PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKODONO
Jl. Raya Anggaswangi Rt.01 Rw.01
Telp. (031) 8831726 Email :
pkmsukodono@gmail.com
SUKODONO 61258
SIDOARJO - JAWA TIMUR

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUKODONO

Nomor: 800/513/438.5.2.2.24/ 2022

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PERAWAT DAN

BIDAN PUSKESMAS SUKODONO

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

KEPALA PUSKESMAS SUKODONO,

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis dokter perlu

mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas
dengan tetap melakukan pengawasan;
b. bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang pasien
membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik;
c. bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b, maka ditetapkan surat Keputusan
kepala Puskesmas berbunyi tentang pendelegasian
Wewenang Dokter kepada tenaga Perawat Dan Bidan

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indoneis Nomor 512
/MENKES/ PER/ IV/ 2007 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.
02.02/MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan
dan Praktik Perawat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.
02.02/MENKES/ 149/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan
dan Praktik Bidan;
4.  Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 thun 2014 tentang 
Puskesmas
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
tahun 2019 Tentang Puskesmas.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUKODONO TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA
PERAWAT DAN BIDAN
Kesatu : Dokter mendelegasikan wewenang kepada tenaga Paramedis 
perawat maupun bidan apabila meninggalkan tugas
sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini

Kedua : Dilakukan evaluasi terhadap hasil dari pelimpahan wewenang

tersebut dan dianalisa pabila terjadi kesalahan atau hal2 yang
tidak dinginkan

Ketiga : Standar yang digunakan untuk melakukan pelimpahan

wewenang yaitu :
a. Perawat yg di berikan pelimpahan wewenang harus
mempunyai str/SIP dan sik
b. Bidan yang diberikan pelimpahan wewenang harus
mempunyai str dan sik

Keempat : Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan
ditinjau dan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Sukodono, 01 Januari 2023

Kepala Puskesmas Sukodono
LAMPIRAN I : Keputusan Kepala Puskesmas Sukodono
Nomor :
Tanggal :
PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER KEPADA PERAWAT
Pelimpahan Wewenang Dokter kepada Perawat berarti memberikan atau mempercayakan tanggung
jawab kepada perawat yang kompeten berupa pelaksanaan suatu tindakan medis termasuk melakukan
evaluasi pelaksanaannya. Adapun uraian tugas yang dapat di delegasikan adalah:

No Pemberi Wewenang (Dokter) Penerima wewenang Uraian tugas

1 dr Didik Agung Wibowo M.KKK
Dr dhurotul layli Masruroh
Dr. Ang yuli
Dr Ficky Erica
Dr Dinar Mustika Nuri
Dr fajriyah Khasanah
Dr Fatimah Azzahra
Dr Maghfirah Suhaimi
( perawat Pelimpahan
WewenangSecara
Mandat
Nana Masfufah,A.Md.Kep Meliputi
Luluk,A.Md.Kep Pengobatan
Yayuk Iswati,A.Md.Kep sederhana di Pustu
Tutwuri Dian Mistantiana, atau Polindes dan
A.Md.Kep Ponkesdes
Imam Soleh, A. Md.Kep Penyuntikan,
Nurzida Mahya,A.Md.Kep Penjahitan Luka,
Dodot Susanto,A.Md.Kep Sicumsisi
Lilik Nurhayati,A.Md.Kep Operasi kecil /
Ike Mailudyan Abdul ekstepasi claves
Syukur,A.Md.Kep Ekstraksi gram
Yunita Farinx Ekstraksi cerumen
Rosalisa,A.Md.Kep Pemasangan kateter
Fina Karysmawati,A.Md.Kep Pemberian Imunisasi,
Ria Yuni Pemberian oksigen
Setyaningrum,A.Md.Kep Pemasangan Infus,
Wheni Yhusnita, A.Md.Kep dan pemberian terapi
Dita Amalia, A.md.Kep Parentral atas instruksi
Catur Yudha Perwira, Dokter yang
A.Md.Kep melimpahkan
Maria Ulfa, A.Md.Kep Wewenang.
Dian Ekasari, A.Md.Kep
Enggar Ratna
Kusuma,A.Md.Kep
Istiqomah, A.Md.Kep
Hariyadi A.Md. Kep
Susilowati A.Md. Kep
Nur Azizah L, A.Md. Kep
Retno Wulandari A.Md. Kep
Ala' Aliyah A.Md. Kep
Ani Haerawati A.Md. Kep
Ika Pratiwi A.Md. Kep
Yuni Arifinani A.Md. Kep
Haris Efendy A.Md. Kep
Abdul Halim A.Md. Kep
Akhmad Khoirul A.Md. Kep
Maratus Solikah A.Md. Kep
Purwanty Heny Utami A.Md.
Kep
SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Nana Masfufah,A.Md.Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Luluk,A.Md.Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Yayuk Iswati,A.Md.Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Tutwuri Dian Mistantiana, A.Md.Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama :  Imam Soleh, A. Md.Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Nurzida Mahya,A.Md.Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Dodot Susanto,A.Md.Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:
Nama : Lilik Nurhayati,A.Md.Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Ike Mailudyan Abdul Syukur,A.Md.Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Yunita Farinx Rosalisa,A.Md.Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Fina Karysmawati,A.Md.Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Ria Yuni Setyaningrum,A.Md.Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono:

