PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITIARJO
Jl. Raya Sitiarjo – Kec. Sumbermanjing Wetan
Telp. 08113667122 - 082141723030
Email : puskesmaskusitiarjo@gmail.com
SUMBERMANJING WETAN – 65176

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SITIARJO

NOMOR: 440/ /KEP/35.07.103.122/2022

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG UPT PUSKESMAS SITIARJO

KEPALA UPT PUSKESMAS SITIARJO,

Menimbang : a. bahwa agar terselenggarannya tertib administrasi pengelolaan

pelayanan kesehatan perorangan dan masyarakat yang efektif
dan efisien, maka Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab
Upaya Puskesmas dapat melakukan pendelegasian wewenang
kepada pelaksana kegiatan sesuai visi,misi, tujuan, tata nilai,
motto dan budaya kerja Sitiarjo kepada pelaksana kegiatan
apabila meninggalkan tugas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam Butir a perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Sitiarjo tentang Pendelegasian Wewenang di
Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenanga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 7 Tahun 2021 Tentang
Perubahan Keempat atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
 5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama dan
Tempat Praktek Mandiri Dokter / Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN :

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SITIARJO TENTANG

n PENDELEGASIAN WEWENANG DI PUSKESMAS SITIARJO

KESATU : Pendelegasian wewenang dimaksud adalah pelimpahan wewenang

dan tanggung jawab dari pimpinan kepada bawahan dan atau dari
penanggung jawab upaya kepada pelaksana kegiatan/program dan
atau antar pelaksana kegiatan program dalam rangka kelancaran
tugas pelayanan kesehatan.
KEDUA : Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud diktum Kesatu
berlaku pada kegiatan upaya kesehatan perorangan maupun upaya
kesehatan masyarakat serta manajemen dan administrasi.
KETIGA : Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud diktum Kesatu
menggunakan surat pendelegasian wewenang sekurang-kurangnya
2 hari apabila dari penanggung jawab kepada pelaksana atau
sesuai kebutuhan apabila dari atasan kepada bawahan dan atau
sesuai ketetapan Kepala Puskesmas.
KEEMPAT : Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud diktum Kesatu
yang berhubungan dengan pertemuan lintas sektor, sosialisasi,
dilaporkan dalam bentuk lisan secara langsung dan atau melalui
pertemuan rutin Puskesmas.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sitiarjo
pada tanggal 03 Januari 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS SITIARJO,

ANIEK INDARTI
 Lampiran 1
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sitiarjo
Nomor: 440/ /KEP/35.07.103.122/2022
Tentang Pendelegasian Wewenang UPT
Puskesmas Sitiarjo

GARIS BESAR PENDELEGASIAN WEWENANG

A. Manajemen
NO. JABATAN WEWENANG
1. Kepala Tata Usaha Apabila Pimpinan berhalangan :
1. Memimpin pertemuan bulanan Puskesmas/lokmin,
briefing, apel pagi/pulang, pleno.
2. Melaksanakan fungsi-fungsi manajemen, bimbingan
dan supervisi.
3. Mengadakan koordinasi di tingkat desa/kecamatan.
4. Mengkoordinir dan bertanggung jawab terhadap
semua kegiatan di puskesmas.
2. Penanggung jawab Apabila Pimpinan dan Ka.TU berhalangan :
UKP/ UKM/ jejaring 1. Memimpin pertemuan bulanan Puskesmas/lokmin,
briefing, apelpagi/pulang, pleno.
2. Melaksanakan fungsi-fungsi manajemen, bimbingan
dan supervisi.
3. Mengadakan koordinasi di tingkat desa/kecamatan.
4. Mengkoordinir dan bertanggung jawab terhadap
semua kegiatan di puskesmas.
3. Koordinator program/ Apabila Penanggung Jawab UKM/UKP/jejaring
kegiatan berhalangan :
1. Membantu atasan dalam Memimpin pertemuan
bulanan Puskesmas/lokmin, briefing, apelpagi, pleno.
2. Mengadakan koordinasi di tingkatdesa/kecamatan
3. Melaksanakan fungsi-fungsi manajemen, bimbingan
dan supervise pada pelaksana kegiatan
4. Bidan Koordinator Apabila Koordinator Program / Kegiatan berhalangan :
Puskesmas 1. Mengkoordinir dan bertanggung jawab terhadap
Pembantu semua kegiatan di puskesmas Pembantu
2. Melaksanakan segalaa dministrasi, keuangan dan
pelayanan kesehatan di Puskesmas Pembantu.
 3. Melakukan perencanaan, pelaksanaan, evaluasi,
pelaporan, usulan perbaikan pengembangan, dan
system kerja pelayanan.
4. Melaksanakan fungsi-fungsi manajemen, bimbingan
dan supervise pelaksana pelayanan di Puskesmas
Pembantu.
5. Mengadakan koordinasi di tingkatdesa/kecamatan.

