KERANGKA ACUAN KERJA

KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS PAGAK

a. Pendahuluan
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan
untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat
kesehatan masyarakat yang optimal, sehingga peningkatan mutu pelayanan
kesehatan yang baik dengan biaya yang terjangkau oleh masyarkat harus
diupayakan.
Dalam memberikan pelayanan kepada msyarakat, seluruh unit
pelayanan yang ada dan juga memberikan pelayanan yang bermutu dan
peduli terhadap keselamatan pasien.
Program keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti di
seluruh jajaran yang ada di Puskesmas Pagak, Kepala Puskesmas,
penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan.

b. Latar Belakang

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global. Ada lima isu penting
yang terkait dengan keselamatan (safety) yaitu : keselamatan pasien (patient
safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan
bangunan dan peralatan di Puskesmas yang bisa berdampak terhadap
keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green
productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan ”bisnis” yang terkait dengan kelangsungan hidup Puskesmas.
Ke lima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan.
Namun harus diakui kegiatan institusi kesehatan dapat berjalan apabila ada
pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk
dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra puskesmas.
Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk
menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hiprocrates kira-kira
 2400 tahun yang lalu yaitu Primum, non nocere (First, do no harm). Namun
diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan
kesehatan menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian
Tidak Diharapkan - KTD (Adverse event) apabila tidak dilakukan dengan
hati-hati. Di puskesmas terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan
prosedur, banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi
dan non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus
menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak
dikelola dengan baik dapat terjadi KTD.Mengingat keselamatan pasien
sudah menjadi tuntutan masyarakat maka pelaksanaan program
keselamatan pasien perlu dilakukan.Karena itu diperlukan acuan yang jelas
untuk melaksanakan keselamatan pasien tersebut.

c. Tujuan:

a) Tujuan Umum
Sebagai pedoman bagi manajemen Puskesmas Pagak untuk
dapat melaksanakan program keselamatan pasien dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan puskesmas.

b) Tujuan Khusus
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di puskesmas
2. Menciptakan lingkungan yang aman bagi karyawan dan pengunjung
Puskesmas Pagak.
3. Sebagai acuan yang jelas bagi puskesmas Pagak dalam mengambil
keputusan terhadap keputusan pasien.
4. Sebagai acuan bagi tenaga klinis dalam meningkatkan keselamatan
pasien.
5. Terlaksananya program keselamatan pasien secara sistematis dan
terarah.
d. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1 Mengidentifikasi pasien Pasien diidentifikasi menggunakan dua
dengan benar identitas pasien, tidak boleh menggunakan
nomor kamar atau lokasi pasien.
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,
darah, atau produk darah.
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil
darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis.
2 Meningkatkan Perintah lengkap secara lisan dan yang
komunikasi yang efektif melalui telepon atau hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima
perintah.
Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil
pemeriksaan dibacakan kembali secara
lengkap oleh penerima perintah.
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi
oleh pemberi perintah atau yang
menyampaikan hasil pemeriksaan.
Kebijakan dan prosedur mengarahkan
pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi
lisan atau melalui telepon secara konsisten.
Perintah lengkap secara lisan dan yang
melalui telepon atau hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima
perintah.
Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil
pemeriksaan dibacakan kembali secara
lengkap oleh penerima perintah.
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi
oleh pemberi perintah atau yang
menyampaikan hasil pemeriksaan.
3 Mengelola obat yang Mengidentifikasi, menetapkan lokasi,
perlu diwaspadai pemberian label, dan penyimpanan obat.
Mengimplementasikan kebijakan dan
prosedur.
Mencegah pemberian obat yang kurang hati -
hati.
Obat yang disimpan pada unit pelayanan
pasien harus diberi label yang jelas dan
disimpan pada area yang dibatasi ketat
(restricted).
4 Memastikan tepat-lokasi, Menggunakan tanda yang jelas dan
tepat-prosedur, tepat- dimengerti untuk identifikasi lokasi pasien dan
pasien operasi. melibatkan pasien di dalam proses
penandaan.
Menggunakan suatu checklist atau proses lain
untuk memverifikasi saat pre tindakan tepat
lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan
semua dokumen serta peralatan yang
diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.
Menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum
insisi/time-out” tepat sebelum dimulainya
suatu prosedur / tindakan pembedahan.
Memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepat pasien, termasuk prosedur medis dan
dental.
5 Mengurangi resiko Mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru
infeksi akibat perawaan yang diterbitkan dan sudah diterima secara
kesehatan umum (al.dari WHO Patient Safety).
Menerapkan program hand hygiene yang
efektif.
Mengembangkan prosedur untuk mengurangi
resiko dari infeksi.
Mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru
yang diterbitkan dan sudah diterima secara
umum (al.dari WHO Patient Safety).
 Menerapkan program hand hygiene yang
efektif.
Mengembangkan prosedur untuk mengurangi
resiko dari infeksi.
Mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru
yang diterbitkan dan sudah diterima secara
umum (al.dari WHO Patient Safety).
Menerapkan program hand hygiene yang
efektif.
Mengembangkan prosedur untuk mengurangi
resiko dari infeksi.
6 Mengurangi resiko Menerapkan proses asesmen awal atas
cedera pasien akibat pasien terhadap risiko jatuh dan melakukan
terjatuh asesmen ulang pasien bila diindikasikan
terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
Mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang
pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh.
Memonitoring hasil langkah-langkah
mengurangi resiko pasien jatuh.

