BAB IV

PENJELASAN POS - POS LAPORAN KEUANGAN

Laporan keuangan puskesmas yang disajikan meliputi laporan realisasi anggaran, neraca,
laporan operasional, dan laporan perubahan ekuitas. Pos-pos laporan keuangan tersebut
dijelaskan sesuai dengan standar pengungkapan informasi keuangan. Pada tahun anggaran
2021, Terdapat perbedaan kodefikasi rekening pada tahun 2020 dan 2021 dikarenakan
terbitnya Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 050-3798 Tahun 2020 tentang Hasil
Verfikasi dan Validasi Pemutakhiran Klasifikasi, Kodefisikasi dan Nomenklatur Perencanaan
Pembangunan dan Keuangan Daerah sebagai pemutakhiran atas Peraturan Menteri dalam
Negeri Nomor 90 Tahun 2019 tentang Klasifikasi, Kodefikasi, Dan Nomenklatur Perencanaan
Pembangunan Dan Keuangan Daerah. Permendagri No. 90 Tahun 2019 mencabut
Permendagri No 64 Tahun 2013 tentang Penerapan Standar Akuntansi Pemerintahan
Berbasis Akrual Pada Pemerintah Daerah. Karena perubahan tersebut, Maka harus
dilakukan konversi rekening agar realisasi tahun 2020 bisa dilakukan komparasi dengan
realisasi 2021. Penjelasan konversi rekening belanja dari kodefikasi lama menjadi kodefikasi
baru akan dijelaskan setelah penyajian tabel sub-rincian objek dari setiap objek rekening.

4.1 Penjelasan Pos - Pos Laporan Realisasi Anggaran

Pendapatan LRA Tahun Anggaran 2021 setelah perubahan APBD 2021 dianggarkan
sebesar Rp###,## dan terealisasi sebesar Rp###,## atau ##%. Apabila dibandingkan dengan
realisasi tahun 2020, pendapatan menurun sebesar Rp###,## atau ##%. Pendapatan
tersebut terdiri dari:
4.1.1 Pendapatan Asli Daerah (PAD)
Pendapatan Asli Daerah (PAD) Tahun Anggaran 2021 setelah perubahan APBD 2021
dianggarkan sebesar Rp###,## dan terealisasi sebesar Rp###,## atau ##%. Apabila
dibandingkan dengan realisasi tahun 2020, pendapatan menurun sebesar Rp###,## atau ##
%. Pendapatan tersebut terdiri dari:
4.1.1.a Lain-Lain PAD yang Sah
Anggaran Lain-lain PAD yang Sah tahun anggaran 2021 adalah sebesar Rp###,##
yang terealisasi sebesar Rp###,## atau ##%. Sedangkan apabila dibandingkan dengan
realisasi tahun 2020, realisasi 2021 mengalami penurunan sebesar Rp###,## atau ##%.b
Rincian Lain-Lain PAD yang Sah. Lain-lain PAD yang Sah puskesmas merupakan
Pendapatan BLUD dengan rincian sebagai berikut:
 Tabel 4.1
Perbandingan Anggaran dan Realisasi Lain-Lain PAD yang Sah Tahun 2021
Lain-Lain PAD
No Anggaran Realisasi 2021 % Realisasi 2020
yang Sah
Pendapatan
1 106,248,100.00 106,248,100.00 100.00% 86,231,500.00
BLUD

  Jumlah 248,250,300.00 248,250,300.00 100.00% 194,716,930.00

Terdapat perbedaan rekening pada tahun 2020 dan 2021. Berikut proses konversi rincian
objek pendapatan lain-lain PAD yang Sah menjadi Sub-Rincian Objek Pendapatan Lain-Lain
PAD yang Sah:
Tabel 4.1 a
Konversi Objek Rekening Lain-Lain PAD yang Sah Tahun 2020
Rincian Objek Sesuai Sub-Rincian Objek Sesuai
N N
Permendagri 64 Tahun Nominal Kepmendagri 050 Tahun Nominal
o o
2013 2020
Pendapatan Jasa Layanan
1 1 Pendapatan BLUD
Umum BLUD – LRA
Pendapatan Hibah BLUD –
2
LRA
Pendapatan Hasil
3
Kerjasama BLUD - LRA
Pendapatan Lain-lain
4
BLUD – LRA
Total Total

Keterangan Tambahan …. (Memuat kejadian yang berpengaruh signifikan terhadap realisasi)

4.1.2 Belanja
Anggaran belanja tahun anggaran 2021 sebesar Rp###,## dan terealisasi Sebesar
Rp###,## atau ##%. Apabila dibandingkan dengan realisasi 2020, Realisasi 2021 mengalami
peningkatan sebesar Rp###,## atau ##%. Belanja puskesmas terdiri dari belanja operasi dan
belanja modal, berikut perincianya:
4.1.2.a Belanja Operasi
Anggaran belanja operasi tahun anggaran 2021 sebesar Rp###,## dan terealisasi
sebesar Rp###,## atau ##%. Apabila dibandingkan dengan realisasi 2020, Realisasi 2021
mengalami peningkatan sebesar Rp###,## atau ##%, berikut perinciannya:
Tabel 4.2
Perbandingan Anggaran dan Realisasi Belanja Operasional Tahun 2021
Uraian Belanja
No Anggaran Realisasi 2021 % Realisasi 2020
Operasi
98.67
1 Belanja Pegawai 137,300,000.00 135,480,000.00 40,884,000.00
%
Belanja Barang 93.97
2 1,912,108,836.00 1,796,878,224.00 1,644,513,840.00
dan Jasa %
94.29
  Jumlah 2,049,408,836.00 1,932,358,224.00 1,685,397,840.00
%

1. Belanja Pegawai
Anggaran belanja pegawai tahun anggaran 2021 sebesar Rp###,## dan terealisasi
sebesar Rp###,## atau ##%. Apabila dibandingkan dengan realisasi 2020, realisasi 2021
mengalami peningkatan sebesar Rp###,## atau ##%. Berikut perincian belanja pegawai
Tabel 4.3
Perbandingan Anggaran dan Realisasi Belanja Pegawai Tahun 2021
Uraian Belanja Realisasi
No Anggaran Realisasi 2021 %
Pegawai 2020
Sesuai rekening
1 12,420,000.00 9,720,000.00 78.26% 15,300,000.00
Kodefikasi baru
120,900,000.0
2 120,900,000.00 100.00% 24,000,000.00
0
3 6,680,000.00 4,860,000.00 72.75% 1,584,000.00
140,000,000.0
  Jumlah 135,480,000.00 96.77% 40,884,000.00
0

Terdapat perbedaan rekening pada tahun 2020 dan 2021. Berikut proses konversi rincian
objek Belanja Pegawai menjadi Sub-Rincian Objek Belanja Pegawai:
 Tabel 4.3 a
Konversi Objek Rekening Lain-Lain PAD yang Sah Tahun 2020
Rincian Objek Sesuai Sub-Rincian Objek
No Permendagri 64 Tahun Nominal No Sesuai Kepmendagri Nominal
2013 050 Tahun 2020
Belanja Uang Lembur
1     -  
PNS
Belanja Uang Lembur
2     -  
Non PNS
Honorarium Tim Belanja Honorarium
3 Pengadaan Barang Dan   1 Pengadaan Barang &  
Jasa Jasa

Honorarium Pengelolaan Belanja

4 Keuangan dan Aset   2 Honorarium  
Daerah Penanggungjawaban
Pengelolaan Keuangan
Honorarium Pelaksanaan
5     -  
Kegiatan
Honorarium Pelayanan Belanja Jasa Pelayanan
6   3  
Medis Kesehatan bagi ASN
Honorarium Pegawai
7     -  
Honorer/Tidak Tetap
Honorarium Pelayanan
8     -  
Medis
9 Belanja Pegawai BLUD     -  
 Belanja Iuran Jaminan
         
Kesehatan PNS
  Total     Total  

Keterangan Tambahan …. (Memuat kejadian yang berpengaruh signifikan terhadap realisasi).

