PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILEUNYI

JL. Ciburial RT 04 RW 13 Kecamatan Cileunyi Kode Pos 40622

Telp. (022) 7836526
E-mail : pkmcileunyi_bandungkab@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS CILEUNYI
NOMOR : 440/ /SK/PKM-Cileunyi /III/2019

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PIMPINAN DAN/ATAU PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM KEPADA PELAKSANA KEGIATAN

KEPALA PUSKESMAS CILEUNYI,

Menimbang : a. bahwa untuk menunjukkan kepemimpinan dan

melaksanakan strategi, Pimpinan Puskesmas dan
Penanggung jawab program Puskesmas perlu
mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas
dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan
kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan
Puskesmas.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam butir a, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 857/Menkes/SK/IX/2009 Tentang
Pedoman Penilaian Kinerja Sumber Daya Manusia
Kesehatan di Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 tahun 2014, tentang Puskesmas;
6. Peraturan Bupati Bandung Nomor 65 tahun 2014
tentang Pedoman Penerapan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah di
Kabupaten Bandung;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;
 8. Peraturan Bupati Bandung Nomor 6 Tahun 2015
tentang Pola Tata Kelola UPT Pelayanan Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung;
9. Peraturan Bupati Bandung Nomor 17 Tahun 2015
tentang Standar Pelayanan Minimal pada BLUD
UPT Pelayanan Kesehatan Kabupaten Bandung;
10. Peraturan Bupati Bandung Nomor 31 Tahun 2015
tentang Pengaturan Pegawai Non Pegawai Negeri
Sipil pada Satuan Kerja Perangkat Daerah yang
Menerapkan PPK - BLUD di Lingkungan
Pemerintahan Kabupaten Bandung;
11. Peraturan Bupati Bandung Nomor 52 Tahun 2015
tentang Penilaian Kinerja BLUD di Kabupaten
Bandung;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 tahun 2016, tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CILEUNYI TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG PIMPINAN DAN/ATAU
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM KEPADA PELAKSANA
KEGIATAN DI PUSKESMAS CILEUNYI.

KESATU : Aspek pendelegasian wewenang mengenai :

1. Pendelegasian wewenang dari kepala puskesmas ke
Koordinator Tata Usaha, waktu berlaku selama
ketika kepala puskesmas tidak ada di tempat;
2. Pendelegasian wewenang Tenaga Medis kepada
Tenaga Keperawatan dan Tenaga Kebidanan untuk
melakukan kegiatan pelayanan klinis dengan
wewenang tertentu ketika dokter Puskesmas tidak
bisa melaksanakan kegiatan tersebut, waktu
pendelegasian berlaku sampai ketika dokter
puskesmas tidak ada dan atau saat pelayanan;
tanggung jawab tetap pada tenaga medis yang
mendelegasikan wewenang;

KEDUA : Jenis pelayanan yang didelegasikan dari tenaga medis

kepada Tenaga Keperawatan dan Tenaga Kebidanan
disesuaikan dengan kompetensi dalam batas
kewenangan penerima delegasi wewenang yang mengacu
pada TUPOKSI dan SOP yang berlaku;

KETIGA : Semua risiko yang terjadi akibat pendelegasian wewenang

ini merupakan tanggung jawab dokter yang memberikan
pendelegasian;
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Cileunyi
pada tanggal : 19 Maret 2019

KEPALA PUSKESMAS CILEUNYI

Endang Noor Farchiyah

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILEUNYI

JL. Ciburial RT 04 RW 13 Kecamatan Cileunyi Kode Pos 40622

Telp. (022) 7836526
E-mail : pkmcileunyi_bandungkab@yahoo.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : drg. Hj. Endang Noor Farchiyah, M.H.Kes
NIP : 19640116 199203 2 003
Pangkat / Gol : Pembina Muda / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini memberikan Pendelegasian wewenang kepada:

No Nama Pangkat Jabatan
Heru Hartono, SAP., MAP Ka Subbag
1 Penata Tk. I/ III d
19710110 199403 1 003 Tu

Pada tanggal 2019:

1. Untuk menjalankan tugas sebagai Kepala Puskesmas selama Kepala

Puskesmas tidak berada ditempat kerja / Puskesmas Cileunyi.
2. Pengambilan keputusan yang menyangkut kebijakan dalam penyelenggaraan
kegiatan puskesmas dikonsultasikan melalui telepon.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pendelegasian wewenang ini merupakan
tanggung jawab Kepala Puskesmas yang memberikan pelimpahan.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai Kepala Puskesmas yang
bersangkutan tidak lagi bertugas di Puskesmas Cileunyi.

