KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS SINDANGRATU
Nomor: / / / / /2017
TENTANG
PELIMPAHAN WEWENANG
Menimbang : a. bahwa kesehatan adalah hak asasi manusia yang harus diwujudkan
dalam bentuk pemberian berbagai upaya pelayanan kesehatan
kepada;
KEEMPAT : Tanggung jawab atas tindakan medis pada pelimpahan wewenang secara
delegatif berada pada penerima pelimpahan wewenang
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan akan dilakukan
perbaikan jika diperlukan.
Ditetapkan di : Garut
Pada tanggal : 13 Maret 2017
Kepala UPT Puskesmas Sindangratu
Nomor : / / / /2017
Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai PIHAK PERTAMA tidak lagi bertugas di
UPT Puskesmas SINDANGRATU.
Mengetahui,
Nomor : / / / /2017
Pelimpahan Wewenang Secara Delegatif dari Dokter Kepada Tenaga Kesehatan Bidan
dan Perawat
NIP : 197907052014121001
Sehubungan dengan keterbatasan tenaga dokter saat melayani pasien dalam jumlah banyak
pada suatu waktu di UPT Puskesmas Sindangratu sehingga tidak dapat melakukan pelayanan
dengan optimal maka dengan ini memberikan pelimpahan wewenang secara delegatif kepada
:
PENDID NO KOMPETENSI
NO NAMA NIP JABATAN
IKAN SIP/SIK PELATIHAN
Dalam menjalankan pelimpahan wewenang secara delegatif ini harus sesuai dengan
Standar Operasional Prosedur pelayanan medis dasar yang telah ditentukan, Buku Pedoman
Pengobatan di Puskesmas, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.02.02/Menkes/514/2015 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama dan atau berkonsultasi dengan dokter yang
berwenang.
Hal-hal lain yang belum diatur dari surat pelimpahan wewenang ini dapat dikonsulkan
langsung atau melalui telepon/sms/WA/bbm/ atau media koimunikasi lain kepada dokter.
Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai tersedianya tenaga dokter tambahan yang dapat
menangani seluruh pasien di UPT Puskesmas Sindangratu.
197907052014121001
Lampiran 3 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SINDANGRATU
Nomor : / / / /2017
Pelimpahan Wewenang Secara Mandat dari Dokter Kepada Tenaga Kesehatan Bidan
dan Perawat
NIP : 197907052014121001
Sehubungan dengan keterbatasan tenaga dokter saat melayani pasien dalam jumlah banyak
pada suatu waktu di UPT Puskesmas Sindangratu sehingga tidak dapat melakukan pelayanan
dengan optimal maka dengan ini memberikan pelimpahan wewenang secara mandat kepada :
PENDID NO KOMPETENSI
NO NAMA NIP JABATAN
IKAN SIP/SIK PELATIHAN
Dalam menjalankan pelimpahan wewenang secara mandat ini harus sesuai dengan
Standar Operasional Prosedur pelayanan medis dasar yang telah ditentukan, Buku Pedoman
Pengobatan di Puskesmas, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.02.02/Menkes/514/2015 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama dan atau berkonsultasi dengan dokter yang
berwenang.
Hal-hal lain yang belum diatur dari surat mandat ini dapat dikonsulkan langsung atau
melalui telepon/sms/WA/bbm/ atau media koimunikasi lain kepada dokter. Surat ini berlaku
sejak diterbitkan sampai tersedianya tenaga dokter tambahan yang dapat menangani seluruh
pasien di UPT Puskesmas Sindangratu.
197907052014121001
Lampiran 3 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
SINDANGRATU
Nomor : / / / /2017
NIP : 197907052014121001
1. Menyuntik.
2. Pemberian injeksi anestesi lokal.
3. Penjahitan luka.
4. Memasang infus.
5. Memberikan imunisasi dasar sesuai dengan program pemerintah.
6. Memberikan tindakan pada keadaan gawat darurat sesuai dengan kompetensi
7. Melakukan penatalaksanaan pemberian obat kepada pasien sesuai dengan resep
tenaga medis atau obat bebas dan obat bebas terbatas.