Sementara itu, Rincian belanja barang dan jasa sebesar Rp. 1,796,878,224.00 adalah
sebagai berikut:
Tabel 4.4
Rincian Anggaran dan Realisasi Belanja Barang dan Jasa Tahun 2021
Uraian Belanja
No Anggaran Realisasi 2021 % Realisasi 2020
Barang dan Jasa
Belanja Bahan 94.40
1 57,422,066.00 54,204,880.00 46,796,050.00
Habis Pakai %
Belanja Jasa 98.86
2 655,747,114.20 648,263,750.00 790,968,653.00
Kantor %
Belanja 97.68
3 269,220,000.00 262,985,000.00 261,210,000.00
Perjalanan Dinas %
Belanja 66.00
4 72,235,000.00 47,677,509.00 22,940,000.00
Pemeliharaan %
Belanja Cetak
98.64
6 dan 60,833,529.50 60,006,200.00 73,465,200.00
%
Penggandaan
Belanja Makanan 94.90
7 148,825,000.00 141,240,000.00 110,909,500.00
dan Minuman %
8 Belanja - - 111,075,000.00
 Transportasi dan
Akomodasi
Belanja 90.50
9 209,664,888.30 189,753,848.00 158,650,149.00
Bahan/Material %
Belanja
perawatan 78.71
10 52,475,000.00 41,305,667.00 47,736,100.00
kendaraan %
bermotor
Belanja kursus,
pelatihan, 50.00
11 1,200,000.00 600,000.00 -
sosialisasi, dan %
Bimtek PNS
13 Belanja Seragam - - -
Belanja Jasa 60.52
14 10,500,000.00 6,355,000.00 4,336,250.00
Pihak Ketiga %
93.97
  Jumlah 1,912,108,836.00 1,796,878,224.00 1,644,513,840.00
%

Terdapat perbedaan rekening pada tahun 2020 dan 2021. Berikut proses konversi rincian
objek belanja barang dan jasa menjadi Sub-Rincian Objek Belanja barang dan jasa:
Tabel 4.3 a
Konversi Objek Rekening Belanja Barang dan Jasa yang Sah Tahun 2020
Rincian Objek Sesuai Sub-Rincian Objek
No Permendagri 64 Tahun Nominal No Sesuai Kepmendagri Nominal
2013 050 Tahun 2020

  Total     Total  

Keterangan Tambahan …. (Memuat kejadian yang berpengaruh signifikan terhadap realisasi).

4.1.2.b Belanja Modal

Anggaran belanja modal tahun anggaran 2021 sebesar Rp###,## dan terealisasi sebesar
Rp###,## atau ##%. Apabila dibandingkan dengan realisasi 2020, realisasi 2021 mengalami
peningkatan sebesar Rp###,## atau ##%. Berikut perincian belanja modal:
Tabel 4.5
Realisasi dan Anggaran Belanja Modal Tahun 2021
Realisasi Realisasi
No Belanja Modal Anggaran %
2021 2020
1 Belanja Tanah - - -
Belanja Peralatan dan 116,680,000.0 50.21
2 58,580,800.00 76,418,280.00
Mesin 0 %
 Realisasi Realisasi
No Belanja Modal Anggaran %
2021 2020
Belanja Gedung dan
3 - - -
Bangunan
Belanja Jalan, Irigasi,
4 - - -
dan Jaringan
Belanja Aset Tetap
5 - - -
Lainnya
6 Belanja Aset Lainnya - - -
116,680,000.0 50.21
  Jumlah 58,580,800.00 76,418,280.00
0 %

4.2 LAPORAN PERUBAHAN SALDO ANGGARAN LEBIH

Saldo anggaran lebih tahun 2021 sebesar Rpxxx,xx yang diperoleh dengan rincian
sebagai berikut.
Tabel …. Saldo Anggaran Lebih Tahun Anggaran 2021 dan 2020
Uraian Tahun 2020 Tahun 2021
Saldo Anggaran Lebih Awal
Penggunaan SAL Sebagai Penerimaan
Pembiayaan Tahun Berjalan
Sub Total
Sisa Lebih/ Kurang Pembiayaan Anggaran
(SILPA/SIKPA)
Sub Total
Koreksi Kesalahan Pembukuan Tahun
Sebelumnya
Lain-lain
Saldo Anggaran Lebih Akhir

Saldo anggaran lebih tahun 2021 sebesar Rpxxx,xx dibandingkan dengan saldo anggaran
lebih tahun 2020 sebesar Rpxxx,xx mengalami penurunan disebabkan karena adanya
penggunaan SAL Sebagai Penerimaan Pembiayaan Tahun Berjalan sebesar Rpxxx,xx dan
adanya Sisa Lebih/ Kurang Pembiayaan Anggaran (SILPA/SIKPA) sebesar Rpxxx,xx.
4.3. Penjelasan Pos-Pos Neraca
4.3.1 Aset
Saldo aset puskesmas per 31 Desember 2021 sebesar Rp##,##. Apabila dibandingkan
dengan saldo tahun 2020 sebesar Rp###,##, terjadi peningkatan sebesar Rp###,## atau
sebesar ##%.
4.3.1.a Aset Lancar
Saldo asset lancar puskesmas per 31 Desember 2021 sebesar Rp###,##. Apabila
dibandingkan dengan dengan saldo tahun 2020 sebesar Rp###,##, terjadi peningkatan
sebesar Rp###,## atau sebesar ##%. Berikut perincian aset lancar puskesmas:

1. Kas dan Setara Kas

Saldo Kas dan Setara Kas puskesmas per 31 Desember 2021 sebesar Rp ###,##.
Apabila dibandingkan dengan saldo per 31 Desember 2020 sebesar Rp ###,##, terjadi
peningkatan sebesar RP###,## atau sebesar ##%. Berikut perincian kas dan setara kas
puskesmas:
Tabel 4.7
Rincian Mutasi Kas

Uraian Aset Mutasi 2021

No Saldo 2020 Saldo 2021
Lancar Kas Tambah Kurang
1 Kas di BLUD 0 1,131,500,574.00 960,963,142.00 299,163,374.00
           
  Jumlah 128,625,941.00 1,131,500,574.00 960,963,142.00 299,163,374.00

Berdasarkan tabel diatas, terdapat mutasi tambah kas dan setara kas sebesar Rp###,##.
Berikut perincianya:

Tabel 4.7 a
Rincian mutasi kas dan setara kas tahun 2021
No Keterangan Nominal
A Mutasi Tambah
1
2
B Mutasi Kurang
1
2
2. Piutang
Saldo piutang puskesmas per 31 Desember 2021 sebesar Rp ###,##. Apabila
dibandingkan dengan saldo per 31 Desember 2020 sebesar Rp ###,##, terjadi peningkatan
sebesar RP###,## atau sebesar ##%. Berikut perincian piutang puskesmas:
Tabel 4.8
Rincian Mutasi Piutang
Uraian Mutasi 2021
Aset
No Saldo 2020 Saldo 2021
Lancar Tambah Kurang
Piutang
Piutang
1 92,663,600.00 117,282,800.00 190,600,800.00 19,345,600.00
BLUD
           
  Jumlah 92,663,600.00 117,282,800.00 190,600,800.00 19,345,600.00

Berdasarkan tabel diatas, terdapat mutasi tambah piutang sebesar Rp###,##. Berikut
perincianya:
Tabel 4.7 a
Rincian mutasi piutang tahun 2021
No Keterangan Nominal
A Mutasi Tambah
1
2
B Mutasi Kurang
1
2
3. Persediaan
Saldo persediaan puskesmas per 31 Desember 2021 sebesar Rp ###,##. Apabila
dibandingkan dengan saldo per 31 Desember 2020 sebesar Rp ###,##, terjadi peningkatan
sebesar Rp###,## atau sebesar ##%. Berikut perincian persediaan puskesmas:
Tabel 4.9
Rincian Mutasi Persediaan tahun 2021

Uraian Aset Lancar Mutasi 2021

No Saldo 2020 Saldo 2021
Persedian Tambah Kurang
1 Persediaan Obat 83,952,756.84 326,345,889.50 287,412,159.81 122,886,486.53
2 Persediaan Bahan Kimia 5,264,553.00 18,221,048.80 15,492,764.50 7,992,837.30

3 Persediaan Bahan 45,238,376.65 84,845,909.50 88,920,824.47 41,163,460.68

Perlengkapan/Praktek
4 Persediaan Barang Cetakan 0.00 41,470,800.00 41,470,800.00 0.00
5 Persediaan Pakaian Olahraga 0.00 0.00 0.00 0.00
6 Persediaan Isi Tabung Gas 0.00 1,771,000.00 1,771,000.00 0.00

7 Persediaan Isi Tabung 0.00 0.00 0.00 0.00

Pemadam Kebakaran
Persediaan Pralatan
8 Kebersihan dan Bahan 0.00 14,107,080.00 14,107,080.00 0.00
Pembersih
9 Persediaan Perangko, Materai 0.00 2,709,000.00 2,709,000.00 0.00
dan Benda Pos Lainnya
10 Persediaan Alat Listrik dan 0.00 2,861,000.00 2,861,000.00 0.00
Elektronik
11 Persediaan Alat Tulis Kantor 0.00 32,756,800.00 32,756,800.00 0.00
  Jumlah 134,455,686.49 525,088,527.80 487,501,429.78 172,042,784.51

Terdapat perbedaan rekening pada tahun 2020 dan 2021. Berikut proses konversi rincian
objek Persediaan menjadi Sub-Rincian Objek Persediaan:
Tabel 4.9.a
Konversi Objek Rekening Persediaan Tahun 2020
Rincian Objek Sesuai Sub-Rincian Objek
No Permendagri 64 Tahun Nominal No Sesuai Kepmendagri Nominal
2013 050 Tahun 2020