B. Keuangan
NO. JABATAN WEWENANG
1. Bendahara Apabila bendahara penerimaan berhalangan
penerimaan diwakilkan pada anggota tim yang ditunjuk :
1. Melakukan perencanaan Keuangan
2. Merealisasikan Keuangan
3. Membuat pembukuan/penutupankas.
4. Mengambil dana operasional serta yang berkaitan
dengan kesejahteraan pegawai
5. Pencatatan dan Pelaporan
6. Mengkoordinir bendahara-bendahara penerima
pembantu di Puskesmas
7. Melakukan setoran ke bank
2. Bendahara Apabila bendahara pengeluaran berhalangan
pengeluaran diwakilkan pada anggota tim yang ditunjuk :
1. Melakukan perencanaan Keuangan
2. Merealisasikan Keuangan
3. Membuat pembukuan/penutupankas.
4. Pencatatan dan Pelaporan
5. Mengkoordinir bendahara-bendahara pengeluaran
pembantu di Puskesmas

C. Tindakan Medis

NO. JABATAN WEWENANG

1. Dokter/Perawat/ Apabila penanggung jawab berhalangan, diwakilkan

Bidan/ pada pelaksananya :
Perawat Gigi 1. Melaksanakan Pemeriksaan, pengobatan dan
tindakan medis sesuai SOP/pedoman pengobatan
Puskesmas berdasarkan kompetensi di poli klinik
 umum/kebidanan /poliklinik gigi/Puskesmas
pembantu /Puskesmas keliling.
2. Melaksanakan Pemeriksaan, pengobatan dan
tindakan medis keadaan darurat sesuai
SOP/pedoman gawat darurat Puskesmas
berdasarkan kompetensi di UGD, rawat inap, poli
klinik umum/kebidanan/poliklinik gigi/Puskesmas
pembantu/Puskesmas keliling.
3. Pelayanan resep berupa racikan obat, penyerahan
dan pemberian informasi obat serta pemantauan
efek samping obat di apotek Puskesmas induk,
UGD, Puskesmas pembantu/ Puskesmas keliling.
2. Bidan Koordinator Apabila Bidan Koordinator Pustu berhalangan
Puskesmas diwakilkan pada Bidan Pelaksana :
Pembantu 1. Melaksanakan Pemeriksaan, pengobatan dan
tindakan medis sesuai SOP/ pedoman
pengobatan Puskesmas berdasarkan kompetensi
di Puskesmas pembantu /Puskesmas keliling.
2. Melaksanakan Pemeriksaan, pengobatan dan
tindakan medis keadaan darura tsesuai SOP
/pedoman gawat darurat Puskesmas berdasarkan
kompetensi di Puskesmas pembantu /Puskesmas
keliling.
3. Penerimaan dan pengelolaan obat dan Bahan
Medis Habis Pakai (BMHP)
4. Pelayanan resep berupa racikan obat, penyerahan
dan pemberian informasi obat serta pemantauan
efek samping obat.

