PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP DARMARAJA
Jln. Rd. Umarwirahadikusumah No 203 A Darmaraja Sumedang 45372
E-mail : sikpuskesmasdarmaraja@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DARMARAJA

NOMOR : / /PKM. / / / 2500/2625

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP DARMARAJA

Menimbang : a. bahwa agar tujuan pelayanan tercapai secara optimal, efektif dan
efisien serta tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan Puskesmas;

b. bahwa apabila tenaga pelaksanana berhalangan melaksanakan

tugas perlu ditunjuk tenaga yang menggantikan dalam
pelaksanaan tugasnya;

c. bahwa sehubungan dengan maksud tersebut pada butir a dan b di

atas, akuntabilitas diperlukan dalam melaksanakan program dan
kegiatan Puskesmas sesuai dengan rencana yang disusun.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2015 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1787/Menkes/Per/VII/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 857/Menkes/SK/IX/2009
tentang Pedoman Penilaian Kinerja Sumberdaya Manusia
Kesehatan di Puskesmas.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Darmaraja tentang

Pendelegasian Wewenang;

KEDUA : Pendelegasian wewenang dimaksud adalah pelimpahan wewenang

dan tanggung jawab dari pimpinan kepada bawahan dan atau dari
penanggung jawab upaya kepada pelaksana kegiatan/program dan
atau antar pelaksana kegiatan program dalam rangka kelancaran
tugas pelayanan kesehatan;

KETIGA : Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud diktum Kesatu

berlaku pada kegiatan upaya kesehatan perorangan maupun upaya
 kesehatan masyarakat dan administrasi;

KEEMPAT : Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud diktum Kesatu

menggunakan surat pendelegasian wewenang sekurang-kurangnya 1
minggu apabila dari penanggung jawab kepada pelaksana atau sesuai
kebutuhan apabila dari atasan kepada bawahan dan atau sesuai
ketetapan Kepala Puskesmas;

KELIMA : Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud diktum Kesatu

yang berhubungan dengan pertemuan lintas sektor, sosialisasi,
dilaporkan dalam bentuk lisan secara langsung dan atau melalui
pertemuan rutin Puskesmas;

KEENAM : Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud diktum Kesatu

yang berhubungan dengan tindakan medis, pengelolaan administrasi
dan keuangan serta pengelolaan informasi/data dilaporkan dalam
bentuk tertulis/hasil laporan;

KETUJUH : Garis besar pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud diktum

Kesatu seperti yang tertera pada lampiran surat keputusan ini;

KEDELAPAN : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan bahwa apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapannya, akan dilakukan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Darmaraja
Pada Tanggal :
KEPALA UPT PUSKESMAS
RAWAT INAP DARMARAJA

HERNI WIWIK H
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
DARMARAJA
NOMOR :
TANGGAL :

GARIS BESAR PENDELEGASIAN WEWENANG

A. Manajemen

NO. JABATAN WEWENANG

1. Kepala Tata Usaha Apabila Pimpinan berhalangan :
1. Memimpin pertemuan bulanan Puskesmas/lokmin,
briefing, apel pagi, pleno.
2. Melaksanakan fungsi-fungsi manajemen, bimbingan
dan supervisi.
3. Mengadakan koordinasi di tingkat desa/kecamatan.
4. Mengkoordinir dan bertanggung jawab terhadap
semua kegiatan di puskesmas.
2. Penanggung jawab Apabila Pimpinan dan Ka.TU berhalangan :
UKP/UKM/jejaring 1. Memimpin pertemuan bulanan Puskesmas/lokmin,
briefing, apel pagi, pleno.
2. Melaksanakan fungsi-fungsi manajemen, bimbingan
dan supervisi.
3. Mengadakan koordinasi di tingkat desa/kecamatan.
4. Mengkoordinir dan bertanggung jawab terhadap
semua kegiatan di puskesmas.
3. Koordinator 1. Membantu atasan dalam Memimpin pertemuan
program/kegiatan bulanan Puskesmas/lokmin, briefing, apel pagi, pleno.
2. Mengadakan koordinasi di tingkat desa/kecamatan
3. Melaksanakan fungsi-fungsi manajemen, bimbingan
dan supervisi pada pelaksana kegiatan
4. Bidan Koordinator 1. Mengkoordinir dan bertanggung jawab terhadap
Puskesmas Pembantu semua kegiatan di puskesmas Pembantu
2. Melaksanakan segala administrasi, keuangan dan
pelayanan kesehatan di Puskesmas Pembantu.
3. Melakukan perencanaan, pelaksanaan, evaluasi,
pelaporan, usulan perbaikan pengembangan, dan
sistem kerja pelayanan.
4. Melaksanakan fungsi-fungsi manajemen, bimbingan
dan supervisi pelaksana pelayanan di Puskesmas
Pembantu.
5. Mengadakan koordinasi di tingkat desa/kecamatan.

