Puskesmas Induk
Pada Tanggal :
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang:
1. Mengacu pada SOP Pelayanan Klinis yang Berlaku di Puskesmas POLEANG TIMUR
2. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis pada pemberi tugas limpah.
Demikian surat Pelimpahan Wewenang Dokter/ Dokter Gigi/ Apoteker ini dibuat untuk
digunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui. Bambaea, …………………20..

Kepala UPTD Puskesmas POLEANG TIMUR Pemberi Pelimpahan Wewenang

JAMALUDDIN ------------------------------