  Total     Total  
 Berdasarkan tabel rincian mutasi diatas, terdapat mutasi tambah persediaan sebesar
Rp###,##. Berikut perincianya:
Tabel 4.9.b
Rincian mutasi persediaan tahun 2021
No Keterangan Nominal
A Mutasi Tambah
1
2
B Mutasi Kurang
1
2

Tabel 4.9.c
Rincian mutasi persediaan dari sumber dana … tahun 2021
No Keterangan Nominal
A Mutasi Tambah
1
2
B Mutasi Kurang
1
2

Dst.. semua sumber dana dijelaskan

4.3.1.b Aset Tetap
Saldo aset tetap puskesmas per 31 Desember 2021 sebesar Rp###,##. Apabila
dibandingkan dengan dengan saldo tahun 2020 sebesar Rp###,##, terjadi peningkatan
sebesar Rp###,## atau sebesar ##%. Berikut perincian tetap puskesmas:
1. Tanah
Nilai tanah puskesmas per 31 Desember 2021 sebesar Rp###,##. Apabila dibandingkan
dengan nilai per 31 Desember 2020 sebesar Rp###,##, tidak terjadi
perubahan/peningkatan/penurunan sebesar Rp###,## atau sebesar ##%. Berikut perincian
mutasi aset tetap tanah:
Tabel 4.10
Rincian Mutasi Aset Tetap Tanah

Uraian Aset Tetap Mutasi 2021

No Saldo 2020 Saldo 2021
Tanah Tambah Kurang
1 Tanah 921,948,500.00 42,320,000.00 0.00 964,268,500.00
           
  Jumlah 921,948,500.00 42,320,000.00 0.00 964,268,500.00

Selama Tahun Anggaran 2020 tidak terdapat penambahan aset Tanah pada Puskesmas
<Nama Puskesmas> Kabupaten Malang. Tanah Puskesmas yang berstatus Tanah Negara
(TN) senilai Rp. 42,320,000.00 Digunakan untuk Bangunan Puskesmas/Posyandu, Tanah
bersertifikat senilai Rp. 921,948,500.00 Digunakan untuk bangunan Bangunan
Puskesmas/Posyandu, dan Tanah Kas Desa (TKD) senilai Rp. 129,280,000.00 Digunakan
untuk bangunan Rumah Negara Gol I, dan Bangunan Puskesmas/Posyandu .Tanah TKD
yang digunakan oleh Puskesmas masih berstatus pinjam pakai dengan Desa terkait sehingga
dikelompokkan dalam extra countable.

2. Peralatan dan Mesin

Nilai peralatan dan mesin puskesmas per 31 Desember 2021 sebesar Rp###,##. Apabila
dibandingkan dengan nilai per 31 Desember 2020 sebesar Rp###,##, tidak terjadi
perubahan/peningkatan/penurunan sebesar Rp###,## atau sebesar ##%. Berikut perincian
mutasi aset tetap peralatan dan mesin:
Tabel 4.11
Daftar Peralatan dan Mesin Per 31 Desember 2021

Uraian Aset Tetap Mutasi 2021

No Saldo 2020 Saldo 2021
Peralatan dan Mesin Tambah Kurang
1 Alat-alat Besar 0.00 0.00 0.00 0.00
2 Alat-alat Angkutan 568,374,981.00 266,721,818.18 0.00 835,096,799.18
Alat Kantor dan Rumah
3 419,388,707.58 90,082,800.00 0.00 509,471,507.58
Tangga
4 Alat Studio dan Alat 43,412,494.12 0.00 0.00 43,412,494.12
 Komunikasi
5 Alat-alat Kedokteran 822,475,050.99 161,037,519.39 0.00 983,512,570.38
6 Alat Laboratorium 66,506,443.95 62,218,320.00 0.00 128,724,763.95
Alat Bengkel dan Alat
7 0.00 0.00 0.00 0.00
Ukur
Alat-alat
8 0.00 0.00 0.00 0.00
Perenjataan/Keamanan

  Jumlah 1,920,157,677.63 580,060,457.57 0.00 2,500,218,134.20

Terdapat perbedaan rekening pada tahun 2020 dan 2021. Berikut proses konversi rincian
objek Peralatan dan Mesin menjadi Sub-Rincian Objek Peralatan dan Mesin:
Tabel 4.11.a
Konversi Objek Rekening Peralatan dan Mesin Tahun 2020
Rincian Objek Sesuai Sub-Rincian Objek
No Permendagri 64 Tahun Nominal No Sesuai Kepmendagri Nominal
2013 050 Tahun 2020

  Total     Total  

Berdasarkan tabel rincian mutasi diatas, terdapat mutasi tambah peralatan dan mesin
sebesar Rp###,##. Berikut perincianya:
Tabel 4.11.b
Rincian mutasi peralatan dan mesin tahun 2021
No Keterangan Nominal
A Mutasi Tambah
1
2
B Mutasi Kurang
1
2
3. Gedung dan Bangunan
Nilai gedung dan bangunan puskesmas per 31 Desember 2021 sebesar Rp###,##.
Apabila dibandingkan dengan nilai per 31 Desember 2020 sebesar Rp###,##, tidak terjadi
perubahan/peningkatan/penurunan sebesar Rp###,## atau sebesar ##%. Berikut perincian
mutasi aset tetap gedung dan bangunan:
Tabel 4.12
Daftar Gedung dan Bangunan Per 31 Desember 2020

Uraian Aset Tetap Gedung dan Mutasi 2021

No Saldo 2020 Saldo 2021
Bangunan Tambah Kurang

1 Bangunan 0.00 0.00 0.00 0.00

Klinik/Puskesmas/Laboratorium
2 Bangunan Gedung Instalasi 0.00 0.00 0.00 0.00
Darurat
3 Bangunan Gedung Kantor 1,491,615,500.00 0.00 0.00 1,491,615,500.00
Permanen
4 Bangunan Gedung Kantor Semi 0.00 0.00 0.00 0.00
Permanen
5 Bangunan Kamar Mandi 0.00 0.00 0.00 0.00
6 Bangunan Kesehatan Lain-Lain 916,756,636.00 155,000,000.00 0.00 1,071,756,636.00

7 Rumah Negara Golongan I Type 138,804,000.00 0.00 0.00 138,804,000.00

A Permanen
8 Rumah Negara Gol I Lain-lain 0.00 0.00 0.00 0.00

9 Rumah Negara Golongan II Type 0.00 0.00 0.00 0.00

A Permanen
10 Rumah Negara Golongan II Type 0.00 0.00 0.00 0.00
A Semi Permanen
11 Rumah Negara Golongan II Type 0.00 0.00 0.00 0.00
B Permanen
12 Rumah Negara Golongan II Type 0.00 0.00 0.00 0.00
C Permanen
13 Rumah Negara Golongan III 54,450,000.00 0.00 0.00 54,450,000.00
Type A Permanen
14 Rumah Negara Golongan III 0.00 0.00 0.00 0.00
Type B Permanen
15 Rumah Negara Golongan III 0.00 0.00 0.00 0.00
Type C Permanen
16 Rumah Negara Golongan III 0.00 0.00 0.00 0.00
Type E Semi Permanen

  Jumlah 2,601,626,136.00 155,000,000.00 0.00 2,756,626,136.00

Terdapat perbedaan rekening pada tahun 2020 dan 2021. Berikut proses konversi rincian
objek gedung dan bangunan menjadi Sub-Rincian Objek gedung dan bangunan:
Tabel 4.12.a
Konversi Objek Rekening Gedung dan Bangunan Tahun 2020
Rincian Objek Sesuai Sub-Rincian Objek
No Permendagri 64 Tahun Nominal No Sesuai Kepmendagri Nominal
2013 050 Tahun 2020

  Total     Total  

Berdasarkan tabel rincian mutasi diatas, terdapat mutasi tambah Gedung dan Bangunan
sebesar Rp###,##. Berikut perincianya:
Tabel 4.11.b
Rincian mutasi peralatan dan mesin tahun 2021
No Keterangan Nominal
A Mutasi Tambah
1
2
B Mutasi Kurang
1
2
4. Jalan Irigasi Jaringan
Nilai Jalan, Irigasi, dan Jaringan puskesmas per 31 Desember 2021 sebesar Rp###,##.
Apabila dibandingkan dengan nilai per 31 Desember 2020 sebesar Rp###,##, tidak terjadi
perubahan/peningkatan/penurunan sebesar Rp###,## atau sebesar ##%. Berikut perincian
mutasi aset tetap gedung dan bangunan:
Tabel 4.13
Daftar Aset Tetap Jalan, Irigasi, dan Jaringan Per 31 Desember 2020
Uraian Aset Tetap Mutasi 2021
No Jalan, Irigasi, dan Saldo 2020 Saldo 2021
Jaringan Tambah Kurang
Instalasi air buangan
1 domestik kapasitas 283,399,722.22 0.00 0.00 283,399,722.22
kecil
Jaringan Transmisi
2 Tegangan Dibawah 0.00 0.00 0.00 0.00
100 KVA
Jaringan Transmisi
3 Tegangan 100 s/d 300 0.00 0.00 0.00 0.00
KVA
Instalasi pengolahan
4 sampah organik 0.00 0.00 0.00 0.00
sistem penimbunan
Jaringan Telepon Di
5 0.00 0.00 0.00 0.00
atas Tanah Lain-lain

