EP1.

KLINIK MENETAPKAN KEBIJAKAN DAN PROSEDUR PPI

1. a. Kebijakan PPI di Klinik : PERMENKES NO 27 TAHUN 2017
Kebijakan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi di dalam fasilitas
pelayanan kesehatan ( Klinik )perlu dibuat untuk menjadi dasar pelaksanaan
program PPI sehingga pelaksanaan program dapat berjalan dengan terarah dan
optimal.
Sosialisasi terhadap kebijakan PPI pada setiap karyawan berguna untuk
memahami makna pada isi regulasi, serta memastikan bahwa regulasi tersebut
dapat dilakukan dengan optimal dengan menjadikannya sebagai acuan dalam
bekerja.

b. Dasar Hukum yang melatarbelakang :

- KepMenkes 270/ Menkes/ SK/III/ 2007 Tentang Pedoman Manajerial RS dan
Faskes lainnya

c. Tujuan dan Sasaran :

- Tujuan:
Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di klinik atau fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya merupakan suatu standar mutu pelayanan dan
penting bagi pasien, petugas kesehatan maupun pengunjung rumah sakit
dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Pengendalian infeksi harus
dilaksanakan oleh semua rumah sakit. Klinik dan fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya untuk melindungi pasien, petugas kesehatan dan
pengunjung dari kejadian infeksi .

- Sasaran Pedoman PPI di Fasilitas Pelayanan Kesehatan disusun untuk digunakan

oleh seluruh pelaku pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan yang
meliputi tingkat pertama, kedua, dan ketiga.

d. Ruang Lingkup :
- Semua fasilitas Pelayanan Kesehatan
- Meliputi :
 kewaspadaan isolasi,
 penerapan PPI terkait pelayanan kesehatan (Health Care Associated
Infections/HAIs) berupa langkah yang harus dilakukan untuk mencegah
terjadinya HAIs (bundles),
 surveilans HAIs,
 pendidikan dan pelatihan serta
 penggunaan anti mikroba yang bijak. ,
  dilakukan monitoring melalui Infection Control Risk Assesment (ICRA),
 audit dan monitoring lainya secara berkala.
Dalam pelaksanaan PPI, Rumah Sakit, Puskesmas, Klinik, Praktik Mandiri wajib
menerapkan seluruh program PPI sedangkan untuk fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya, penerapan PPI disesuaikan dengan pelayanan yang di lakukan pada
fasilitas pelayanan kesehatan tersebut .

SPO Pelaksanaan PPI sesuai pelayanan dan Resiko yang ada diKlinik :
- Kewaspadaan Standar
- Kewaspadaan Transmisi

