PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MUSER
Jln. Anwar No. 43. RT. 04 Desa Muser Kec. Muara Samu Kode Pos : 76525
Hp. 082352257576 Email : pkmmuser1904@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MUSER
NOMOR : 440/ /PKM-MSR/2017

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG PADA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MUSER

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MUSER,

Menimbang: a. bahwa dalam rangka menjamin kelangsungan pelayanan

kesehatan yang cepat dan tepat sesuai dengan arah dan
kebijakan Pukesmas diperlukan kesediaan tenaga setiap saat,
oleh karena itu petugas yang berhalangan hadir harus
mendelegasikan wewenangnya kepada petugas lain sehingga
pelayanan kesehatan tetap berlangsung di UPTD Puskesmas
Rawat Inap Muser;
b. bahwa untuk menunjang hal tersebut di atas perlu adanya
kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Muser sebagai
landasan pendelegasiaan wewenang kepada petugas lain;
c. bahwa untuk maksud tersebut diatas dipandang perlu di tetapkan
dengan keputusan Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Muser;

Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan;

2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1961
Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2015 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 983 tahun 1992 tentang
Pedoman Organisasi Puskesmas;
6. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 1994 tentang
Pedoman Organisasi dan Tata Kerja Puskesmas;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota;
8. Peraturan Daerah Kota Cilegon Nomor 7 tahun 2008 tentang
Pembentukan Organisasi Dinas Daerah Kota Cilegon ( Lembaran
Daerah Kota Cilegon Tahun 2008 Nomor 7 );
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENDELE

GASIAN WEWENANG PADA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
MUSER
Kesatu : Menetapkan pendelegasian wewenang dilaksanakan dengan
mengisi format pendelegasian wewenang dan memperhatikan
kompetensi dan kemampuan staf yang menerima wewenang
tersebut.
Kedua : Beberapa hal yang harus didelegasikan secara terdokumentasi dan
ketentuan proses pendelegasiaan wewenang adalah :
a. Tindakan Medis
Dengan Ketentuan :
1. Dilakukan oleh dokter yang didelegasikan kepada
Perawat atau Bidan.
2. Jenis dan tatacara tindakan yang didelegasikan harus
terdokumentasi dengan jelas pada buku register / status
Rekam medik pasien berisi nama dan jenis tindakan,
waktu pelaksanaan, jumlah dan interval serta catatan lain
yang dianggap perlu.
3. Hasil kegiatan harus dicatat dengan jelas mengenai nama
dan jenis tindakan, waktu pelaksanaan, output tindakan
dan kemungkinanan yang terjadi setelah tindakan.
b. Pelaksanaan UKM dan UKP
Dengan ketentuan :
1. Dilakukan oleh pelaksana program yang sedang cuti atau
sakit.
2. Didelegasikan kepada petugas lain yang dianggap
mampu melaksanakan tugas tersebut dan telah disetujui
oleh petugas yang menerima wewenang.
3. Mencantumkan nama kegiatan yang didelegasikan dan
menjelaskan kepada penerima wewenang tentang
tatacara melaksanakan/proses kegiatan tersebut.
4. Penerima wewenang harus melaksanakan tugas yang
diberikan dengan sebaik-baiknya sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
c. Kegitan lain yang memerlukan pendelegasian wewenang.

Ketiga : Hal- hal yang belum ditetapkan dalam keputusan ini, akan ditetapkan
kemudian bila dipandang perlu.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan diadakan perbaiakn sebagaimana mestinya.
 Muser, 2017
Kepala UPTD Puskesmas Muser

Ardiansyah, S.Kep

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MUSER
NOMOR....................
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertandatangn dibawah ini :

1. Nama : Indah Kurnia Widinindsih, A.Md AK

NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Disebut sebagai Pihak ke I

2. Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Disebut sebagai Pihak ke II

Berdasarkan surat permohonan.................................. dari

.......................................... ( Pihak ke I ) yang menyatakan bahwa
selama...............................Tugas dan Tanggungjawabnya
sebagai.............................didelegasikan kepada Pihak ke II bersedia
melaksanakan Tugas dan Tanggungjawab tersebut berupa :
1.............................................................................
2.............................................................................
3.............................................................................

Pendelegasian wewenang ini berlaku sejak tanggal

..................s/d............................
Demikian surat Pendelrgasiaan wewenang ini dibuat untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Cilegon, ...................................

Pihak ke I Pihak ke II
..................... ......................
NIP.................. NIP........................

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Muser

Ardiansyah, S.Kep