PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN
Jl. Banjar Negoro Nomor : 14 Kecamatan Wonosobo
No. Telp / HP (081279415290) e-mail : puskesmaswonosobo14@gmail.com
Kode Pos (35385)

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS WONOSOBO
NOMOR: / SK /27/ AK WNSB / 2017

T E N TAN G
PENDELEGASIAN WEWENANG

KEPALA UPT PUSKESMAS WONOSOBO

Menimbang : a Bahwa agar tujuan pelayanan tercapai secara optimal, efektif dan
efisien serta tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan Puskesmas;
b Bahwa apabila tenaga pelaksanana berhalangan melaksanakan tugas
perlu di tunjuk tenaga yang menggantikan dalam pelaksanaan
tugasnya;
c Bahwa sehubungan dengan maksud tersebut pada butir a dan b di
atas, akuntabilitas diperlukan dalam melaksanakan program dan
kegiatan Puskesmas sesuai dengan rencana yang disusun;

Mengingat : 1 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2 Peraturan Presiden Republik Indonesia nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 nomor 193);
3 Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 1787/Menkes/Per/VII/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
4 Keputusan Mentri Kesehatan Nomor 857/Menkes/SK/IX/2009
tentang Pedoman Penilaian Kinerja Sumberdaya Manusia Kesehatan
 di Puskesmas;
5 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas (BeritaRepublik Indonesia Tahun 2014);
6 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun
2015,Tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;

M E M U T U S KAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS WONOSOBO

TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG.

Kesatu : Pendelegasianwewenangdimaksudadalahpelimpahan wewenang dan

tanggung jawab dari pimpinan kepada bawahandan atau
daripenanggungjawabupayakepadapelaksanakegiatan/program
danatauantarpelaksanakegiatan program
dalamrangkakelancarantugaspelayanankesehatan.

Kedua : PendelegasianwewenangsebagaimanadimaksuddictumKesatuberlakupad
akegiatanupayakesehatanperoranganmaupunupayakesehatanmasyarakat
danadministrasi.

Ketiga : PendelegasianwewenangsebagaimanadimaksuddictumKesatumengguna
kansuratpendelegasianwewenangsekurang-kurangnya 3 hari
apabiladaripenanggungjawabkepadapelaksanaatausesuaikebutuhanapabil
adariatasankepadabawahandanatausesuaiketetapanKepalaPuskesmas.

Keempat : PendelegasianwewenangsebagaimanadimaksuddictumKesatu yang

berhubungandenganpertemuanlintassektor, sosialisasi,
dilaporkandalambentuklisansecaralangsungdanataumelaluipertemuanruti
nPuskesmas.

Kelima PendelegasianwewenangsebagaimanadimaksuddictumKesatu yang

berhubungandengantindakanmedis,
pengelolaanadministrasidankeuangansertapengelolaaninformasi/data
dilaporkandalambentuktertulis/hasillaporan.
Keenam : GarisbesarpendelegasianwewenangsebagaimanadimaksuddictumKesatus
eperti yang terterapadalampiransuratkeputusanini.

Ketujuh : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan /
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Wonosobo
pada tanggal :

KEPALA UPT PUSKESMAS WONOSOBO

KABUPATEN TANGGAMUS,

THERESIA HUTABARAT
NIP19800223 200902 2 003

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS WONOSOBO
NOMOR : / SK /27/ AK WNSB / 2017
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG
 GARIS BESAR PENDELEGASIAN WEWENANG