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Wheni Yhusnita, A.Md.Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono:

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Dita Amalia, A.md.Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Catur Yudha Perwira, A.Md.Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Maria Ulfa, A.Md.Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Dian Ekasari, A.Md.Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Enggar Ratna Kusuma,A.Md.Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Istiqomah, A.Md.Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Hariyadi A.Md. Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono:

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Susilowati A.Md. Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono:

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Nur Azizah L, A.Md. Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Retno Wulandari A.Md. Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Ala' Aliyah A.Md. Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Ani Haerawati A.Md. Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Ika Pratiwi A.Md. Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Yuni Arifinani A.Md. Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Haris Efendy A.Md. Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Abdul Halim A.Md. Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK

NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Akhmad Khoirul A.Md. Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Maratus Solikah A.Md. Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Purwanty Heny Utami A.Md. Kep
Jabatan  : Perawat
Untuk melaksanakan : tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek  : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 januari 2023 s/d 31 desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

LAMPIRAN II : Keputusan Kepala Puskesmas Sukodono
Nomor :
Tanggal :
PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER KEPADA BIDAN
Pelimpahan Wewenang Dokter kepada Bidan berarti memberikan atau mempercayakan tanggung
jawab kepada bidan yang kompeten berupa pelaksanaan suatu tindakan medis termasuk melakukan
evaluasi pelaksanaannya. Adapun uraian tugas yang dapat di delegasikan adalah:

No Pemberi Wewenang (Dokter) Penerima wewenang Uraian tugas

( Bidan) Pelimpahan
Wewenang Secara
Mandat
1 dr Didik Agung Wibowo M.KKK Siti Arumani,A.Md.Keb Meliputi
Dr dhurotul layli Masruroh Wachidah S.,A.Md.Keb Pengobatan sederhana
Dr. Ang yuli Nur Azizah,A.Md.Keb di Pustu atau Polindes
Dr Ficky Erica Juningsih,A.Md.Keb dan Ponkesdes
Dr Dinar Mustika Nuri Suratmi,A.Md.Keb Penyuntikan,
Dr fajriyah Khasanah Tutut Ismarjati,A.Md.Keb Penjahitan Luka,
Dr Fatimah Azzahra Umaiyaroh,A.Md.Keb Pemberian Imunisasi,
Dr Maghfirah Suhaimi Octa Stiya Pemberian oksigen
Dermawanty,A.Md.Keb Pemasangan Infus, dan
Rr. Indah Puji pemberian terapi
Lestari,A.Md.Keb Parentral atas instruksi
Soelistyaningsih Dokter yang
Rahajoe,A.Md.Keb melimpahkan
Endang Martuti,A.Md.Keb Wewenang.
Nurhaida Fitria,A.md.Keb
Umi Nazilah,A.md.Keb
Soelami,A.Md.Keb
Enny Rahmawati,
A.Md.Keb
Anik Suaiba,A.Md.Keb
Siti Nursaidah,A.Md.Keb
Yuli
Susianingrum,A.Md.Keb
Dewi Sofiyah, A.Md. Keb
Sisca Emilia A.Md. Keb
Fa'izah Intan Nur Henny
 A.Md. Keb
Fitry Dwi Apriliawati
A.Md. Keb

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Siti Arumani,A.Md.Keb
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Wachidah S.,A.Md.Keb
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Nur Azizah,A.Md.Keb
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Juningsih,A.Md.Keb
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Suratmi,A.Md.Keb
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Tutut Ismarjati,A.Md.Keb
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Umaiyaroh,A.Md.Keb
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Octa Stiya Dermawanty,A.Md.Keb
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Rr. Indah Puji Lestari,A.Md.Keb
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Soelistyaningsih Rahajoe,A.Md.Keb
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Endang Martuti,A.Md.Keb
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Nurhaida Fitria,A.md.Keb
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Umi Nazilah,A.md.Keb
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Soelami,A.Md.Keb
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Enny Rahmawati, A.Md.Keb
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Anik Suaiba,A.Md.Keb
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Siti Nursaidah,A.Md.Keb
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Yuli Susianingrum,A.Md.Keb
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Dewi Sofiyah, A.Md. Keb
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Sisca Emilia A.Md. Keb
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Fa'izah Intan Nur Henny A.Md. Keb
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr Didik Agung Wibowo M.KKK
NIP : 198112062009021005
Jabatan  : Kepala Puskesmas Sukodono

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Fitry Dwi Apriliawati A.Md. Keb
Jabatan  : Bidan Puskesmas Sukodono
Untuk melaksanakan : Tindakan yang sudah tertera di pelimpahan tugas secara
mandat
Tempat Pratek : Puskesmas Sukodono
Pada Tanggal  : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang

mengacu pada uraian tugas.Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk
dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo 1 Januari 2023

(dr Didik Agung Wibowo M.KKK)