8. Pemberian terapi parenteral.
9. Pemberian antihipertensi captopril 25mg bila tekanan darah>140/90mmHg.
10. Pemberian obat-obat rutin seperti OAT.
Dalam menjalankan tugas pendelegasian ini harus sesuai dengan Standar Operasional
Prosedur pelayanan medis dasar yang telah ditentukan atau Buku Pedoman Pengobatan di
Puskesmas dan atau berkonsultasi dengan dokter yang bersangkutan.
Hal-hal lain yang belum diatur dari pendelegasian ini dapat dikonsulkan melalui
telepon/sms/WA/bbm/ atau media koimunikasi lain kepada dokter. Surat ini berlaku sejak
diterbitkan sampai saya kembali bertugas di UPT Puskesmas SINDANGRATU.
SINDANGRATU, ..................................................
197907052014121001
Penerima Delegasi,
Nama : 1. ( )
2. ( )
3. ( )
Mengetahui,
Nomor : …/…../…./…./……
Nama :
NIP :
Jabatan :
PENDIDIKAN KOMPETENSI
NO NAMA NIP NO SIP/SIK JABATAN
TERAHIR PELATIHAN
Wewenang dokter yang didelegasikan kepada perawat gigi adalah:
1. Pencabutan gigi sulung dan gigi tetap satu akar dengan topikal atau infiltrasi anastesi,
dan
2. Penambahan gigi satu atau dua bidang dengan glass ionomer, bahan amalgam atau
bahan lainnya.
Dalam menjalankan tugas pendelegasian ini harus sesuai dengan Standar Operasional
Prosedur pelayanan medis dasar yang telah ditentukan atau Buku Pedoman Pengobatan di
Puskesmas dan atau berkonsultasi dengan dokter yang bersangkutan.
Hal-hal lain yang belum diatur dari pendelegasian ini dapat dikonsulkan melalui
telepon/sms/WA/bbm/ atau media koimunikasi lain kepada dokter. Surat ini berlaku sejak
diterbitkan sampai saya kembali bertugas di UPT Puskesmas SINDANGRATU
SINDANGRATU, ..................................................
Pemberi Delegasi,
CCCCCCCCCCC
NIP.
Penerima Delegasi,
1. CCCCCCCC (.........................................................)
(...........................................................)
2. CCCCCCCCC
Mengetahui,
A NURJAMAN DININGRAT
Lampiran 6 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SINDANGRATU
Nomor : 093/SK/KA-PKM.PMP/VII/2016
NIP : 197907052014121001
Nama :
NIP :
Jabatan :
1. Dikarenakan keterbatasan tenaga dokter dan banyaknya pasien di pelayanan dalam gedung
sehingga tidak dapat melakukan pelayanan di Pustu/Polindes maka dengan ini
memberikan pendelegasian sebagian wewenang dokter kepada :
PENDIDIK KOMPETEN
NO NAMA NIP AN NO SIP/SIK JABATAN SI
TERAHIR PELATIHAN
BTCLS
PPGD
BTCLS
PPGD
PPGD
1. Menyuntik.
2. Pemberian injeksi anestesi lokal.
3. Penjahitan luka.
4. Memberikan imunisasi dasar sesuai dengan program pemerintah.
5. Memberikan tindakan pada keadaan gawat darurat sesuai dengan kompetensi
6. Melakukan penatalaksanaan pemberian obat kepada pasien sesuai dengan resep
tenaga medis atau obat bebas dan obat bebas terbatas.
7. Pemberian terapi parenteral.
8. Pemberian antihipertensi Captopril 25mg bila tekanan darah >140/90mmHg dengan
pasien riwayat hipertensi
9. Pemberian Antibiotika Amoksisilin dan Cotrimoksazol pada pasien yang menderita
demam tinggi > 38,5 derajat celcius.
Dalam menjalankan tugas pendelegasian ini harus sesuai dengan Standar Operasional
Prosedur pelayanan medis dasar yang telah ditentukan atau Buku Pedoman Pengobatan di
Puskesmas dan atau berkonsultasi dengan dokter yang bersangkutan.
Hal-hal lain yang belum diatur dari pendelegasian ini dapat dikonsulkan melalui
telepon/sms/WA/bbm/ atau media koimunikasi lain kepada dokter. Surat ini berlaku sejak
diterbitkan sampai tersedianya tenaga dokter yang dapat bertugas Pustu/Polindes di wilayah
kerja UPT Puskesmas SINDANGRATU
Ditetapkan di : Garut
Pada tanggal :
A NURJAMAN DININGRAT