  Jumlah 283,399,722.22 0.00 0.00 283,399,722.22

Terdapat perbedaan rekening pada tahun 2020 dan 2021. Berikut proses konversi rincian
objek jalan, irigasi, dan jaringan menjadi Sub-Rincian Objek jalan, irigasi, dan jaringan:
Tabel 4.13.a
Konversi Objek Rekening Jalan, Irigasi, dan Jaringan Tahun 2020
Rincian Objek Sesuai Sub-Rincian Objek
No Permendagri 64 Tahun Nominal No Sesuai Kepmendagri Nominal
2013 050 Tahun 2020

  Total     Total  

Berdasarkan tabel rincian mutasi diatas, terdapat mutasi tambah Jalan, Irigasi, dan Jaringan
sebesar Rp###,##. Berikut perincianya:
 Tabel 4.13.b
Rincian mutasi peralatan dan mesin tahun 2021
No Keterangan Nominal
A Mutasi Tambah
1
2
B Mutasi Kurang
1
2

5. Aset Tetap Lainnya

Nilai Aset Tetap Lainya puskesmas per 31 Desember 2021 sebesar Rp###,##. Apabila
dibandingkan dengan nilai per 31 Desember 2020 sebesar Rp###,##, tidak terjadi
perubahan/peningkatan/penurunan sebesar Rp###,## atau sebesar ##%. Berikut perincian
mutasi aset tetap lainnya:
Tabel 4.14
Daftar Aset Tetap Lainnya Per 31 Desember 2020

Uraian Aset Tetap Mutasi 2021

No Saldo 2020 Saldo 2021
Lainnya Tambah Kurang
1 Buku Kedokteran 0,00 0,00 0,00 0,00

  Jumlah 0,00 0,00 0,00 0,00

Terdapat perbedaan rekening pada tahun 2020 dan 2021. Berikut proses konversi rincian
objek Aset Tetap Lainya menjadi Sub-Rincian Objek Aset Tetap Lainya:
Tabel 4.14.a
Konversi Objek Rekening Aset Tetap Lainya Tahun 2020
Rincian Objek Sesuai Sub-Rincian Objek
No Permendagri 64 Tahun Nominal No Sesuai Kepmendagri Nominal
2013 050 Tahun 2020

  Total     Total  

Berdasarkan tabel rincian mutasi diatas, terdapat mutasi tambah Aset Tetap Lainya sebesar
Rp###,##. Berikut perincianya:
 Tabel 4.14.b
Rincian mutasi Aset Tetap Lainya tahun 2021
No Keterangan Nominal
A Mutasi Tambah
1
2
B Mutasi Kurang
1
2

6. Akumulasi Penyusutan
Nilai Akumulasi Penyusutan puskesmas per 31 Desember 2021 sebesar Rp###,##.
Apabila dibandingkan dengan nilai per 31 Desember 2020 sebesar Rp###,##, tidak terjadi
perubahan/peningkatan/penurunan sebesar Rp###,## atau sebesar ##%. Berikut perincian
mutasi akumulasi penyusutan aset tetap:
Tabel 4.15
Rincian Mutasi Penyusutan Aset
Uraian Akumulasi Mutasi 2021
No Penyusutan Aset Saldo 2020 Saldo 2021
Tetap Tambah Kurang
Akumulasi
Penyusutan
1 1,112,355,206.05 373,928,194.51 0.00 1,486,283,400.56
Peralatan dan
Mesin
Akumulasi
Penyusutan
2 331,759,290.88 54,043,522.72 0.00 385,802,813.60
Gedung dan
Bangunan
Akumulasi
Penyusutan Jalan,
3 18,893,314.81 9,446,657.41 0.00 28,339,972.22
Irigasi, dan
Jaringan

  Jumlah 1,463,007,811.75 437,418,374.63 0.00 1,900,426,186.38

Terdapat perbedaan rekening pada tahun 2020 dan 2021. Berikut proses konversi rincian
objek Akumulasi Penyusutan Aset Tetap menjadi Sub-Rincian Objek Akumulasi Penyusutan
Aset Tetap:
Tabel 4.15.a
 Konversi Objek Rekening Akumulasi Penyusutan Aset Tetap Tahun 2020
Rincian Objek Sesuai Sub-Rincian Objek
No Permendagri 64 Tahun Nominal No Sesuai Kepmendagri Nominal
2013 050 Tahun 2020

  Total     Total  

Berdasarkan tabel rincian mutasi diatas, terdapat mutasi tambah Akumulasi Penyusutan Aset
Tetap sebesar Rp###,##. Berikut perincianya:
Tabel 4.14.b
Rincian mutasi Akumulasi Penyusunan Aset Tetap tahun 2021
No Keterangan Nominal
A Mutasi Tambah
1
2
B Mutasi Kurang
1
2
4.3.2 Kewajiban
Saldo kewajiban puskesmas per 31 Desember 2021 sebesar Rp##,##. Apabila
dibandingkan dengan saldo tahun 2020 sebesar Rp###,##, terjadi peningkatan sebesar
Rp###,## atau sebesar ##%. Berikut rincian kewajiban puskesmas:
Tabel 4.16
Daftar Kewajiban Jangka Pendek per 31 Desember 2020

Uraian Kewajiban Mutasi 2021

No Saldo 2020 Saldo 2021
Jangka Pendek Tambah Kurang
Utang Beban Gaji dan
1 0.00 0.00 0.00 0.00
Tunjangan – LO
Utang Beban Tambahan
2 0.00 0.00 0.00 0.00
Penghasilan PNS – LO
Utang Beban Insentif
3 Pemungutan Retribusi 0.00 0.00 0.00 0.00
Daerah
Utang Beban Uang
4 0.00 0.00 0.00 0.00
Lembur – LO
Utang Beban Honorarium
5 0.00 0.00 0.00 0.00
PNS
Utang Beban Kursus,
6 Pelatihan, Sosialisasi dan 0.00 0.00 0.00 0.00
Bimbingan Teknis
Utang Beban Honorarium
7 0.00 0.00 0.00 0.00
Non PNS
8 Utang Beban Listrik 0.00 1,814,150.00 0.00 1,814,150.00
9 Utang Beban Telepon 0.00 547,629.00 0.00 547,629.00
10 Utang Beban Air 0.00 0.00 0.00 0.00
11 Utang Beban Interner 0.00 0.00 0.00 0.00
Utang Perhitungan Fihak
12 0.00 0.00 0.00 0.00
Ketiga
13 Utang Lainya 0.00 0.00 0.00 0.00

  Jumlah 0.00 2,361,779.00 0.00 2,361,779.00

Terdapat perbedaan rekening pada tahun 2020 dan 2021. Berikut proses konversi rincian
objek kewajiban menjadi Sub-Rincian Objek kewajiban:
Tabel 4.16.a
Konversi Objek Rekening Kewajiban Tahun 2020
Rincian Objek Sesuai Sub-Rincian Objek
No Permendagri 64 Tahun Nominal No Sesuai Kepmendagri Nominal
2013 050 Tahun 2020
 Rincian Objek Sesuai Sub-Rincian Objek
No Permendagri 64 Tahun Nominal No Sesuai Kepmendagri Nominal
2013 050 Tahun 2020

  Total     Total  

Berdasarkan tabel rincian mutasi diatas, terdapat mutasi tambah kewajiban sebesar
Rp###,##. Berikut perincianya:
Tabel 4.16.b
Rincian mutasi Kewajiban tahun 2021
No Keterangan Nominal
A Mutasi Tambah
1
2
B Mutasi Kurang
1
2

4.3.5 Ekuitas
Saldo ekuitas puskesmas per 31 Desember 2021 sebesar Rp##,##. Apabila
dibandingkan dengan saldo tahun 2020 sebesar Rp###,##, terjadi peningkatan sebesar
Rp###,## atau sebesar ##%. Berikut rincian ekuitas puskesmas:
Tabel 4.17
Rincian Mutasi Ekuitas per 31 Desember 2021
Mutasi 2021
No Uraian Ekuitas Saldo 2020 Saldo 2021
Tambah Kurang
1 Ekuitas 355,745,227.49 132,444,752.02 0.00 488,189,979.51
  Jumlah 4,619,869,451.59 472,406,834.96 0.00 5,092,276,286.56

Berdasarkan tabel rincian mutasi diatas, terdapat mutasi tambah ekuitas sebesar Rp###,##.
Berikut perincianya:
Tabel 4.17.a
Rincian mutasi Ekuitas tahun 2021
No Keterangan Nominal
A Mutasi Tambah
1
2
B Mutasi Kurang
1
2
4.4. LAPORAN OPERASIONAL

