SURAT KETERANGAN KP.

4
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangandibawahini

1. NamaLengkap / NIP : Nip.
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Kebangsaan :
6. Pangkat / Golongan / Status :
Kepegawaian :
7. Jabatan Strukturil / Jenis :
KepegawaianCPNS / PNSD : CPNS /CPNSD
8. Pada Instansi / Dep / Lembaga :
9. Masa Kerja golongan : Th bln. Masa Kerja Tambahan Th bln
Masa kerja seluruhnya Th. Bln.
10. Digaji menurut : PP No. Th. dengan gaji Pokok Rp.

11. Alamat Tempat Tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. Mempunyai penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami Penghasilan
Pekerjaan Ket.
. Tanggungan (sebulan)
Kelahiran Perkawinan

1. - -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 1 (Satu) orang(yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, . Tanah Paser, ……………..

Kepala, Yang Menerangkan,

………………………………. ………………………………………
NIP………………………. NIP……………………………………..
 DAFTAR ANAK
I. Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji

LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

Status
Tidak Mendapat
Anak Belum
Tanggal Bersekolah/ 1. Bea Siswa/ Diangkat Menurut
No. NAMA (AK) Pernah Tanggal
Lahir Kuliah pada Darma Siswa a. Putusan Pengadilan
(AT) Kawin Nama Nama Meninggalnya/
2. Ikatan Dinas Negeri
(AA) Ayah Istri diceraikan
b. Hukum adopsi bagi
ayah/ibu
keturunan Tiong Hwa

1. - - -

II. Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Status
Tidak Mendapat
Anak Belum
Tanggal Bersekolah/ 3. Bea Siswa/ Berkerja atau tidak bekerja
No. NAMA (AK) Pernah KETERANGAN
Lahir Kuliah pada Darma Siswa
(AT) Kawin
4. Ikatan Dinas
(AA)

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2. Hanya diisijikan anak dilahirkan dari istri/suamiyang telah meninggal dunia atau diceraikan.