PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPT PUSKESMAS SINDANGRATU
Jl. Raya Bungbulang Km 70 Kec.Pakenjeg – Garut 44164
Email : puskesmasdtpsindangratu@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS SINDANGRATU
Nomor: / / / / /2017

TENTANG
PELIMPAHAN WEWENANG

DI UPT PUSKESMAS SINDANGRATU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS SINDANGRATU

Menimbang : a. bahwa kesehatan adalah hak asasi manusia yang harus diwujudkan
dalam bentuk pemberian berbagai upaya pelayanan kesehatan
kepada;

b. bahwa upaya pelayanan kesehatan perorangan yang dilaksanakan di

UPT Puskesmas Sindangratu harus dilakukan secara akuntabel,
aman, bermutu, bertanggung jawab, dan terjangkau yang diberikan
oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi, kewenangan, etika
dan moral yang tinggi;

c. bahwa pelayanan upaya kesehatan perorangan harus tetap berjalan

selama tenaga kesehatan yang berwenang tidak ada atau
berhalangan;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a, huruf b, dan huruf c dipandang perlu disusun keputusan
Kepala UPT Puskesmas Sindangratu tentang pelimpahan wewenang.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesias Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 tahun 2014 tentang
keperawatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesias Nomor
464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan penyelenggaraan
praktik bidan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052/MENKES/PER/X/2011 tentang ijin dan pelaksanaan praktik
kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehtan Republik ndonesias Nomor 75 tahun
2014, tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Bupati nomor 253 tahun 2014, tentang Standar Pelayanan
Minimal Puskesmas di Kabupaten Garut;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SINDANGRATU
TENTANG PELIMPAHAN WEWENANG DI UPT PUSKESMAS
SINDANGRATU.
KESATU : Aspek pelimpahan wewenang mengenai :

1. Pelimpahan wewenang dari kepala Puskesmas ke koordinator tata

usaha, waktu berlaku surat keputusan selama ketika kepala Puskesmas
tidak ada ditempat;

2. Pelimpahan wewenang dari dokter atau dokter gigi (tenaga medis)

kepada non medis untuk melakukan kegiatan pelayanan klinis ketika
dokter puskesmas tidak bisa melaksanakan kegiatan tersebut, waktu
pendelegasian berlaku saat dokter Puskesmas tidak ada di tempat atau
sedang melakukan pelayanan klinis yang tidak bisa di tunda
pelaksanaanya;
KEDUA : Pelimpahan wewenang meliputi:

1. Pelimpahan wewenang secara delegatif untuk melakukan sesuatu

tindakan medis dengan disertai pelimpahan tanggung jawab yang
diberikan oleh tenaga kesehatan dokter dan dokter gigi kepada tenaga
kesehatan bidan, perawat dan perawat gigi yang terlatih dan memiliki
kompetensi yang diperlukan;

2. Pelimpahan wewenang secara mandat kepada tenaga kesehatan bidan,

perawat dan perawat gigi untuk melakukan sesuatu tindakan medis di
bawah pengawasan dokter dan dokter gigi;
KETIGA : Pelimpahan wewenang sebagaimana dimaksud ditetapkan sesuai dengan
lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan
ini.
KEEMPAT : Tanggung jawab atas tindakan medis pada pelimpahan wewenang secara
delegatif berada pada penerima pelimpahan wewenang

Tanggung jawab atas tindakan medis pada pelimpahan wewenang secara

mandat berada pada pemberi pelimpahan wewenang.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan akan dilakukan
perbaikan jika diperlukan.
 Ditetapkan di : Garut
Pada tanggal : 13 Maret 2017
Kepala UPT Puskesmas Sindangratu

A Nurjaman D,S.Kep.S,OS,M.Si, M.Mkes.

Nip.19660211 198803 1 004

Lampiran 1 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SINDANGRATU

Nomor : / / / /2017

Tentang : PELIMPAHAN WEWENANG

 Pelimpahan Wewenang Dari Kepala Puskesmas Kepada Koordinator Tata Usaha

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : A Nurjaman D,S.Kep.S,OS,M.Si, M.Mkes.