4.4.1 PENDAPATAN LO
Realisasi Pendapatan LO tahun 2021 sebesar Rpxxxxx,xx terdiri dari :

Tabel 4.18
Pendapatan LO per 31 Desember 2021 dan Per 31 Desember 2020
Nominal
No Pendapatan LO 2020 2021 %
Perubahan
1 Pendapatan Asli Daerah-LO
2 Pendapatan Transfer-LO
Lain-Lain Pendapatan
3
Daerah yang Sah-LO
   
  Jumlah

Berikut rincian dari Pendapatan LO:

A. Pendapatan Asli Daerah—LO
Realisasi Pendapatan Asli Daerah—LO tahun 2021 merupakan Lain-Lain PAD yang
Sah-LO sebesar Rpxxxxx,xx meningkat/menurun sebesar Rpxxxxx,xx atau xx,xx%
dibandingkan dengan realisasi tahun 2020 sebesar Rpxxxxx,xx.
Tabel 4.19
Uraian Pendapatan Asli Daerah-LO per 31 Desember 2021 dan Per 31 Desember 2021
Pendapatan Asli Nominal
No 2020 2021 %
Daerah Perubahan
1 Pajak Daerah – LO
Retribusi Daerah –
2
LO
Hasil Pengelolaan
Kekayaan Daerah
3
yang Dipisahkan –
LO
Lain-lain PAD Yang
4
Sah – LO
  Jumlah

Lain-lain PAD Yang Sah – LO dirinci sebagai berikut :

Tabel 4.19.a
….
Rincian Objek Sesuai Sub-Rincian Objek
No Permendagri 64 Tahun Nominal Sesuai Kepmendagri 050 Nominal
2013 Tahun 2020
  Lain-lain PAD Yang Sah   Lain-lain PAD Yang Sah  
– LO – LO
a. Pendapatan Jasa   Pendapatan BLUD-LO  
Layanan Umum BLUD -
 LO
1 Pendapatan Kapitasi JKN   Pendapatan Kapitasi JKN  
2 Pendapatan Non Kapitasi   Pendapatan Non Kapitasi  
3 Pasien Umum   Pasien Umum  
4 Pelunasan Penerimaan   Pelunasan Penerimaan  
Piutang Pendapatan Piutang Pendapatan
Jumlah      

B. Pendapatan Transfer—LO
Realisasi Transfer—LO tahun 2021 sebesar Rpxxxxx,xx meningkat/menurun sebesar
Rpxxxxx,xx atau xx,xx% dibandingkan dengan realisasi tahun 2020 sebesar Rpxxxxx,xx.
Tabel 4.21
Pendapatan Transfer—LO per 31 Desember 2021 dan Per 31 Desember 2020
Pendapatan Nominal
No 2020 2021 %
Transfer Perubahan
Pendapatan Transfer
1
Pemerintah Pusat-LO
Pendapatan Transfer
2
Antar Daerah- LO
   
  Jumlah

Pendapatan Transfer-LO dirinci sebagai berikut :

Tabel 4.21.a
….
Rincian Objek Sesuai Sub-Rincian Objek
No Permendagri 64 Tahun Nominal Sesuai Kepmendagri Nominal
2013 050 Tahun 2020
  Pendapatan Transfer   Pendapatan Transfer  
Pemerintah Pusat-LO Pemerintah Pusat-LO
1 Dana Alokasi Umum   DAU-LO  
(DAU) - LO
2 DAK Bidang Kesehatan -   DAK Non Fisik-  
LO BOKKB-BOK-LO
3 DAK Bidang Kesehatan -   DAK Non Fisik-  
LO BOKKB-Jaminan
Persalinan-LO
  Pendapatan Transfer   Pendapatan Transfer  
Antar Daerah- LO Antar Daerah- LO
1 Bantuan Keuangan dari   Bantuan Keuangan  
Pemerintah Daerah Khusus dari
Provinsi - LO Pemerintah Provinsi
2 Bantuan Keuangan dari   Bantuan Keuangan  
Pemerintah Daerah Khusus dari
Kabupaten - LO Pemerintah
Kabupaten/Kota
Jumlah      
C. Lain-Lain Pendapatan Daerah yang Sah—LO
Realisasi Lain-Lain Pendapatan Daerah yang Sah-LO tahun 2021 sebesar Rpxxxxx,xx
meningkat/menurun sebesar Rpxxxxx,xx atau xx,xx% dibandingkan dengan realisasi tahun
2020 sebesar Rpxxxxx,xx.
Tabel 4.20
Lain-Lain Pendapatan Daerah yang Sah-LO per 31 Desember 2021 dan Per 31
Desember 2020
Lain-Lain Pendapatan Daerah Yang
No 2020 2021 % Perubahan
Sah – LO
1 Pendapatan Hibah – LO
2 Dana Darurat – LO
Lain-lain Pendapatan Sesuai dengan
3 Ketentuan Peraturan Perundang-
Undangan-LO
  Jumlah

Pendapatan Hibah-LO dirinci sebagai berikut :

Tabel 4.20.a
….
N Rincian Objek Sesuai Nominal Sub-Rincian Objek Nominal
o Permendagri 64 Tahun Sesuai Kepmendagri
2013 050 Tahun 2020
  Pendapatan Hibah – LO   Pendapatan Hibah – LO  
1 Pendapatan Hibah dari   Pendapatan Hibah dari  
Pemerintah - LO Pemerintah Pusat-LO
2 Pendapatan Hibah dari   Pendapatan Hibah dari  
Pemerintah Daerah Pemerintah Daerah-LO
Lainnya - LO
3 Pendapatan Hibah dari   Pendapatan Hibah dari  
Badan/Lembaga/Organisasi Lembaga/Organisasi Swasta
Swasta dalam Negeri - LO Dalam Negeri-LO
4 Pendapatan Hibah dari   Pendapatan Hibh dari  
kelompok masyarakat - LO Kelompok
Masyarakat/Perorangan
Dalam Negeri-LO
5 Pendapatan Hibah dari      
kelompok perorangan - LO
6 Pendapatan Hibah Dari Luar   Pendapatan Hibah dari  
Negeri - LO Badan/Lembaga/ Organisasi
Luar Negeri-LO
Jumlah      

4.4.1 BEBAN
 Realisasi Beban tahun 2021 sebesar Rp###,##. Apabila dibandingkan dengan realisasi
tahun 2020 sebesar Rp###,##, realisasi beban tahun 2021 turun sebesar Rp###,## atau
turun sebesar ##,##%, berikut perinciannya:
4.4.2.a Beban Pegawai
Realisasi beban pegawai tahun 2021 sebesar Rp###,##. Apabila dibandingkan dengan
realisasi tahun 2020 sebesar Rp###,##, Realisasi beban tahun 2021 turun sebesar Rp###,##
atau sebesar Rp###,##, berikut perinciannya:
Tabel 4.22
Uraian Beban Pegawai per 31 Desember 2021 dan Per 31 Desember 2020
Nominal
No Beban Pegawai—LO Jumlah 2020 Jumlah 2021 %
Perubahan
Beban Gaji dan
1
Tunjangan ASN
Beban Tambahan
2
Penghasilan ASN
   
  Jumlah

1. Beban Gaji dan Tunjangan ASN

Realisasi beban .... tahun 2021 sebesar Rp###,##. Apabila dibandingkan dengan
realisasi tahun 2020 sebesar Rp###,##, Realisasi beban tahun 2021 turun sebesar Rp###,##
atau sebesar Rp###,##, berikut perinciannya:
Tabel 4.22.a
Uraian Beban .... per 31 Desember 2021 dan Per 31 Desember 2020
Beban Gaji dan Nominal
No Jumlah 2020 Jumlah 2021 %
Tunjangan ASN Perubahan
Beban Gaji dan
1
Tunjangan ASN
Beban Gaji Pokok
PNS
2
Beban Gaji Pokok
PPPK
Beban Tunjangan
3
Keluarga PNS
Beban Tunjangan
4
Keluarga PPPK
Dst…
   
  Jumlah
Terdapat perbedaan rekening beban …. pada tahun 2020 dan 2021. Berikut proses konversi
rincian objek beban … menjadi Sub-Rincian Objek beban …:
Tabel 4.22.b
Konversi Objek Rekening ….. Tahun 2020
Rincian Objek Sesuai Sub-Rincian Objek
No Permendagri 64 Tahun Nominal No Sesuai Kepmendagri Nominal
2013 050 Tahun 2020

  Total     Total  

Realisasi beban ….. sebesar Rp###,## tidak sama dengan Beban …. sebesar Rp###,##
sehingga terdapat selisih sebesar Rp###,##. Berikut penjelasan atas selisih tersebut:
Tabel 4.22.c
Penjelasan Selisih Beban… dan Beban … Tahun 2021
Selisih LO
No Uraian LRA
Kurang Tambah
         
Beban Gaji dan
1
Tunjangan ASN
Beban Gaji Pokok
PNS
2
Beban Gaji Pokok
PPPK
Beban Tunjangan
3
Keluarga PNS
Beban Tunjangan
4
Keluarga PPPK
5 Dst…