B. Keuangan

NO. JABATAN WEWENANG

1. Bendahara 1. Melakukan perencanaan Keuangan
penerimaan 2. Merealisasikan Keuangan
3. Membuat pembukuan/penutupan kas.
4. Mengambil dana operasional serta yang berkaitan
dengan kesejahteraan pegawai
5. Pencatatan dan Pelaporan
6. Mengkoordinir bendahara-bendahara penerima
pembantu di Puskesmas
 7. Melakukan setoran ke bank
2. Bendahara pengeluaran 1. Melakukan perencanaan Keuangan
2. Merealisasikan Keuangan
3. Membuat pembukuan/penutupan kas.
4. Pencatatan dan Pelaporan
5. Mengkoordinir bendahara-bendahara pengeluaran
pembantu di Puskesmas
6. Melakukan setoran perda ke kas daerah

C. Tindakan Medis

NO. JABATAN WEWENANG

1. Perawat/Bidan/ 1. Melaksanakan Pemeriksaan, pengobatan dan tindakan
Perawat Gigi medis sesuai SOP/pedoman pengobatan Puskesmas
berdasarkan kompetensi di poliklinik
umum/kebidanan /poliklinik gigi/Puskesmas
pembantu /Puskesmas keliling.
2. Melaksanakan Pemeriksaan, pengobatan dan tindakan
medis keadaan darurat sesuai SOP/pedoman gawat
darurat Puskesmas berdasarkan kompetensi di UGD,
rawat inap, poliklinik umum/kebidanan/poliklinik
gigi/Puskesmas pembantu/Puskesmas keliling.
3. Pelayanan resep berupa racikan obat, penyerahan dan
pemberian informasi obat serta pemantauan efek
samping obat di apotek Puskesmas induk, UGD, rawat
inap, pembantu/Puskesmas keliling.
2. Bidan Koordinator 1. Melaksanakan Pemeriksaan, pengobatan dan tindakan
Puskesmas Pembantu medis sesuai SOP/pedoman pengobatan Puskesmas
berdasarkan kompetensi di Puskesmas pembantu
/Puskesmas keliling.
2. Melaksanakan Pemeriksaan, pengobatan dan tindakan
medis keadaan darurat sesuai SOP /pedoman gawat
darurat Puskesmas berdasarkan kompetensi di
Puskesmas pembantu /Puskesmas keliling.
3. Penerimaan dan pengelolaan obat dan Bahan Medis
Habis Pakai (BHMP)
4. Pelayanan resep berupa racikan obat, penyerahan dan
pemberian informasi obat serta pemantauan efek
samping obat.
D. Rekam medis

NO. JABATAN WEWENANG

1. Rekam medis 1. Penanggung jawab rekam medis Puskesmas induk,
Puskesmas Pembantu dan rawat inap.
2. Pengelola rekam medis meliputi perencanaan,
pelaksanaan kegiatan, monitoring, evaluasi, perbaikan
dan pengembangan rekam medis.
3. Akses rekam medis
4. Pemusnahan rekam medis sesuai ketentuan berlaku

E. Sistem Informasi Kesehatan

NO. BAGIAN WEWENANG

1. Pengelola 5. Melaksanakan olah data secara manual/elektronik, dan
Informasi/Data analisis data dari masukan pengguna layanan, serta
hasil laporan kegiatan sesuai aturan yang berlaku.
6. Menampilkan data dari masukan pengguna layanan,
serta hasil laporan kegiatan sesuai aturan yang
berlaku.
7. Mempresentasikan hasil analisis data apabila
diperlukan.
8. Menyimpan/menjaga rahasia informasi/ data sesuai
aturan yang berlaku.

Kepala Puskesmas DARMARAJA

Hj dr Herni Wiwik H
Pangkat/Gol : Penata Tk.I, III/d
NIP. 19740826 200604 1 004
Contoh surat pendelegasian wewenang individu:

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DARMARAJA
Jln. Raden Umar Wirahadikusumah No 203 A Darmaraja Sumedang
45372

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

No :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Unit Kerja :
NIP :
Jabatan :

Sebagai tenaga medis Puskesmas DARMARAJA, memberikan pendelegasian wewenang

kepada:
Nama :
Unit Kerja :
NIP :
Jabatan :

Untuk melakukan pelayanan kesehatan meliputi anamnesis, pemeriksaan kesehatan,

pembuatan diagnosa, pemberian terapi, maupun melakukan tindakan medik kepada pasien
sesuai dengan prosedur standar pelayanan kesehatan dan pengobatan dasar puskesmas dan
kompetensi tenaga keperawatan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas
DARMARAJA. Surat pendelegasian ini berlaku selama satu tahun sejak tanggal ditetapkan.

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan dengan sebagaimana mestinya dan
dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

DARMARAJA,
Yang menyatakan Yang menerima

NIP. NIP.

Mengetahui
Kepala Puskesmas DARMARAJA

.
NIP.
Contoh surat pendelegasian wewenang individu

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

No :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Unit Kerja :
NIP :
Jabatan :

Sebagai tenaga medis Puskesmas DARMARAJA, memberikan pendelegasian wewenang

kepada:

No. Nama Jabatan Tupoksi Tanda tangan

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan dengan sebagaimana mestinya dan
dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Mengetahui DARMARAJA,
Kepala Puskesmas Yang menyatakan
DARMARAJA

. NIP.
NIP.