Cileunyi, 19 Maret 2019

Yang menerima wewenang Yang memberikan pelimpahan

Heru Hartono, SAP., MAP drg. Hj. Endang Noor F,

M.H.Kes
NIP. 19710110 199403 1 003 NIP. 19640116 199203 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILEUNYI

JL. Ciburial RT 04 RW 13 Kecamatan Cileunyi Kode Pos 40622

Telp. (022) 7836526
E-mail : pkmcileunyi_bandungkab@yahoo.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini,

I. Nama : drg. Hj. Endang Noor Farchiyah, M.H.Kes
NIP : 19640116 199203 2 003
Pangkat / Gol : Pembina Muda / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas

II. Nama : dr. Nunung Hapidah

NIP : 19610509 198911 2 001
Pangkat / Gol : Pembina Muda / IV b
Jabatan : Dokter Umum

III. Nama : dr. Mochamad Hadijono

NIP : 19690529 200212 1 002
Pangkat / Gol : Penata TK.I / III d
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan Pendelegasian wewenang kepada:

No Nama Pangkat Jabatan
Esa Setiati
1 Penata Tk. 1 / III d Perawat
19740126 199403 2 003
Andini
2 Penata Muda / III a Perawat
19880505 201001 2 001
Anah Rostianah
3 BLUD Ners
873.10.01.001
Gianita Ginna
4 Penata Tk.1 / III d Bidan
19651109 198803 2 007
Popon Sumpena
5 Penata Tk.1 / III d Bidan
19660613 198803 2 007
Okeu Novianti Dwi I Bidan
6 Pengatur / II c
19841126 201704 2 006 Desa
 1. Untuk menjalankan tugas pengkajian dan penatalaksanaan pasien sesuai
dengan asuhan keperawatan selama dokter tidak berada ditempat kerja
(Puskesmas) atau diwilayah kerja (Desa) Puskesmas Cileunyi.
2. Dalam menjalankan tugas delegasi tersebut diharapkan harus sesuai dengan
SOP Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan di Puskesmas Cileunyi dan
atau berkonsultasi kepada dokter yang bersangkutan, bila ada kasus yang
diluar kewenangan untuk dikonsultasikan atau dirujuk ke Puskesmas.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pendelegasian wewenang ini merupakan
tanggungjawab dokter yang memberikan pendelegasian.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di Puskesmas Cileunyi.

Mengetahui:
Cileunyi, 19 Maret 2019

Yang mendelegasikan wewenang

drg. Endang Noor F dr. Nunung Hapidah dr. M. Hadijono

NIP. 19640116 199203 2 003 NIP. 19610509 198911 2 001NIP. 19690529 200212 1 002

Yang menerima wewenang

Esa Setiati Andini Anah Rostianah

NIP. 19740126 199403 2 00 NIP. 19880505 201001 2 001 NRP. 873.10.01.001

Gianita Ginna Popon Sumpena Okeu Novianti Dwi I

NIP. 19651109 198803 2 007 NIP. 19660613 198803 2 007 NIP. 19841126 201704 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILEUNYI

JL. Ciburial RT 04 RW 13 Kecamatan Cileunyi Kode Pos 40622

Telp. (022) 7836526
E-mail : pkmcileunyi_bandungkab@yahoo.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : drg. Sheylla Edu September Anita

NIP : 19770902 200904 2 002

Pangkat / Gol : Pembina / III c

Jabatan : Dokter Gigi

Dengan ini memberikan Pendelegasian wewenang kepada:

No Nama Pangkat Jabatan

R Wiwin Juwita Perawat

1 Penata Tk. 1 / III d
19760517 199503 2 001 Gigi

1. Untuk menjalankan tugas pengkajian dan penatalaksanaan pasien sesuai

dengan asuhan keperawatan selama dokter tidak berada ditempat kerja

(Puskesmas) atau diwilayah kerja (Desa) Puskesmas Cileunyi.