Jumlah
2. Beban Tambahan Penghasilan ASN
Realisasi beban .... tahun 2021 sebesar Rp###,##. Apabila dibandingkan dengan
realisasi tahun 2020 sebesar Rp###,##, Realisasi beban tahun 2021 turun sebesar Rp###,##
atau sebesar Rp###,##, berikut perinciannya:
Tabel 4.22.d
Uraian Beban .... per 31 Desember 2021 dan Per 31 Desember 2020
Nominal
No Beban … Jumlah 2020 Jumlah 2021 %
Perubahan
Beban Gaji dan
1
Tunjangan ASN
Beban Gaji Pokok
PNS
2
Beban Gaji Pokok
PPPK
Beban Tunjangan
3
Keluarga PNS
Beban Tunjangan
4
Keluarga PPPK
Dst…
   
  Jumlah

Terdapat perbedaan rekening beban …. pada tahun 2020 dan 2021. Berikut proses konversi
rincian objek beban … menjadi Sub-Rincian Objek beban …:
Tabel 4.22.e
Konversi Objek Rekening ….. Tahun 2020
Rincian Objek Sesuai Sub-Rincian Objek
No Permendagri 64 Tahun Nominal No Sesuai Kepmendagri Nominal
2013 050 Tahun 2020

  Total     Total  

Realisasi beban ….. sebesar Rp###,## tidak sama dengan Beban …. sebesar Rp###,##
sehingga terdapat selisih sebesar Rp###,##. Berikut penjelasan atas selisih tersebut:
 Tabel 4.22.f
Penjelasan Selisih Beban… dan Beban … Tahun 2021
Selisih LO
No Uraian LRA
Kurang Tambah
         
Beban Tambahan
Penghasilan
1
berdasarkan Tempat
Bertugas ASN
Beban Tambahan
Penghasilan
2
berdasarkan Tempat
Bertugas PPPK
Beban Tambahan
Penghasilan
3
berdasarkan
Kondisi Kerja PNS
Beban Tambahan
Penghasilan
4
berdasarkan
Kondisi Kerja PPPK
5 Dst…

Jumlah

4.4.2.b Beban Barang dan Jasa

Realisasi beban barang dan jasa tahun 2021 sebesar Rp###,##. Apabila dibandingkan
dengan realisasi tahun 2020 sebesar Rp###,##, Realisasi beban tahun 2021 turun sebesar
Rp###,## atau sebesar Rp###,##, berikut perinciannya:
Tabel 4.23
Uraian Beban Barang dan jasa per 31 Desember 2021 dan Per 31 Desember 2020
Beban Barang dan Nominal
No Jumlah 2020 Jumlah 2021 %
Jasa Perubahan
Beban Barang Pakai
1
Habis
2 Beban Jasa Kantor
Beban Pemeliharaan
3
Tanah
Beban Pemeliharaan
4
Peralatan dan Mesin
Beban Pemeliharaan
5
Gedung dan Bangunan
Beban Pemeliharaan
6 Jalan, Jaringan, dan
Irigasi
Beban Pemeliharaan
7
Aset Tetap Lainnya
Beban Perjalanan Dinas
8
Dalam Negeri
Beban Perjalanan Dinas
9
Luar Negeri
10 Beban Uang yang
Diberikan kepada Pihak
Ketiga/Pihak
 Beban Barang dan Nominal
No Jumlah 2020 Jumlah 2021 %
Jasa Perubahan
Lain/Masyarakat
Beban Jasa yang
Diberikan kepada Pihak
11
Ketiga/Pihak
Lain/Masyarakat
   
  Jumlah

1. Beban Barang Pakai Habis

Realisasi beban .... tahun 2021 sebesar Rp###,##. Apabila dibandingkan dengan
realisasi tahun 2020 sebesar Rp###,##, Realisasi beban tahun 2021 turun sebesar Rp###,##
atau sebesar Rp###,##, berikut perinciannya:
Tabel 4. …. …
Uraian Beban .... per 31 Desember 2021 dan Per 31 Desember 2020
Nominal
No Beban … Jumlah 2020 Jumlah 2021 %
Perubahan
Beban Bahan-Bahan
1 Bangunan dan
Konstruksi
Beban Bahan-Bahan
2
Kimia
Beban Bahan-Bahan
3
Bakar dan Pelumas
4 Dst.
   
  Jumlah

Terdapat perbedaan rekening beban …. pada tahun 2020 dan 2021. Berikut proses konversi
rincian objek beban … menjadi Sub-Rincian Objek beban …:
Tabel 4. …. …
Konversi Objek Rekening ….. Tahun 2020
Rincian Objek Sesuai Sub-Rincian Objek
No Permendagri 64 Tahun Nominal No Sesuai Kepmendagri Nominal
2013 050 Tahun 2020

  Total     Total  

Realisasi beban ….. sebesar Rp###,## tidak sama dengan Beban …. sebesar Rp###,##
sehingga terdapat selisih sebesar Rp###,##. Berikut penjelasan atas selisih tersebut:
 Tabel 4. …. …
Penjelasan Selisih Beban… dan Beban … Tahun 2021
Selisih LO
No Uraian LRA
Kurang Tambah
         
Beban Bahan-Bahan
1 Bangunan dan
Konstruksi
Beban Bahan-Bahan
2
Kimia
Beban Bahan-Bahan
3
Bakar dan Pelumas
4 Dst.

Jumlah

2. Beban Jasa Kantor

Realisasi beban .... tahun 2021 sebesar Rp###,##. Apabila dibandingkan dengan
realisasi tahun 2020 sebesar Rp###,##, Realisasi beban tahun 2021 turun sebesar Rp###,##
atau sebesar Rp###,##, berikut perinciannya:
Tabel 4. …. …
Uraian Beban .... per 31 Desember 2021 dan Per 31 Desember 2020
Nominal
No Beban … Jumlah 2020 Jumlah 2021 %
Perubahan
Beban Jasa
Pengelolaan BMD
1 yang Tidak
Menghasilkan
PendapatanKonstruksi
Beban Jasa
Pengelolaan BMD
2
yang Menghasilkan
Pendapatan
Honorarium
Narasumber atau
3 Pembahas,
Moderator, Pembawa
Acara, dan Panitia
4 Dst.
   
  Jumlah

Terdapat perbedaan rekening beban …. pada tahun 2020 dan 2021. Berikut proses konversi
rincian objek beban … menjadi Sub-Rincian Objek beban …:
3. Tabel 4. …. …
4. Konversi Objek Rekening ….. Tahun 2020
Rincian Objek Sesuai Sub-Rincian Objek
No Permendagri 64 Tahun Nominal No Sesuai Kepmendagri Nominal
2013 050 Tahun 2020
 Rincian Objek Sesuai Sub-Rincian Objek
No Permendagri 64 Tahun Nominal No Sesuai Kepmendagri Nominal
2013 050 Tahun 2020

  Total     Total  

Realisasi beban ….. sebesar Rp###,## tidak sama dengan Beban …. sebesar Rp###,##
sehingga terdapat selisih sebesar Rp###,##. Berikut penjelasan atas selisih tersebut:
Tabel 4. …. …
Penjelasan Selisih Beban… dan Beban … Tahun 2021
N Selisih LO
Uraian LRA
o Kurang Tambah
Beban Jasa
Pengelolaan BMD
yang Tidak
1
Menghasilkan
PendapatanKonstruks
i
Beban Jasa
Pengelolaan BMD
2
yang Menghasilkan
Pendapatan
Honorarium
3 Narasumber atau
Pembahas,
Moderator, Pembawa
4
Acara, dan Panitia

Jumlah

5. Beban Pemeliharaan Tanah

Realisasi beban .... tahun 2021 sebesar Rp###,##. Apabila dibandingkan dengan
realisasi tahun 2020 sebesar Rp###,##, Realisasi beban tahun 2021 turun sebesar Rp###,##
atau sebesar Rp###,##

6. Beban Pemeliharaan Peralatan dan Mesin

Realisasi beban .... tahun 2021 sebesar Rp###,##. Apabila dibandingkan dengan
realisasi tahun 2020 sebesar Rp###,##, Realisasi beban tahun 2021 turun sebesar Rp###,##
atau sebesar Rp###,##:
 Tabel 4. …. …
Uraian Beban .... per 31 Desember 2021 dan Per 31 Desember 2020
Nominal
No Beban … Jumlah 2020 Jumlah 2021 %
Perubahan
Beban Pemeliharaan
Tanah-Tanah Persil-
1 Tanah Bangunan
Perumahan/Gedung
Tempat Tinggal
Beban Pemeliharaan
Tanah-Tanah Persil-
2 Tanah untuk Bangunan
Gedung
Perdagangan/Perusahaan
Beban Pemeliharaan
Tanah-Tanah Persil-
3
Tanah untuk Bangunan
Industri
4 Dst.
   