NIP : 19660211 198803 1 004
Pangkat/Gol : IV A
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sindangratu

Dengan ini memberikan wewenang kepada :

Nama : Dedeh Sopaenah, S.IP
NIP : 19680824 198903 2 004
Pangkat/Gol : III C
Jabatan : Kepala Tata Usaha

Adapun wewenang kepala Puskesmas yang didelegasikan kepada koordinator tata

usaha adalah :

1. Melaksanakan koordinasi dengan unit kerja terkait dalam rangka penyelenggaraan

kegiatan yang akan dilaksanakan guna kelancaran pelaksanaan tugas.
2. mendistribusikan tugas dan memberi petunjuk serta penilaian kinerja bawahan untuk
meningkatkan profesionalisme dan kelancaran pelaksanaan tugas.
3. mengkoordinasikan kegiatan upaya kesehatan dasar baik promotif, preventif, kuratif
dan rehabilitatif.
4. melaksanakan pembinaan ke PUSTU dan POSKESDES
5. mengkoordinasikan kegiatan administratif ketatausahaan yang meliputi :
kepegawaian, rumahtangga dan perencanaan puskesmas.
6. melaksanakan koordinasi lintas sektor di wilayah kecamatan dalam upaya
pembangunan berwawasan kesehatan
 Dalam upaya menjalankan tugas pendelegasian tersebut diharapkan harus sesuai
dengan SOP dan tupoksi yang telah ditentukan dan atau berkonsultasi dengan PIHAK
PERTAMA.

Semua resiko yang terjadi akibat pendelegasian wewenang ini merupakan

tanggungjawab PIHAK PERTAMA.

Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai PIHAK PERTAMA tidak lagi bertugas di
UPT Puskesmas SINDANGRATU.

Demikian surat pernyataan pendelegasia wewenang ini dibuat dengan sebenarnya

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT Puskesmas SINDANGRATU Kepala Tata Usaha

A Nurjaman D,S.Kep.S,OS,M.Si, M.Mkes. Dedeh Sopaenah, S.IP

19660211 198803 1 004 19680824 198903 2 004

Lampiran 2 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SINDANGRATU

Nomor : / / / /2017

Tentang : PENDELEGASIAN WEWENANG

Pelimpahan Wewenang Secara Delegatif dari Dokter Kepada Tenaga Kesehatan Bidan
dan Perawat

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. Taupiq Nugraha

NIP : 197907052014121001

Jabatan : Dokter Fungsional

Sehubungan dengan keterbatasan tenaga dokter saat melayani pasien dalam jumlah banyak
pada suatu waktu di UPT Puskesmas Sindangratu sehingga tidak dapat melakukan pelayanan
dengan optimal maka dengan ini memberikan pelimpahan wewenang secara delegatif kepada
:

PENDI KOMPETEN
N NO JABATA
NAMA NIP DIKA SI
O SIP/SIK N
N PELATIHAN
1 Irpan, Amd. Keb
Siti Anggraeni,
2
S. Kep
Solehudin, Amd.
3
Keb
Angga Fitriana,
4
Amd. Keb
Yeti Yuliati,
5
Amd. Kep
Lulu Sri Raeka,
6
Amd. Keb
Deka Imam,
7
Amd. Kep
Lia Nurlela,
8
Amd. Kep
Lilis Suryani, S.
9
Kep
 Yuli Yuliawati,
10
Amd. Kep
11 Dandan, S. Kep
Gangan Taufik,
12
Amd. Kep
Irwan
13
Kurniawan
Aa Rahman S.H
14
Amd. Kep
Alfin
15 Nurfikriandi, S.
Kep
Randi Arisandi
16
Amd. Kep
Nursetiabudi,
17
Amd. Kep
Agung AR,
18
S.Kep
Ade Juhara,
19
Amd. Keb
Santi Sumiati, S.
20
Kep
Rejeki, Amd.
21
Keb
22 Asep, Amd.Kep
23 Riki , Amd. Kep
Cecep, Amd.
24
Keb
Nelis Yuningsih,
25
Amd. Kep
Siti Kodariah,
26
SST
Haryati Fuji S.tr.
27
Keb
Siti Rungkat,
28
Amd. Keb
Imaniar Sri
29
Erfiani, Str. Keb
30 Triani Yurika
 Fajar, Amd. Keb
Elga Febrianti,
31
Str.Keb
Anisa , Amd.
32
Keb
Nina Marlina,
33
Amd. Keb
Ai Saripah Amd,
34
Keb
Sinta Yustina,
35
Amd. Keb
Mega Putri
36 Agustini, Amd.
Keb
Kokom Juariah,
37
SST
Kiki Kania R,
38
SST
Ranti
39 Komalasari,
Amd. Keb
Desi Faif Tiani,
40
Amd. Keb
Lutfi Garnita S,
41
Amd. Keb
Susan Suasanti,
42
Amd. Keb
Maya Hartanti,
43
Amd. Keb
Nurul Nur Intani,
44
SST
Karwati, Amd.
45
Keb
Deti Helida, Str.
46
Keb
Bunga Sri Astuti,
47
Amd. Keb
Sri Atin, Amd.
48
Keb
 Neng Nurlela,
49
Amd. Keb
Siti Dahlia,
50
Amd. Keb
Ai Khoeriah,
51
Amd. Keb

Adapun wewenang dokter yang didelegatifkan kepada perawat adalah:

1. Pemberian Injeksi anestesi lokal

2. Penjahitan luka.
3. Memberikan imunisasi dasar sesuai dengan program pemerintah.
4. Memberikan tindakan pada keadaan gawat darurat sesuai dengan kompetensi
5. Melakukan penatalaksanaan pemberian obat kepada pasien sesuai dengan resep
tenaga medis atau obat bebas dan obat bebas terbatas.
6. Pemberian terapi parenteral.
7. Pemberian antihipertensi captopril 25 mg bila Tekanan darah >140/90mmhg.
8. Pemberian Obat Antibiotik Amoksisilin pada pasien yang menderita infeksi lokal
yang jelas.
9. Pemberian Obat Antibiotik Cotrimoksazole pada pasien yang menderita diare dengan
disertai darah.
10. Pemberian obat-obat rutin seperti OAT.

Wewenang dokter yang didelegatifkan kepada bidan adalah:

1. Memberikan tindakan pada keadaan gawat darurat sesuai dengan kompetensi.

2. Pemberian Injeksi anestesi lokal.
3. Pemberian injeksi oxitosin pada manajemen aktif kala III.
4. Memberikan imunisasi dasar sesuai dengan program pemerintah.
5. Pemberian terapi parenteral.
6. Penjahitan luka robek Perineum derajat I, II, IIIakibat melahirkan.
 7. Manual Plasenta.
8. MTBS/MTBM.
9. Melakukan penatalaksanaan pemberian obat kepada pasien sesuai dengan resep
tenaga medis atau obat bebas dan obat bebas terbatas.

Dalam menjalankan pelimpahan wewenang secara delegatif ini harus sesuai dengan
Standar Operasional Prosedur pelayanan medis dasar yang telah ditentukan, Buku Pedoman
Pengobatan di Puskesmas, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.02.02/Menkes/514/2015 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama dan atau berkonsultasi dengan dokter yang
berwenang.

Hal-hal lain yang belum diatur dari surat pelimpahan wewenang ini dapat dikonsulkan
langsung atau melalui telepon/sms/WA/bbm/ atau media koimunikasi lain kepada dokter.
Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai tersedianya tenaga dokter tambahan yang dapat
menangani seluruh pasien di UPT Puskesmas Sindangratu.

Atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terimakasih.