A. Manajemen

NO. JABATAN WEWENANG

1. Kepala Tata Usaha ApabilaPimpinanberhalangan :
1. MemimpinpertemuanbulananPuskesmas/lokmin, briefing,
apelpagi, pleno.
2. Melaksanakanfungsi-fungsimanajemen,
bimbingandansupervisi.
3. Mengadakankoordinasi di tingkatdesa/kecamatan.
4. Mengkoordinirdanbertanggungjawabterhadapsemuakegiat
an di puskesmas.
2. Penanggungjawab ApabilaPimpinandanKa.TUberhalangan :
UKP/UKM/jejaring 1. MemimpinpertemuanbulananPuskesmas/lokmin, briefing,
apelpagi, pleno.
2. Melaksanakanfungsi-fungsimanajemen,
bimbingandansupervisi.
3.Mengadakankoordinasi di tingkatdesa/kecamatan.
4. Mengkoordinirdanbertanggungjawabterhadapsemuakegiat
an di puskesmas.
3. Koordinator ApabilaPenanggungJawab UKM/UKP/jejaringberhalangan :
program/kegiatan 1. MembantuatasandalamMemimpinpertemuanbulananPuske
smas/lokmin, briefing, apelpagi, pleno.
2. Mengadakankoordinasi di tingkatdesa/kecamatan
3. Melaksanakanfungsi-fungsimanajemen,
bimbingandansupervisipadapelaksanakegiatan
4. BidanKoordinatorPuske ApabilaKoordinator Program / Kegiatanberhalangan :
smasPembantu 1. Mengkoordinirdanbertanggungjawabterhadapsemuakegiat
an di puskesmasPembantu
2. Melaksanakansegalaadministrasi,
keuangandanpelayanankesehatan di PuskesmasPembantu.
3. Melakukanperencanaan, pelaksanaan, evaluasi, pelaporan,
usulanperbaikanpengembangan, dan system
kerjapelayanan.
4. Melaksanakanfungsi-fungsimanajemen, bimbingandan
supervise pelaksanapelayanan di PuskesmasPembantu.
5. Mengadakankoordinasi di tingkatdesa/kecamatan.
 B. Keuangan

NO. JABATAN WEWENANG

1. Bendaharapenerimaan Apabilabendaharapenerimaanberhalangandiwakilkanpadaa
nggotatim yang ditunjuk :
1. MelakukanperencanaanKeuangan
2. MerealisasikanKeuangan
3. Membuatpembukuan/penutupankas.
4. Mengambildanaoperasionalserta yang
berkaitandengankesejahteraanpegawai
5. PencatatandanPelaporan
6. Mengkoordinirbendahara-bendaharapenerimapembantu
di Puskesmas
7. Melakukansetoranke bank
2. Bendaharapengeluaran Apabilabendaharapengeluaranberhalangandiwakilkanpadaa
nggotatim yang ditunjuk :
1. MelakukanperencanaanKeuangan
2. MerealisasikanKeuangan
3. Membuatpembukuan/penutupankas.
4. PencatatandanPelaporan
5. Mengkoordinirbendahara-
bendaharapengeluaranpembantu di Puskesmas

C. TindakanMedis

NO. JABATAN WEWENANG

1. Perawat/Bidan/ Apabilapenanggungjawabberhalangan,
Perawat Gigi diwakilkanpadapelaksanannya :
1. MelaksanakanPemeriksaan,
pengobatandantindakanmedissesuai
SOP/pedomanpengobatanPuskesmasberdasarkankompe
tensi di poliklinikumum/kebidanan
/poliklinikgigi/Puskesmaspembantu /Puskesmaskeliling.
2. MelaksanakanPemeriksaan,
pengobatandantindakanmediskeadaandaruratsesuai
SOP/pedomangawatdaruratPuskesmasberdasarkankomp
etensi di UGD, rawatinap, poliklinikumum
/kebidanan /poliklinikgigi /Puskesmaspembantu
 /Puskesmaskeliling.
3. Pelayananresepberuparacikanobat,
penyerahandanpemberianinformasiobatsertapemantauan
efeksampingobatdi apotekPuskesmasinduk, UGD,
Puskesmaspembantu /Puskesmaskeliling.
2. BidanKoordinatorPuske ApabilaBidanKoordinatorPustuberhalangandiwakilkanpada
smasPembantu BidanPelaksana :
1. MelaksanakanPemeriksaan,
pengobatandantindakanmedissesuai
SOP/pedomanpengobatanPuskesmasberdasarkankompe
tensi di Puskesmaspembantu /Puskesmaskeliling.
2. MelaksanakanPemeriksaan,
pengobatandantindakanmediskeadaandaruratsesuai SOP
/pedomangawatdaruratPuskesmasberdasarkankompeten
si di Puskesmaspembantu /Puskesmaskeliling.
3. PenerimaandanpengelolaanobatdanBahanMedisHabisPa
kai (BHMP)
4. Pelayananresepberuparacikanobat,
penyerahandanpemberianinformasiobatsertapemantauan
efeksampingobat.