  Jumlah

Terdapat perbedaan rekening beban …. pada tahun 2020 dan 2021. Berikut proses konversi
rincian objek beban … menjadi Sub-Rincian Objek beban …:
1. Tabel 4. …. …
2. Konversi Objek Rekening ….. Tahun 2020
Rincian Objek Sesuai Sub-Rincian Objek
No Permendagri 64 Tahun Nominal No Sesuai Kepmendagri Nominal
2013 050 Tahun 2020

  Total     Total  

Realisasi beban ….. sebesar Rp###,## tidak sama dengan Beban …. sebesar Rp###,##
sehingga terdapat selisih sebesar Rp###,##. Berikut penjelasan atas selisih tersebut:
Tabel 4. …. …
Penjelasan Selisih Beban… dan Beban … Tahun 2021
N Selisih LO
Uraian LRA
o Kurang Tambah
         
1 Beban Pemeliharaan
Tanah-Tanah Persil-
Tanah Bangunan
 N Selisih LO
Uraian LRA
o Kurang Tambah
Perumahan/Gedung
Tempat Tinggal
Beban Pemeliharaan
Tanah-Tanah Persil-
Tanah untuk Bangunan
2
Gedung
Perdagangan/Perusahaa
n
Beban Pemeliharaan
Tanah-Tanah Persil-
3
Tanah untuk Bangunan
Industri
4 Dst.

Jumlah

7. Beban Pemeliharaan Gedung dan Bangunan

Realisasi beban .... tahun 2021 sebesar Rp###,##. Apabila dibandingkan dengan
realisasi tahun 2020 sebesar Rp###,##, Realisasi beban tahun 2021 turun sebesar Rp###,##
atau sebesar Rp###,##, berikut periinciannya:
Tabel 4. …. …
Uraian Beban .... per 31 Desember 2021 dan Per 31 Desember 2020
Nominal
No Beban … Jumlah 2020 Jumlah 2021 %
Perubahan
Beban Pemeliharaan
Tanah-Tanah Persil-
1 Tanah Bangunan
Perumahan/Gedung
Tempat Tinggal
Beban Pemeliharaan
Tanah-Tanah Persil-
2 Tanah untuk Bangunan
Gedung
Perdagangan/Perusahaan
Beban Pemeliharaan
Tanah-Tanah Persil-
3
Tanah untuk Bangunan
Industri
4 Dst.
   
  Jumlah
Terdapat perbedaan rekening beban …. pada tahun 2020 dan 2021. Berikut proses konversi
rincian objek beban … menjadi Sub-Rincian Objek beban …:
Tabel 4. …. …
Konversi Objek Rekening ….. Tahun 2020
Rincian Objek Sesuai Sub-Rincian Objek
No Permendagri 64 Tahun Nominal No Sesuai Kepmendagri Nominal
2013 050 Tahun 2020

  Total     Total  

Realisasi beban ….. sebesar Rp###,## tidak sama dengan Beban …. sebesar Rp###,##
sehingga terdapat selisih sebesar Rp###,##. Berikut penjelasan atas selisih tersebut:
Tabel 4. …. …
Penjelasan Selisih Beban… dan Beban … Tahun 2021
N Selisih LO
Uraian LRA
o Kurang Tambah
         
Beban Pemeliharaan
Tanah-Tanah Persil-
1 Tanah Bangunan
Perumahan/Gedung
Tempat Tinggal
Beban Pemeliharaan
Tanah-Tanah Persil-
Tanah untuk Bangunan
2
Gedung
Perdagangan/Perusahaa
n
Beban Pemeliharaan
Tanah-Tanah Persil-
3
Tanah untuk Bangunan
Industri
4 Dst.

Jumlah

8. Beban Pemeliharaan Jalan, Jaringan, dan Irigasi

Realisasi beban .... tahun 2021 sebesar Rp###,##. Apabila dibandingkan dengan
realisasi tahun 2020 sebesar Rp###,##, Realisasi beban tahun 2021 turun sebesar Rp###,##
atau sebesar Rp###,##.
9. Beban Pemeliharaan Aset Tetap Lainnya
Realisasi beban .... tahun 2021 sebesar Rp###,##. Apabila dibandingkan dengan
realisasi tahun 2020 sebesar Rp###,##, Realisasi beban tahun 2021 turun sebesar Rp###,##
atau sebesar Rp###,##.

10. Beban Perjalanan Dinas Dalam Negeri

Realisasi beban .... tahun 2021 sebesar Rp###,##. Apabila dibandingkan dengan realisasi
tahun 2020 sebesar Rp###,##, Realisasi beban tahun 2021 turun sebesar Rp###,## atau
sebesar Rp###,##, berikut periinciannya:
Tabel 4. …. …
Uraian Beban .... per 31 Desember 2021 dan Per 31 Desember 2020
Nominal
No Beban … Jumlah 2020 Jumlah 2021 %
Perubahan
Belanja Perjalanan Dinas
1
Biasa
Belanja Perjalanan Dinas
2
Tetap
Belanja Perjalanan Dinas
3
Dalam Kota
Belanja Perjalanan Dinas
4 Paket Meeting Dalam
Kota
Belanja Perjalanan Dinas
5
Paket Meeting Luar
   
  Jumlah

Terdapat perbedaan rekening beban …. pada tahun 2020 dan 2021. Berikut proses konversi
rincian objek beban … menjadi Sub-Rincian Objek beban …:
Tabel 4. …. …
Konversi Objek Rekening ….. Tahun 2020
Rincian Objek Sesuai Sub-Rincian Objek
No Permendagri 64 Tahun Nominal No Sesuai Kepmendagri Nominal
2013 050 Tahun 2020

  Total     Total  
Realisasi beban ….. sebesar Rp###,## tidak sama dengan Beban …. sebesar Rp###,##
sehingga terdapat selisih sebesar Rp###,##. Berikut penjelasan atas selisih tersebut:
11. Tabel 4. …. …
12. Penjelasan Selisih Beban… dan Beban … Tahun 2021
Selisih LO
No Uraian LRA
Kurang Tambah
         
Belanja Perjalanan
1
Dinas Biasa
Belanja Perjalanan
2
Dinas Tetap
Belanja Perjalanan
3
Dinas Dalam Kota
Belanja Perjalanan
4 Dinas Paket Meeting
Dalam Kota
Belanja Perjalanan
5 Dinas Paket Meeting
Luar

Jumlah

13. Beban Perjalanan Dinas Luar Negeri

Realisasi beban .... tahun 2021 sebesar Rp###,##. Apabila dibandingkan dengan
realisasi tahun 2020 sebesar Rp###,##, Realisasi beban tahun 2021 turun sebesar Rp###,##
atau sebesar Rp###,##.

14. Beban Uang yang Diberikan kepada Pihak Ketiga/Pihak Lain/Masyarakat

Realisasi beban .... tahun 2021 sebesar Rp###,##. Apabila dibandingkan dengan
realisasi tahun 2020 sebesar Rp###,##, Realisasi beban tahun 2021 turun sebesar Rp###,##
atau sebesar Rp###,##.

15. Beban Jasa yang Diberikan kepada Pihak Ketiga/Pihak Lain/Masyarakat

Realisasi beban .... tahun 2021 sebesar Rp###,##. Apabila dibandingkan dengan
realisasi tahun 2020 sebesar Rp###,##, Realisasi beban tahun 2021 turun sebesar Rp###,##
atau sebesar Rp###,##.
4.4.2.c Beban Bunga
Realisasi beban bunga tahun 2021 sebesar Rp###,##.

4.4.2.d Beban Subsidi

Realisasi beban subsidi tahun 2021 sebesar Rp###,##.

4.4.2.e Beban Hibah

Realisasi Beban Hibah Tahun 2021 sebesar Rp###,##

4.4.2.f Beban Bantuan Sosial

Realisasi Beban Bantuan Sosial Tahun 2021 sebesar Rp###,##

4.4.2.g Beban Penyisihan Piutang

Realisasi beban .... tahun 2021 sebesar Rp###,##. Apabila dibandingkan dengan
realisasi tahun 2020 sebesar Rp###,##, Realisasi beban tahun 2021 turun sebesar Rp###,##
atau sebesar Rp###,##.

4.4.2.h Beban Lain-Lain

Realisasi Beban Lain-Lain Tahun 2021 sebesar Rp###,##

4.4.2.i Beban Penyusutan Peralatan dan Mesin

Realisasi beban .... tahun 2021 sebesar Rp###,##. Apabila dibandingkan dengan
realisasi tahun 2020 sebesar Rp###,##, Realisasi beban tahun 2021 turun sebesar Rp###,##
atau sebesar Rp###,##.

4.4.2.j Beban Penyusutan Gedung dan Bangunan

Realisasi beban .... tahun 2021 sebesar Rp###,##. Apabila dibandingkan dengan
realisasi tahun 2020 sebesar Rp###,##, Realisasi beban tahun 2021 turun sebesar Rp###,##
atau sebesar Rp###,##.