2. Dalam menjalankan tugas delegasi tersebut diharapkan harus sesuai dengan

SOP Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan di Puskesmas Cileunyi dan

atau berkonsultasi kepada dokter yang bersangkutan, bila ada kasus yang

diluar kewenangan untuk dikonsultasikan atau dirujuk ke Puskesmas.

3. Semua resiko yang terjadi akibat pendelegasian wewenang ini merupakan

tanggungjawab dokter yang memberikan pendelegasian.

4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi

bertugas di Puskesmas Cileunyi.

 Cileunyi, 19 Maret 2019
Yang menerima wewenang Yang memberikan pelimpahan

R Wiwin Juwita drg. Sheylla Edu S.A

NIP. 19760517 199503 2 001 NIP. 19770902 200904 2 002

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cileunyi

drg. Hj. Endang Noor F, M.H.Kes

NIP. 19640116 199203 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILEUNYI

JL. Ciburial RT 04 RW 13 Kecamatan Cileunyi Kode Pos 40622

Telp. (022) 7836526
E-mail : pkmcileunyi_bandungkab@yahoo.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Desayana Bestari Sagita, Am. AK

NRP : 873.3204.05.02.004

Pangkat / Gol : BLUD

Jabatan : Analis Teknologi Laboratorium Medik

Dengan ini memberikan Pendelegasian wewenang kepada:

No Nama Pangkat Jabatan

1. Untuk menjalankan tugas pelaksanaan pemeriksaan laboratorium selama

analis tidak berada ditempat kerja (Puskesmas) atau diwilayah kerja (Desa)

Puskesmas Cileunyi.

2. Dalam menjalankan tugas delegasi tersebut diharapkan harus sesuai dengan

SOP Pelayanan Laboratorium yang telah ditentukan di Puskesmas Cileunyi dan

atau berkonsultasi kepada dokter yang bersangkutan, bila ada kasus yang

diluar kewenangan untuk dikonsultasikan atau dirujuk ke Puskesmas.

3. Semua resiko yang terjadi akibat pendelegasian wewenang ini merupakan

tanggungjawab analis yang memberikan pendelegasian.

4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai analis yang bersangkutan tidak lagi

bertugas di Puskesmas Cileunyi.

Cibeunying, 19 Maret 2019

Yang menerima wewenang Yang memberikan pelimpahan

Farida Mauludiah, Am. AK Aa Nugraha

NRP. 873.05.01.034 NIP. 19660121 198903 1 005

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cibeunying

dr. Kristina Dwiastuti

NIP. 19721217 200604 2 001
 SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini,

I. Nama : Novi Wijayanti, S.Farm., APt
No.STRA : 19821113/STRA-UNPAD/2007/224941
Pangkat / Gol : BLUD
Jabatan : Apoteker

II. Nama : Danny Yanuar

NIP : 19790112 200501 1 007
Pangkat / Gol : Pengatur Muda Tk. 1, II/b
Jabatan : Asisten Apoteker

Dengan ini memberikan Pelimpahan tugas kefarmasian kepada:

No Nama Pangkat Jabatan

Pelaksana Tata
1 Nuraini Penata Muda Tk. 1 / III B
Usaha

Pada hari Selasa tanggal 17 Juli 2018:

1. Untuk menjalankan tugas kefarmasian selama petugas farmasi tidak berada
ditempat kerja (Puskesmas) atau diwilayah kerja (Desa) Puskesmas Cibeunying.
2. Dalam menjalankan tugas delegasi tersebut dharapkan harus sesuai dengan
SOP Pelayanan Farmasi yang telah ditentukan atau Buku Pedoman Farmasi di
Puskesmas Cibeunying dan atau berkonsultasi kepada petugas farmasi yang
bersangkutan.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pendelegasian wewenang ini merupakan
tanggungjawab petugas farmasi yang memberikan pendelegasian.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai petugas farmasi yang bersangkutan
tidak lagi bertugas di Puskesmas Cibeunying.

Mengetahui:
Cibeunying, Juli 2018

Yang memberikan pelimpahan

Novi Wijayanti, S.Farm., Apt Danny Yanuar

19821113/STRA-UNPAD/2007/224941 NIP. 19790112 200501
1 007

Yang menerima pelimpahan

Nuraini
NIP. 19671217 199103 2 010

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cibeunying

dr. Kristina Dwiastuti

NIP. 19721217 200604 2 001