Pemberi pelimpahan wewenang

Dr. Taupiq Nugraha

197907052014121001

Lampiran 3 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SINDANGRATU

Nomor : / / / /2017

Tentang : PENDELEGASIAN WEWENANG

 Pelimpahan Wewenang Secara Mandat dari Dokter Kepada Tenaga Kesehatan Bidan
dan Perawat

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. Taupiq Nugraha

NIP : 197907052014121001

Jabatan : Dokter Fungsional

Sehubungan dengan keterbatasan tenaga dokter saat melayani pasien dalam jumlah banyak
pada suatu waktu di UPT Puskesmas Sindangratu sehingga tidak dapat melakukan pelayanan
dengan optimal maka dengan ini memberikan pelimpahan wewenang secara mandat kepada :

PENDI KOMPETEN
N NO JABATA
NAMA NIP DIKA SI
O SIP/SIK N
N PELATIHAN
1 Irpan, Amd. Keb
Siti Anggraeni,
2
S. Kep
Solehudin, Amd.
3
Keb
Angga Fitriana,
4
Amd. Keb
Yeti Yuliati,
5
Amd. Kep
Lulu Sri Raeka,
6
Amd. Keb
Deka Imam,
7
Amd. Kep
Lia Nurlela,
8
Amd. Kep
Lilis Suryani, S.
9
Kep
Yuli Yuliawati,
10
Amd. Kep
11 Dandan, S. Kep
 Gangan Taufik,
12
Amd. Kep
Irwan
13
Kurniawan
Aa Rahman S.H
14
Amd. Kep
Alfin
15 Nurfikriandi, S.
Kep
Randi Arisandi
16
Amd. Kep
Nursetiabudi,
17
Amd. Kep
Agung AR,
18
S.Kep
Ade Juhara,
19
Amd. Keb
Santi Sumiati, S.
20
Kep
Rejeki, Amd.
21
Keb
22 Asep, Amd.Kep
23 Riki , Amd. Kep
Cecep, Amd.
24
Keb
Nelis Yuningsih,
25
Amd. Kep
Siti Kodariah,
26
SST
Haryati Fuji S.tr.
27
Keb
Siti Rungkat,
28
Amd. Keb
Imaniar Sri
29
Erfiani, Str. Keb
Triani Yurika
30
Fajar, Amd. Keb
Elga Febrianti,
31
Str.Keb
32 Anisa , Amd.
 Keb
Nina Marlina,
33
Amd. Keb
Ai Saripah Amd,
34
Keb
Sinta Yustina,
35
Amd. Keb
Mega Putri
36 Agustini, Amd.
Keb
Kokom Juariah,
37
SST
Kiki Kania R,
38
SST
Ranti
39 Komalasari,
Amd. Keb
Desi Faif Tiani,
40
Amd. Keb
Lutfi Garnita S,
41
Amd. Keb
Susan Suasanti,
42
Amd. Keb
Maya Hartanti,
43
Amd. Keb
Nurul Nur Intani,
44
SST
Karwati, Amd.
45
Keb
Deti Helida, Str.
46
Keb
Bunga Sri Astuti,
47
Amd. Keb
Sri Atin, Amd.
48
Keb
Neng Nurlela,
49
Amd. Keb
Siti Dahlia,
50
Amd. Keb
 Ai Khoeriah,
51
Amd. Keb

Adapun wewenang dokter yang dimandatkan kepada perawat adalah:

1. Melakukan tindakan infus

2. Injeksi intravena
3. Tindakan Pasang kateter urin
4. Pemasangan Naso Gastric Tube
5. Bedah Minor
6. Nebulisasi
7. Pemberian resep obat keras

Wewenang dokter yang dimandatkan kepada bidan adalah:

1. Melakukan tindakan infus

2. Injeksi intravena
3. Tindakan Pasang kateter urin
4. Pemberian resep obat keras
5. Manual placenta

Dalam menjalankan pelimpahan wewenang secara mandat ini harus sesuai dengan
Standar Operasional Prosedur pelayanan medis dasar yang telah ditentukan, Buku Pedoman
Pengobatan di Puskesmas, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.02.02/Menkes/514/2015 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama dan atau berkonsultasi dengan dokter yang
berwenang.