4.4.2.k Beban Penyusutan Jalan, Irigasi, dan Jaringan

Realisasi beban .... tahun 2021 sebesar Rp###,##. Apabila dibandingkan dengan
realisasi tahun 2020 sebesar Rp###,##, Realisasi beban tahun 2021 turun sebesar Rp###,##
atau sebesar Rp###,##.

4.4.2.l Beban Penyusutan Aset Tetap Lainya

Realisasi beban .... tahun 2021 sebesar Rp###,##. Apabila dibandingkan dengan
realisasi tahun 2020 sebesar Rp###,##, Realisasi beban tahun 2021 turun sebesar Rp###,##
atau sebesar Rp###,##.
4.4.2.m Beban Penyusutan Aset Lainya
Realisasi beban .... tahun 2021 sebesar Rp###,##. Apabila dibandingkan dengan
realisasi tahun 2020 sebesar Rp###,##, Realisasi beban tahun 2021 turun sebesar Rp###,##
atau sebesar Rp###,##.

4.4.2.n Beban Penyusutan Aset Tidak Berwujud

Realisasi beban .... tahun 2021 sebesar Rp###,##. Apabila dibandingkan dengan
realisasi tahun 2020 sebesar Rp###,##, Realisasi beban tahun 2021 turun sebesar Rp###,##
atau sebesar Rp###,##.

4.4.2.o Beban Amortisasi Aset Tidak Berwujud

Realisasi beban .... tahun 2021 sebesar Rp###,##. Apabila dibandingkan dengan
realisasi tahun 2020 sebesar Rp###,##, Realisasi beban tahun 2021 turun sebesar Rp###,##
atau sebesar Rp###,##.

4.4.2.o Beban Bagi Hasil

Realisasi beban .... tahun 2021 sebesar Rp###,##.

4.4.2.o Beban Bantuan Keuangan

Realisasi beban .... tahun 2021 sebesar Rp###,##.

4.4.3 Kegiatan Non-Operasional

Realisasi kegiatan Non-Operasional tahun 2021 sebesar Rp###,##

4.4.4 Pos Luar Biasa

Realisasi Pos Luar Biasa tahun 2021 sebesar Rp###,##

4.4.1 Surplus Defisit LO

Surplus Defisit LO tahun 2021 sebesar Rp###,##. Apabila dibandingkan dengan
realisasi tahun 2020 sebesar Rp###,##, Surplus Defisit LO tahun 2021 turun sebesar
Rp###,## atau sebesar Rp###,##.
4.5 LAPORAN ARUS KAS
Tujuan penyusunan Laporan Arus Kas adalah menyajikan informasi historis mengenai
perubahan kas dan setara kas suatu entitas pelaporan dengan mengklasifikasikan arus kas
berdasarkan aktivitas operasi, investasi aset non keuangan, pembiayaan, dan non anggaran
selama satu periode akuntansi serta memberikan informasi mengenai sumber, penggunaan,
perubahan kas dan setara kas selama suatu periode akuntansi dan saldo kas dan setara kas
pada tanggal pelaporan. Informasi ini disajikan untuk pertanggungjawaban dan pengambilan
keputusan. Laporan Arus Kas per tanggal 31 Desember 2021 terdiri dari.

4.5.1 Arus Kas dari Aktivitas Operasi

Saldo Arus Kas dari Aktivitas Operasi mencerminkan posisi penerimaan dan
pengeluaran kas yang berkaitan dengan kegiatan operasi puskesmas yang meliputi aliran kas
masuk dan aliran kas keluar dari aktivitas operasi. Arus kas bersih dari aktivitas operasi tahun
2021 sebagai berikut:
Tabel … Arus Kas dari Aktivitas Operasi
Uraian 2020 2021
Arus Kas Masuk
Arus Kas Keluar
Arus Kas Bersih

Rincian Arus Kas Masuk dari Aktivitas Operasi Tahun Anggaran 2021 dan 2020 sebagai
berikut.
Tabel … Arus Kas Masuk dari Aktivitas Operasi
Uraian 2021 2020

Jumlah
Rincian Arus Kas Keluar dari Aktivitas Operasi Tahun Anggaran 2021 dan 2020 sebagai
berikut.
Tabel …. Arus Kas Keluar dari Aktivitas Operasi
Uraian 2021 2020
 Jumlah

4.5.2 ARUS KAS DARI AKTIVITAS INVESTASI

Arus kas dari aktivitas investasi mencerminkan posisi penerimaan dan pengeluaran
kas yang berkaitan dengan kegiatan investasi pemerintah daerah yang meliputi aliran kas
masuk dan aliran kas keluar. Arus kas bersih dari aktivitas investasi tahun 2021 adalah
sebesar Rpxxx,xx yang dijelaskan sebagai berikut.
Tabel …. Arus Kas dari Aktivitas Investasi Aset Non Keuangan
Uraian 2020 2021
Arus Kas Masuk
Arus Kas Keluar
Arus Kas Bersih

Rincian Arus Kas Masuk dari Aktivitas Investasi Tahun Anggaran 2021 dan 2020 sebagai
berikut.
 Tabel …. Arus Kas Masuk dari Aktivitas Investasi

Uraian 2020 2021

Penjualan atas Tanah 0,00 0,00
Penjualan atas Peralatan dan Mesin 0,00 0,00
Penjualan atas Gedung dan Bangunan 0,00 0,00
Penjualan atas Jalan, Irigasi, dan Jaringan 0,00 0,00
Penjualan atas Aset Tetap Lainnya 0,00 0,00
Penjualan atas Aset Lainnya 0,00 0,00
Jumlah 0,00 0,00

Rincian Arus Kas Keluar dari Aktivitas Investasi Tahun Anggaran 2021 dan 2020 sebagai
berikut.
Tabel …. Arus Kas Keluar dari Aktivitas Investasi
Uraian 2021 2020
Perolehan Tanah
Perolehan Peralatan dan Mesin
Perolehan Gedung dan Bangunan
Perolehan Jalan, Irigasi, dan Jaringan
Perolehan Aset Tetap Lainnya
Perolehan Aset Lainnya
Jumlah

4.5.3 ARUS KAS DARI AKTIVITAS PENDANAAN

Arus kas dari aktivitas pendanaan pada tanggal 31 Desember 2021 sebesar Rp0,00

4.5.4 ARUS KAS DARI AKTIVITAS TRANSITORIS

Arus kas dari aktivitas transitoris pada tanggal 31 Desember 2021 sebesar Rp0,00

4.5.5 KENAIKAN/(PENURUNAN) KAS

Kenaikan/(penurunan) kas yang berasal dari arus kas bersih dari aktivitas operasi, arus
kas bersih dari aktivitas investasi, arus kas bersih dari aktivitas pendanaan, dan arus kas
bersih dari aktivitas transitoris Tahun 2021 sebesar Rpxxx,xx

4.5.6 SALDO KAS AKHIR

Saldo akhir kas merupakan Kas di BLUD 2021 per 31 Desember 2021 sebesar
Rpxxx,xx.
4.6 LAPORAN PERUBAHAN EKUITAS
Saldo ekuitas akhir sebesar Rpxxx,xx berasal dari ekuitas awal ditambah dengan
Surplus/ Defisit LO, dikurangi dampak kumulatif perubahan kebijakan/kesalahan mendasar,
dan ditambah dengan Kewajiban Untuk Dikonsolidasikan.
4.6.1 Saldo Ekuitas Awal
Ekuitas awal disajikan berdasarkan saldo ekuitas akhir tahun 2020 (audited), dengan
penjelasan sebagai berikut.

Tabel …. Kronologi Ekuitas Awal

No Uraian Nominal Keterangan

1 Ekuitas Awal Saldo ekuitas awal tahun 2021
terdiri dari:
- sama dengan ekuitas akhir
tahun 2020

4.6.2 Surplus/Defisit LO
Penyajian nominal Surplus/Defisit-LO berasal dari Laporan Operasional (LO) yang
penghitungannya adalah Total Pendapatan-LO dikurangi total beban. Surplus/Defisit-LO
tahun 2021 sebesar Rpxxx,xxx dengan perhitungan sebagai berikut.

Pendapatan LO Rpxxx,xxx
Beban LO Rpxxx,xxx
Surplus dari Kegiatan Operasi Rpxxx,xxx
Surplus dari kegiatan Non Operasi Rpxxx,xxx
Pos Luar Biasa Rpxxx,xxx
Surplus/Defisit LO Rpxxx,xxx

4.6.3 Dampak kumulatif perubahan kebijakan/kesalahan mendasar

Penyajian nominal dampak kumulatif perubahan kebijakan/kesalahan mendasar tahun
2021 sebesar Rpxxx,xxx sebagai berikut.

Tabel ….
Dampak Kumulatif Perubahan Kebijakan/Kesalahan Mendasar

Koreksi Ekuitas Lainnya : Rp###.###,##.

1.
4.6.4 Kewajiban Untuk Dikonsolidasikan
Penyajian nominal kewajiban untuk dikonsolidasikan tahun 2021 sebesar Rpxxx,xxx,
merupakan penerimaan BOK.