e. Cara melaksanakan kegiatan

Secara umum dalam pelaksanaan program keselamatan pasien adalah

mengikuti siklus Plan Do Check Action.
1. Tim keselamatan pasien menentukan area prioritas di Puskesmas
Pagak
2. Tim keselamatan menetapkan indikator Sasaran Keselamatan
Pasien dan target capaian
3. Tim keselamatan menyusun format monitoring keselamatan
pasien dan form pelaporan insiden
4. Tim keselamatan pertemuan pembahasan panduan cara penilaian
dan monitoring indikator keselamatan pasien dan pelaporan insiden
kepada masing-masing PJ unit
5. Tim keselamatan mencatat data setiap akhir bulan melalui form
monitoring keselamatan pasien yang telah diberikan disetiap
penanggung jawab unit.
6. Sedangkan untuk pelapaoran insiden unit akan melakukan
pelaporan kepada tim keselamatan pasien setiap ada insiden dan jika
insiden bisa langsung ditindak lanjuti oleh unit, unit bisa langsung
ditindak lanjuti oleh unit baru setelah dilakukan tindak lanjut
melakukan pelaporan kepada tim keselamatan pasien. Kalua tidak
bias langsung untuk dilakuakan tindak lanjut makan dilaporkan ke tim
keselamatan pasien nanti tim keselmatan pasien akan melakukan
pelaporan kepada tim MUTU
7. Setiap bulam tim keselamatan pasien akan melakukan telusur
langsung kepada unit yang dituju dan yang telah dijadwalkan
8. Tim keselamatan akan melakukan rekapan dan analisis setiap
akhir bulan untuk menetukan tindak lanjut dan dilaporkan ke pada tim
mutu
9. Dan tim keselamatan akan melakukan evaluasi setiap 3 bulan
bersama tim mutu untuk menetukan tindak lanjut
10. Tim keselamatan pasien melakukan pertemuan dengan seluruh
PJ unit untuk pembahasan tindak lanjut jika pencapaian indikator
tidak sesuai staandart selama 3 kali penilaian
f. Sasaran