Ad. Kewaspadaan Standar

a. Kebersihan Tangan
Kebersihan tangan dilakukan dengan cara 6 (enam) langkah cuci tangan
yang benar dan 5(lima) momen kapan harus dilakukan cuci tangan.
b. Penggunaan APD
Terdapat 4 (empat) unsur dalam penggunaan APD yang harus dipatuhi yaitu
(1) menetapkan indikasi penggunaan APD,
(2) cara memakai dengan benar,
(3) cara melepaskan dengan benar dan
(4) cara mengumpulkan (disposal) setelah dipakai.
Cara tersebut dilakukan sesuai dengan petunjuk teknis yang berlaku.
Penetapan indikasi penggunaan APD dilakukan dengan mempertimbangkan
risiko paparan, dimana APD digunakan oleh orang yang berisiko terpajan
dengan pasien atau material infeksius serta dinamika transmisi, yaitu droplet
dan kontak, transmisi secara airborne dapat terjadi pada tindakan yang memicu
terjadinya aerosol misalnya resusitasi jantung paru, pemeriksaan gigi seperti
penggunaan scaler ultrasonik dan high speed air driven, pemeriksaan hidung
dan tenggorokan, pemakaian nebulizer dan pengambilan swab.
c. Pengendalian Lingkungan
d. Penempatan Pasien
Sebaiknya penempatan pasien disesuaikan dengan pola transmisi infeksi
penyakit pasien (kontak, droplet, airborne) jika memungkinkan ditempatkan
pada ruangan tersendiri
e. Penyuntikan Yang Aman
Terdapat 7 (tujuh) langkah menuju penyuntikan yang aman yaitu:
 Ruangan yang bersih
 Kebersihan tangan petugas saat tindakan penyuntikan
 Jarum suntik aman yang steril
 Wadah steril untuk obat dan pelarut
 Pembersih dan antisepsis kulit yang benar
  Pengambilan benda tajam yang benar
 Pembuangan limbah benda tajam yang benar
f. Etika Batuk dan Bersin
Petugas, pasien dan pengunjung dengan gejala infeksi saluran napas harus
menerapkan etika batuk. Edukasi etika batuk dan bersin dapat disampaikan
melalui media promosi atau secara langsung oleh petugas kesehatan.
Disamping itu pasien/pengunjung wajib menggunakan masker.
g. Pengelolaan Limbah Hasil Pelayanan Kesehatan
Proses pengelolaan limbah dimulai dari identifikasi, pemisahan, labelling,
pengangkutan, penyimpanan hingga pembuangan dan pemusnahan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan .
h. Dekontaminasi peralatan pelayanan/perawatan pasien.
Proses dekontaminasi peralatan pelayanan/perawatan pasien dilaksanakan
dengan prinsip yang tepat dan benar sesuai dengan alur dekontaminasi
peralatan pelayanan/perawatan pasien.
i. Penanganan dan pencucian linen yang sudah dipakai dgn aman.
Penatalaksanaan, prosedur penanganan, pengangkutan dan distribusi linen
yang jelas, aman dan memenuhi kebutuhan pelayanan.
j. Perlindungan Kesehatan Petugas
 Semua petugas kesehatan menggunakan APD saat berisiko terjadi
paparan darah, produk darah, cairan tubuh, bahan infeksius atau bahan
berbahaya
 Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap semua
petugas terutama pada area risiko tinggi
 Tersedia tata laksana kecelakaan kerja akibat tertusuk jarum/ benda tajam
bekas pakai pasien dan Paska pajanan
Ad. Kewaspadaan Transmisi
 Kewaspadaan Transmisi Droplet ,
 Kewapadaan Transmisi Airbone
 Kewaspadaan Transmisi Kontak
 Bundles
 Surveilans
 Pendidikan dan Pelatihan
 Penggunaan Anti mikroba yang bijak

 Program Kerja Komite PPI :

1. Kebersihan tangan
2. Kebersihan Lingkungan
3. Surveilans Infeksi
4. Investigasi ( Outbreak) penyakit Infeksi
5. Meningkatkan pengawasan terhadap penggunaan antimikroba secara aman
 6. Kesehatan Kerja
7. Edukasi PPI
8. Assesment resiko secara berkala , Analisa Analisa resiko serta menyusun
Risk register
9. Menetapkan sasaran penurunan resiko infeksi
10. Mengukur dan me- review resiko infeksi
11. Melaksanakan pencegahan dan pengendalian infeksi covid 10

Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

a. Kebersihan Tangan
 Audit 6 langkah dan 5 moment kebersihan tangan kepada semua petugas baik
klinis dan non klinis.
 Audit fasilitas kebersihan tangan baik hand wash maupun handrub
 Usulan kelengkapan fasilitas kebersihan tangan
 Edukasi Kebersihan tangan ke petugas, pasien, pengunjung dan masyarakat.
b. Kebersihan Lingkungan Klinik /RS
 Audit 5 R ( Resik , Rapi, Ringkes, Rawat, Rajin ) di semua lingkungan klinik
 Audit kepatuhan petugas pembuangan limbah/ sampah
 Usulan kelengkapan fasilitas kebersihan lingkungan.
 Pemeriksaan kualitas udara, air dan permukaan lingkungan.
c. Surveilans resiko infeksi
 Infeksi Daerah Operasi ( IDO )
 Infeksi Aliran Darah Primer ( IADP )
Plebitis
 nfeksi Saluran Kemih ( ISK )
 Ventilator Associated Infection ( VAP )
 Hospital Aquired Pneumonia ( HAP )
 Multi Drug Resisten Organisme ( MDRO)
 New Emerging Re Emerging Desease
d. Investigasi wabah ( outbreak ) penyakit Infeksi
 Persiapan lapangan
 Memastikan KLB
 Verifikasi Diagnosa
 tapkan kasus KLB ( umumkan )
 Pengolahan data deskriptif
 Buat langkah penanggulangan
 Evaluasi hasil
 Pencegahan dan penanggulangan
 Observasi hasil tindakan
 Komunikasi hasil temuan
 Kasus dihentikan
 e. Pengawasan penggunaan Anti Mikroba secara aman
 Pembuatan Pola kuman HAIs
 Pembuatan Pola Kuman MDRO
 Pemantauan pemberian Antimikroba profilaksis
f. Kesehatan Kerja
 Medical Chek Up seluruh karyawan sesuai prioritas
 Tracing Kontak erat Covid -19
 Laporan pasca pajanan
 Profilaksis pasca pajanan
Pasca pajanan HIV
Pasca pajanan Hepatitis B
 Imunisasi
Hepatitis B
Vaksin Covid-19
g. Edukasi PPI
 Kegiatan diklat eksternal
 Pelatihan PPI Dasar
 Pelatihan PPI Lanjut
 Pelatihan IPCN
 Pelatihan IPCN Lanjut
 Pelatihan TOT PPI
 Pelatihan IPCD
 Pertemuan Ilmiah Tahunan
 Pelatihan/Seminar/Workshop PPI lainnya
 Kegiatan diklat internal
 Orientasi pegawai baru ( klinis non klinis )
 Orientasi mahasiswa baru ( klinis dan non klinis )
 In House Training Staf Klinis ( PPA) secara berkala
 In House Training Staf Non Klinis
 Edukasi Pasien dan keluarga
 Edukasi Pengunjung
h. Assesment berkala terhadap resiko dan analisis resiko, serta Risk register
 nfection Control Risk Assesment ( ICRA ) unit :
 Rawap Inap
 Rawat Jalan
 nstalasi Gawat Darurat
 nstalasi Farmasi
 Instalasi Radiologi
 Instalasi Penyehatan Lingkungan
 ntensive Care Unit
 nstalasi Bedah Sentral
 Instalasi Pengolah Data Elektronik
  Instalasi Patologi Klinik
 nstalasi Radiologi
 nstalasi Rehabilitasi Medik
 nstalasi Pemeliharaan Sarana RS
 nstalasi Promosi Kesehatan Rumah Sakit
6 Infection Control Risk Assesment ( ICRA ) kegiatan penunjang:
 indakan invasife (pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan )
o pemrosesan alat dan sterilisasi
o engelolaan linen dan laundry
o pengelolaan limbah dan benda tajam
o pelayanan makanan
o pengelolaan kamar jenazah

 Infection Control
- Renovasi
- Demolisi
- pembangunan gedung baru/kontruksi
i. Menetapk an sasaran penurunan resiko
 Menurunkan resiko HAIs:
 Penerapan Bundles /Pencegahan IDO
 Penerapan Bundles /Pencegahan Plebitis
 Penerapan Bundles /Pencegahan IADP
 Penerapan Bundles /Pencegahan ISK
 Penerapan Bundles /Pencegahan VAP
 Penerapan Bundles /Pencegahan HAP
 Management resiko di laboratorium:
 Bio Safety Cabinet
 Laminary Air Flow
j. Mengukur dan mereview resiko infeksi
 Skoring Resiko Infeksi:
 Resiko HAIs
 ICRA Unit
 ICRA penunjang
 ICRA Kontruksi
 Resiko Laboratorium
 Review resiko infeksi
 Dilakukan upaya menurunkan resiko infeksi dengan PDSA.
k. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan PPI
 Monitoring dan supervisi tiap bulan
 Analisa dan evaluasi tiap 3 bulan
 Rapat dengan IPCLN tiap bulan
 Rapat dengan Komite PPI setiap 3 bulan
 Rapat dengan Komite PMKP setiap 4 bulan
 Rapat dengan unit terkait setiap 4 bulan atau sewaktu2 diperlukan
Cara melaksanakan Kegiatan seperti :