Hal-hal lain yang belum diatur dari surat mandat ini dapat dikonsulkan langsung atau
melalui telepon/sms/WA/bbm/ atau media koimunikasi lain kepada dokter. Surat ini berlaku
sejak diterbitkan sampai tersedianya tenaga dokter tambahan yang dapat menangani seluruh
pasien di UPT Puskesmas Sindangratu.

Atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terimakasih.

Pemberi pelimpahan wewenang

Lampiran 3 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

SINDANGRATU

Nomor : / / / /2017

Tentang : PELIMPAHAN WEWENANG

Pelimpahan dari Dokter Kepada Tenaga Kesehatan

Bidan dan Perawat di Dalam Gedung

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. Taupiq Nugraha

NIP : 197907052014121001

Jabatan : Dokter Fungsional

Pada tanggal .............................................. berhalangan hadir karena

alasan ............................................................................................................

Dengan ini mendelegasikan sebagian wewenang saya sebagai dokter kepada :

Wewenang dokter yang didelegasikan kepada perawat adalah:

1. Menyuntik.
2. Pemberian injeksi anestesi lokal.
3. Penjahitan luka.
4. Memasang infus.
5. Memberikan imunisasi dasar sesuai dengan program pemerintah.
6. Memberikan tindakan pada keadaan gawat darurat sesuai dengan kompetensi
7. Melakukan penatalaksanaan pemberian obat kepada pasien sesuai dengan resep
tenaga medis atau obat bebas dan obat bebas terbatas.
8. Pemberian terapi parenteral.
9. Pemberian antihipertensi captopril 25mg bila tekanan darah>140/90mmHg.
10. Pemberian obat-obat rutin seperti OAT.

Wewenang dokter yang didelegasikan kepada bidan adalah:

1. Memberikan tindakan pada keadaan gawat darurat sesuai dengan kompetensi.

2. Pemberian injeksi anestesi lokal.
3. Tindakan manual plasenta.
4. MTBS/MTBM.
5. Pemberian terapi parenteral.
 6. Melakukan penatalaksanaan pemberian obat kepada pasien sesuai dengan resep
tenaga medis atau obat bebas dan obat bebas terbatas.

Dalam menjalankan tugas pendelegasian ini harus sesuai dengan Standar Operasional
Prosedur pelayanan medis dasar yang telah ditentukan atau Buku Pedoman Pengobatan di
Puskesmas dan atau berkonsultasi dengan dokter yang bersangkutan.

Hal-hal lain yang belum diatur dari pendelegasian ini dapat dikonsulkan melalui
telepon/sms/WA/bbm/ atau media koimunikasi lain kepada dokter. Surat ini berlaku sejak
diterbitkan sampai saya kembali bertugas di UPT Puskesmas SINDANGRATU.

Atas perhatian BapakIbu, saya ucapkan terimakasih.

SINDANGRATU, ..................................................

Pemberi pelimpahan wewenang

Dr. Taupiq Nugraha

197907052014121001

Penerima Delegasi,

Nama : 1. ( )

2. ( )

3. ( )

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas Sindangratu

Lampiran 4 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SINDANGRATU

Nomor : …/…../…./…./……

Tentang : PENDELEGASIAN WEWENANG

Pendelegasian dari Dokter Gigi Kepada Tenaga Kesehatan

Perawat gigi di Dalam Gedung

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
 NIP :

Jabatan :

Pada tanggal .............................................. berhalangan hadir karena

alasan ..............................................................................................................

Dengan ini mendelegasikan sebagian wewenang saya sebagai dokter kepada :

KOMPETENS
N NAM NI PENDIDIKA JABATA
NO SIP/SIK I
O A P N TERAHIR N
PELATIHAN

Wewenang dokter yang didelegasikan kepada perawat gigi adalah:

1. Pencabutan gigi sulung dan gigi tetap satu akar dengan topikal atau infiltrasi anastesi,
dan
2. Penambahan gigi satu atau dua bidang dengan glass ionomer, bahan amalgam atau
bahan lainnya.