NO SASARAN INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL TARGET PERHITUNGAN TELUSUR

1. Mengidentifika Kepatuhan melakukan Kepatuhan petugas melakukan
si pasien identifikasi pasien identifikasi pasien minimal
dengan benar dengan 2 cara identifikasi yang
relatif tidak berubah pada saat
pendaftaran dan sebelum
melakukan prosedur diagnosis
, tindakan, pemberian obat dan
pemberian diit serta kondisi
kusus ( pasien tidak membawa
kartu identitas, mempunyai
nama yang sama)
2. Meningkatkan  Kepatuhan Petugas melakukan
komunikasi melakukan komunikasi efektif di rekam
yang efektif komunikasi efektif medis antara lain :
penyampaian pesan verbal
telpone atau media komunikasi
dengan SBAR ( situational,
background, assesment,
recomendation) pada
100% Jumlah presentase Ceklist
kepatuhan melakukan identifika
identifikasi sesuai prosedur si pasien
di bagi jumlah jumlah
petugas (pendaftaran,
UGD, Obat, lab, KIA/KB,
gigi) yang di amati
kepatuhannya
100% Jumlah presentase Dokumen
kepatuhan melakukan rekam
petugas melakukan medis dan
komunikasi efektif sesuai ceklist
prosedur di bagi jumlah kepatuhan
petugas di (UGD, ,poli komunikasi
umum, persalinan, riwat efektif
inap) yang di amati
 pelaporan kasus dan TBK kepatuhannya
(tulis, baca, konfirmasi) pada
saat menerima instruksi dokter
: penyampaian nilai kritis hasil
pemeriksaan penunjang,
transfer/operan pada waktu
serah terima pasien dan
rujukan
3. Keamanan  Pengelolaan obat Pengelolaan obat-obat yang 100% Jumlah prosentase Ceklis
obat-obatan obat yang perlu diwaspadai pelabelan obat kepatuhan petugas kepatuh
yang harus diwasoadai high alert (obat yang beresiko terhadap SOP dalam an
diwaspadai pelebelan obat high tinggi), misal : insulin, mengelola label obat high petugas
alert, LASA dan narkotika, agonis adrenegik, alert, LASA dan kadaluarsa terhadap
kadaluarsa antagonis adrenegik, anestesi di hitung compliance rate SOP
( general, inhalasi, IV), petugas pengelol
antibiotic, dextrose 20%, aan
parenteral nutrisi, sediaan
oralhipoglikemik), obat yang farmasi
mempunyai nama bunyi dan pada
sediaan hampir sama (LASA/ pelabela
Look Alike Sound Alike) dan n obat
pelabelan kadaluarsa di ruang high
 farmasi dan gudan obat alert,
LASA
dan
kadaluar
sa
4. Memastikan Melakukan doubel Kepatuhan melakukan doubel 100% Jumlah kepatuham prosentase Ceklis
lokasi check pada check terhadap prosedur kepatuhan petugas dalam kepatuh
pembedahan tindakan/ bedah pembedahan untuk melakukan doubel check pada an
yang benar, minor memastikan lokasi tindakan atau bedah minor melakuk
prosedur yang pembedahan yang benar dan dibagi jumlah petugas yang an
benar, pada pasien yang benar di diamati kepatuhannya ( doubel
pembedahan UGD/ruang tindakan, UGD/ruang tindakan, check
pada pasien Persalinan, KIA-KB, dan poli persalinan, KIA-KB ) pada
yang benar gigi agar tidak terjadi tindakan
kesalahan orang dan salah /bedah
insisi minor
5. Mengurangi Kepatuhan petugas Kepatuhan seluruh petugas 100% Jumlah prosentase Ceklis
risiko infeksi melakukan hand puskesmas melakukan hand kepatuhan petugas yang di kepatuh
akibat hygiene hygiene prosedur cuci tangan amati dalam melakukan an
perawatan sesuai dengan 6 langkah cuci prosedur cuci tangan 6 prosedur
kesehatan tangan dan lima momen cuci langkah dan omen di bagi cuci
tangan : jumlah petugas yang tangan
 1. Sebelum kontak diamati
dengan pasien
2. Sebelum melakukan
tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan
cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan
pasien
5. Setelah kontak dengan
lingkungan pasien
6. Mengurangi Kepatuhan melakukan Cedera cedera pada pasien 100% Jumlah pentapisan (screening) Ceklis
risiko cedera pentapisan (screning) dapat terjadi karena jatuh d pasien dengan resiko jatuh kepatuh
pasien akibat pasien rsiko jatuh fasilitas kesehatan. Kriteria dibagi jumlah pasien risiko an
terjatuh untuk melakukan pentapisan jatuh dikali 100% prosedur
kemungkinan terjadunya risiko penntapi
jatuh harus ditetapkan, dan san
dilakukan upaya untuk (screeni
mencegah atau meminimalkan ng)
kajadian jatuh di fasilitas pasien
kesehatan. Pentapisan dengan
dilakukan untuk meminimlakan risiko
resiko jatuh di puskesmas. jatuh
Upaya dan penandaan
dilakukan untuk mengurangi
risiko jatuh pada pasien dan
situasi dan lokasi yang dapat
mengakibatkan pasien jatuh.
g. JADWAL KEGIATAN

NO KEGIATAN TAHUN 2022

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOV DES
1. Rapat bersama tim mutu dan
PJ masing –masing unit
pelayanan untuk sosialisasi
tentang indikator keselamtan X
pasien dan pengisian form
monitoring dan pelaporan
insiden keselmatan pasien
2. Mengumpulkan dan
mengevaluasi data
pengukuran mutu klinis, X X X X X X X X X X X X
indikator perilaku, keselematan
pasien dari masing-masing poli
3. Tim Keselamatan Pasien turun X X X X X X X X X X X X
ke unit untuk melakukan ugd, gigi, gizi, Farm rana anak ugd, gigi, gizi, Farma ranap, anak

monitoring dan penilaian Pendaf p.umu laborat asi, p, imunis Pend p.umum labor si, kaber imunis
taran m P2M kabe adi, aftar at P2M adi,
r Ibu KB an Ibu KB
4. Melaporkan hasil kepada tim X X X X X X X X X X X X
mutu untuk melakukan
 rencana tindak lanjut
5. Sosialisasi hasil rencana
tindak lanjut dan evaluasi yang
X X X X
telah disepakati oleh tim mutu
kepada masing-masing unit
h. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi dilaksanakan sesuai jadwal yang telah ditetapkan dengan
kesepakatan jadwal monev internal antar program, Evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan dilaksanakan setiap 1 bulan sekali.

i. PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pelaporan dan evaluasi dilakukan dengan membuat suatu dokumen laporan
dilaporkan oleh penanggung jawab program dilaporkan ke tim mutu dan tim
mutu melaporkan ke Kepala Puskesmas

j. PENUTUP
Demikian kerangka acuan keselamatan pasien ini di buat, agar
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pagak, 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS PAGAK