1. Kebersihan tangan

a. Monitor kepatuhan 5 moment kebersihan tangan

Memonitoring evaluasi dan analisa pada 5 moment kebersihan tangan petugas

baik klinis dan Non Klinis

 Pelaksana kegiatan : IPCN dan IPCLN

 Waktu pelaksanaan : setiap bulan
 Cara melaksanakan :melakukan pengamatan kepada staf/petugas baik klinis dan
Non Klinis tentang kepatuhan 5 moment hand hygiene .
b. Monitor kelengkapan fasilitas kebersihan tangan
 Pelaksana kegiatan : IPCN dan IPCLN
 Waktu pelaksanaan : setiap bulan
 Cara melaksanakan:melakukan pengamatan kelengkapan fasilitas
kebersihan tangan baik handrub maupun handwash.
c. Usulan kelengkapan fasilitas kebersihan
 Pelaksana kegiatan : IPCN dan IPCLN
 Waktu pelaksanaan : setiap bulan
 Cara melaksanakan :membuat anggaran jumlah kebutuhan fasilitas
kebersihan tangan baik handrub maupun handwash diseluruh unit
d. Kampanye 6 langkah dan 5 moment kebersihan tangan kepada
petugas,pasien, keluarga, pengunjung dan masyarakat
 Pelaksana kegiatan : IPCN, IPCLN, Perawat PPA
 Waktu pelaksanaan : setiap bulan di poliklinik rawat jalan, setiap
menerima pasien baru oleh perawat PPA
 Cara melaksanakan : melakukan edukasi secara langsung tentang cuci
tangan ( 6 langkah 5 moment) kepada petugas, pasien, keluarga,
pengunjung dan masyarakat
2. Kebersihan Lingkungan
a. Monitor 5 R ( ringkas, rapi, resik, rawat, rajin ) Memonitoring evaluasi dan
analisa 5 R diseluruh lingkungan rumah sakit
 Pelaksana kegiatan: IPCN dan IPCLN
 Waktu pelaksanaan: setiap bulan
 Cara melaksanakan:melakukan pengamatan disemua unit dan instalasi
menggunakan cek lis.
b. Monitor kepatuhan petugas pembuangan limbah /sampah Memonitoring
evaluasi dan analisa kepatuhan pembuangan sampah infeksius dan sampah
non infeksius pada staf/petugas , pasien dan pengunjung
 Pelaksana kegiatan: IPCN dan IPCLN
 Waktu pelaksanaan: setiap bulan
  Cara melaksanakan:melakukan pengamatan disemua unit dan instalasi
tentang kepatuhan pembuangan limbah sampah menggunakan cek lis.
c. Usulan kelengkapan fasilitas kebersihan lingkungan
 Pelaksana kegiatan: IPCN
 Waktu pelaksanaan: setiap bulan
 Cara melaksanakan:membuat daftar kebutuhan fasilitas kebersihan
lingkungan sesuai rekomendasi PPI dan melakukan rapat koordinasi
dengan Instalasi Penyehatan Lingkungan dan vendor cleaning service
d. Pemeriksaan kualitas udara, air dan permukaan lingkungan
 Pelaksana kegiatan : Laboratorium BBTKLPP
 Waktu pelaksanaan: setiap 6 bulan
 Cara melaksanakan: melakukan koordinasi dengan instalasi penyehatan
lingkungan dalam pelaksanaan pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
3. Surveilens Resiko infeksi
 Pelaksana kegiatan : IPCN yang dibantu IPCLN
 Waktu pelaksanaa : setiap hari
 Cara melaksanakan : melakukan surveilens pasien yang mengalami Infeksi
Saluran Kemih (ISK) dengan target pasien yang terpasang Catheter urine
menetap di pelayanan Faskes

pasien yang mengalami Infeksi Daerah Operasi (IDO) dengan target

pasien yang dilakukan operasi di rumah Sakit meliputi dengan kriteria
operasi bersih dan bersih terkontaminasi, pasien yang mengalami
Pneumonia dengan target pasien yang terpasang Ventilator (Ventilator
Associated Pneumonia) dan pasien dengan tirah baring lama ( Hospital
Aquired Pneumonia ),

Pasien yang mengalami Infeksi Aliran Darah Primer dengan target pada
pasien yang terpasang Central Vena Line (CVL),

Plebitis pada pasien yang terpasang Perifer vena line,penyakit dan

organisme yang signifikan secara epidemiologis,

Multi Drug Resisten Organisme (MDRO),

Virulensi infeksi yang tinggi,muncul dan pemunculan kembi ( New

emerging atau reemerging ) infeksi di masyarakat dicatat dalam SIMRS.

4. Investigasi wabah / outbreak/Kejadian Luar Biasa/KLB

 Pelaksana kegiatan : Komite PPI
 Waktu pelaksanan : bila terjadi KLB
 Cara melaksanakan : bersama dengan Komite PMKP melakukan
investigasi KLB infeksi RS.
5 Pengawasan Anti Mikroba yang aman
 Berkoordinasi dengan tim PPRA ( Program Pengendalian Resistensi Anti
mikroba )
 Penggunaan Antimikroba yang aman berdasarkan pada tiga Indikasi
- Indikasi Propilaksis bedah pada pre operasi bersih/bersih terkontaminasi.