D. Rekam Medis
NO. JABATAN WEWENANG
1. Rekam medis Apabila Penanggung Jawab Rekam Medis
berhalangan, diwakilkan pada Pelaksana Rekam
Medis :
1. Penanggung jawab rekam medis Puskesmas
induk, Puskesmas Pembantu dan rawat inap.
2. Pengelola rekam medis meliputi perencanaan,
pelaksanaan kegiatan, monitoring, evaluasi,
 perbaikan dan pengembangan rekam medis.
3. Akses rekam medis
4. Pemusnahan rekam medis sesuai ketentuan
berlaku

E. Sistem Informasi Kesehatan

NO. BAGIAN WEWENANG

1. Pengelola Apabila Pengelola Informasi / Data berhalangan

Informasi/ diwakilkan pada pelaksanannya :
Data 1. Melaksanakan olah data secara manual/
elektronik, dananalisis data dari masukan
pengguna layanan, serta hasil laporan kegiatan
sesuai aturan yang berlaku.
2. Menampilkan data dari masukan pengguna
layanan, serta hasil laporan kegiatan sesuaia turan
yang berlaku.
3. Mempresentasikan hasil analisis data apabil adi
perlukan.
4. Menyimpan /menjaga rahasia informasi/ data
sesuaia turan yang berlaku.

F. Tenaga Kesehatan lainnya

NO. BAGIAN WEWENANG

1. Analis Kesehatan Apabila analis Kesehatan yang tersebut berhalangan

diwakilkan pada pelaksanannya :
1. Melaksanakan kegiatan laboratorium seperti
pengambilan, pengumpulan dan pengelolaan
specimen termasuk distribusinya.
2. Melaksanakan pembuatan, pembakuan,
pemanfaatan reagensia, bahan standard dan
bahan control serta proses pemeriksaannya
3. Melakukan pelayanan laboratorium kesehatan
meliputi bidang hematologi, pemeriksaan Darah
Lengkap, Widal, Gol. Darah
4. Melakukan perawatan, pengecekan, peralatan,
bahan dan reagensia.
5. Melakukan pencatatan hasil (interpretasi hasil)
 dan menyerahkan hasil kepada dokter
/administrasinya.
2. Nutrisionist Apabila Nutrisionist yang tersebut berhalangan
diwakilkan pada pelaksananya :
1. Menyiapkan bahan untuk penyusunan rencana
kegiatan dan penyediaan kebutuhan, serta
program kegiatan dalam pelayanan Gizi;
2. Pelaksanaan kegiatan pemantauan, pemberian
bimbingan teknis serta evaluasi dalam pelayanan
Gizi;
3. Melaksanakan urusan administrasi, koordinasi
dan jalinan kemitraan dengan lintas sektor terkait
dalam pelayanan Gizi Masyarakat;
4. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan
oleh Penanggungjawab UKM Esensial dan
Keperawatan Kesehatan Masyarakat sesuai
bidang dan tugasnya
5. Melakukan kegiatan pemberdayaan masyarakat
dan meningkatkan peranserta masyarakat yang
berwawasan Kesehatan.

3. Kesling/ Sanitarian Apabila Sanitarian yang tersebut berhalangan

diwakilkan pada pelaksananya :
1. Melaksanakan kegiatan Klinik Sanitasi,
2. Melaksanakan Pendampingan Desa ODF,
3. Melaksanakan Pembinaan TTU
4. Melaksanakan Pembinaan TPM
5. Melaksanakan Pemeriksaan Rumah Sehat
6. Melaksanakan Pemeriksaan Jentik Berkala
7. Melaksanakan Pemilahan sampah medis
8. Pengangkutan sampah medis ke TPS
9. Melaksanakan Pemeriksaan fungsi IPAL
10. Memeriksakan sempel air limbah dari outlet
IPAL
11. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
kegiatan
12. Melakukan Evaluasi Kegiatan

KEPALA PUSKESMAS SITIARJO,

ANIEK INDARTI
 Lampiran 2
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sitiarjo
Nomor: 440/ /KEP/35.07.103.122/2022
Tentang Pendelegasian Wewenang UPT
Puskesmas Sitiarjo

CONTOH SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………….

NIP : …………………………………….

Jabatan : …………………………………….

Dengan ini mendelegasikan wewenang kepada:

Nama : …………………………………….

NIP : …………………………………….

Jabatan : …………………………………….

Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:

1. ………………………………………………….

2. ………………………………………………….

3. ………………………………………………….

4 …………………………………………………

Mulai tanggal………………………….sampai dengan tanggal……………………………….

Sitiarjo,…………………………

Yang memberikan wewenang, Yang menerima wewenang,

……………………………………. …………………………………….
NIP. ………………………………. NIP. ……………………………….

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sitiarjo

…………………………………….
NIP. ……………………………….