D. Rekammedis

NO. JABATAN WEWENANG

1. Rekammedis ApabilaPenanggungJawabRekamMedisberhalangan,
diwakilkanpadaPelaksanaRekamMedis :
1. PenanggungjawabrekammedisPuskesmasinduk,
PuskesmasPembantudanrawatinap.
2. Pengelolarekammedismeliputiperencanaan,
pelaksanaankegiatan, monitoring, evaluasi,
perbaikandanpengembanganrekammedis.
3. Aksesrekammedis
4. Pemusnahanrekammedissesuaiketentuanberlaku

E. SistemInformasiKesehatan
 NO. BAGIAN WEWENANG
1. PengelolaInformasi/ ApabilaPengelolaInformasi / Data
Data berhalangandiwakilkanpadapelaksanannya :
1. Melaksanakanolah data secara manual/elektronik,
dananalisis data darimasukanpenggunalayanan,
sertahasillaporankegiatansesuaiaturan yang berlaku.
2. Menampilkan data darimasukanpenggunalayanan,
sertahasillaporankegiatansesuaiaturan yang berlaku.
3. Mempresentasikanhasilanalisis data apabiladiperlukan.
4. Menyimpan/menjagarahasiainformasi/ data sesuaiaturan
yang berlaku.

Contohsuratpendelegasianwewenangindividu:

PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYRAKAT
WONOSOBO
Jl.Raya Banjar Negara Nomer.14 Kecamatan Wonosobo
No Telp/HP (081279415290)e-
mail :puskesmaswonosobo14@gmail.comKode Pos (35385)

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

No :

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama :
Unit Kerja :
NIP :
Jabatan :

SebagaitenagamedisPuskesmasWonosobo, memberikanpendelegasianwewenangkepada:
Nama :
Unit Kerja :
NIP :
Jabatan :

Untukmelakukanpelayanankesehatanmeliputi anamnesis, pemeriksaankesehatan,

pembuatandiagnosa, pemberianterapi,
maupunmelakukantindakanmedickepadapasiensesuaidenganprosedurstandarpelayanankeseha
tandanpengobatandasarpuskesmasdankompetensitenagakeperawatanbaik di
dalamgedungmaupun di luargedungPuskesmas
Wonosobo.Suratpendelegasianiniberlakuselamasatutahunsejaktanggalditetapkan.

Demikiansuratinidibuatuntukdipergunakandengansebagaimanamestinyadandilaksanakandeng
anpenuhtanggungjawab.

Kotaagung
Yang menyatakan Yang menerima

NIP. NIP.
Mengetahui
KepalaPuskesmas Wonosobo

.
NIP.
Contohsuratpendelegasianwewenangindividu

PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYRAKAT
WONOSOBO
Jl.Raya Banjar Negara Nomer.14 Kecamatan Wonosobo
No Telp/HP (081279415290)e-
mail :puskesmaswonosobo14@gmail.comKode Pos (35385)

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

No :

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama :
Unit Kerja :
NIP :
Jabatan :

SebagaitenagamedisPuskesmas Wonosobo, memberikanpendelegasianwewenangkepada:

No. Nama Jabatan Tupoksi Tandatangan

Demikiansuratinidibuatuntukdipergunakandengansebagaimanamestinyadandilaksanakandeng
anpenuhtanggungjawab.