Dalam menjalankan tugas pendelegasian ini harus sesuai dengan Standar Operasional
Prosedur pelayanan medis dasar yang telah ditentukan atau Buku Pedoman Pengobatan di
Puskesmas dan atau berkonsultasi dengan dokter yang bersangkutan.
 Hal-hal lain yang belum diatur dari pendelegasian ini dapat dikonsulkan melalui
telepon/sms/WA/bbm/ atau media koimunikasi lain kepada dokter. Surat ini berlaku sejak
diterbitkan sampai saya kembali bertugas di UPT Puskesmas SINDANGRATU

SINDANGRATU, ..................................................

Pemberi Delegasi,

CCCCCCCCCCC
NIP.
Penerima Delegasi,

1. CCCCCCCC (.........................................................)

2. CCCCCCCCC (...........................................................)

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas

Sindangratu

A NURJAMAN DININGRAT
Lampiran 6 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SINDANGRATU

Nomor : 093/SK/KA-PKM.PMP/VII/2016

Tentang : PENDELEGASIAN WEWENANG

Pendelegasian dari Dokter Kepada Tenaga Kesehatan

Bidan dan Perawat di Pustu/Poskesdes

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. Taupiq Nugraha

 NIP : 197907052014121001

Jabatan : Dokter Fungsional

Nama :

NIP :

Jabatan :
1. Dikarenakan keterbatasan tenaga dokter dan banyaknya pasien di pelayanan dalam gedung
sehingga tidak dapat melakukan pelayanan di Pustu/Polindes maka dengan ini
memberikan pendelegasian sebagian wewenang dokter kepada :
PENDIDI KOMPET
N KAN JABATA ENSI
NAMA NIP NO SIP/SIK
O TERAHI N PELATIH
R AN

BTCLS

PPGD

BTCLS

PPGD

PPGD
Adapun wewenang dokter yang didelegasikan kepada perawat adalah:

1. Menyuntik.
2. Pemberian injeksi anestesi lokal.
3. Penjahitan luka.
4. Memberikan imunisasi dasar sesuai dengan program pemerintah.
5. Memberikan tindakan pada keadaan gawat darurat sesuai dengan kompetensi
6. Melakukan penatalaksanaan pemberian obat kepada pasien sesuai dengan resep
tenaga medis atau obat bebas dan obat bebas terbatas.
7. Pemberian terapi parenteral.
8. Pemberian antihipertensi Captopril 25mg bila tekanan darah >140/90mmHg dengan
pasien riwayat hipertensi
9. Pemberian Antibiotika Amoksisilin dan Cotrimoksazol pada pasien yang menderita
demam tinggi > 38,5 derajat celcius.

Dan wewenang dokter yang didelegasikan kepada bidan adalah:

1. Memberikan tindakan pada keadaan gawat darurat sesuai dengan kompetensi.

2. Pemberian injeksi anestesi lokal.
3. MTBS/MTBM.
4. Melakukan penatalaksanaan pemberian obat kepada pasien sesuai dengan resep
tenaga medis atau obat bebas dan obat bebas terbatas.
 Dalam menjalankan tugas pendelegasian ini harus sesuai dengan Standar Operasional
Prosedur pelayanan medis dasar yang telah ditentukan atau Buku Pedoman Pengobatan di
Puskesmas dan atau berkonsultasi dengan dokter yang bersangkutan.

Hal-hal lain yang belum diatur dari pendelegasian ini dapat dikonsulkan melalui
telepon/sms/WA/bbm/ atau media koimunikasi lain kepada dokter. Surat ini berlaku sejak
diterbitkan sampai tersedianya tenaga dokter yang dapat bertugas Pustu/Polindes di wilayah
kerja UPT Puskesmas SINDANGRATU

Ditetapkan di : Garut

Pada tanggal :

KEPALA UPT PUSKESMAS

SINDANGRATU

A NURJAMAN DININGRAT