- Terapi Empiris pada kasus infeksi atau diduga infeksi tetapi belum
diketahui kuman dan sensitifitasnya .

- Terapi Definitif dengan dasar pemeriksaan kultur kuman.

6. Kesehatan Kerja
Melaksanakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)
 Pelaksanaan kegiatan: Tim K3RS dan Komite PPI
 Waktu pelaksanaan:sesuai kejadian dan kebutuhan
 Cara melaksanakan: Koordinasi antara Komite K3 dan Komite PPI
7. Edukasi PPI

Meningkatkan pengetahuan petugas, pasien dan pengunjung tentang PPI

 Pelaksana kegiatan :Komite PPI ,PKRS, Sie Diklat

 Waktu pelaksanaan :sesuai kebutuhan
 Cara melaksanakan : melakukan edukasi pada petugas, pasien dan
pengunjung dengan memberikan materi tentang PPI.
8. Asessment Resiko berkala
 Pelaksana kegiatan: IPCN
 Waktu pelaksanaan: sebulan sekali
 Cara melaksanakan: melakukan monitoring evaluasi ruang gizi, londry, CSSD,
Kamar jenazah, ruang rawat inap, IBS, ICU lokasi renovasi/ demolisi /
pembangunan gedung baru serta unit lain terhadap kepatuhan prinsip PPI
9. Menetapkan sasaran penurunan resiko
 Pelaksana kegiatan : Komite PPI
 Waktu pelaksanaan :setiap 3 bulan
 Cara melaksanakan : melakukan monitoring evaluasi penerapan Bundle HAIs
dan penerapan penurunan resiko di laboratorium 1
10. Mengukur dan mereview resiko infeksi
 Pelaksana kegiatan : Komite PPI dan PMKP
 Waktu pelaksanaan: Setahun sekali
 Cara melaksanakan: mengidentifikasi resiko infeksi selama setahun kemudian
menganalisa dan menindak lanjuti resiko infeksi tersebut
11. Melaksanakan pencegahan dan pengendalian Infeksi Covid-19
 Pelaksana kegiatan : semua civitas hospitalia
 Waktu pelaksanaan : setiap hari
 Cara melaksanakan :
  a. Melaksanakan pengaturan alur layanan ( Alur pasien, skrining dan triase )
b. Melaksanakan pembagian Zonasi pelayanan ( Covid dan Non Covid -19)
c. Melaksanakan penerapan PPI ( Protokol bagi pasien dan petugas )
12. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PPI
 Pelaksana kegiatan : IPCN
 Waktu pelaksanaan : Sebulan sekali
 Cara melaksanakan : melakukan monitoring setiap bulan kemudian dilakukan
analisa setiap 3 bulan sekali bersama Komite PPI dan menindak lanjuti hasil
evaluasi

Bukti Pelaksanaan PPI yang sesuai dengan pelayanan Kesehatan , resiko dan sumber
daya yang ada di klinik

Observasi dan Wawancara program PPI dalam bentuk penelitian dengan instrument
dan cara pengumpulan data seperti :

Daftar checklist observasi

No Elemen Kriteria Observasi Waktu Monitoring RTL Ket

pelaksanaan evaluasi
2 Fasilitas yg tersedia 3 4 5 6 3 4 5 6
untuk menunjang
kegiatan PPi :
HansubRub, Tisue,
APD, sabun cair
Lihat kelengkapan
fasilitas
Handhygiene antara
lain : wastafel, sabun
cair, tisue ditempat
cuci tangan dan
desinfektan tangan

No Elemen Kriteria Observasi Waktu Monitoring RTL Ket

pelaksanaan evaluasi
2 3 4 5 6 3 4 5 6
 PPI di unit pelayanan
:
- Handhygiene
- Ketersediaan APD
-Penempatan pasien
Dll
Pelaksanaan
Handhygiene
dan penggunaan APD
No Elemen Kriteria Observasi Waktu Monitoring RTL Ket
pelaksanaan evaluasi
2 Pelaksanaan : 3 4 5 6 3 4 5 6
> Pencampuran obat
> Pemberian suntikan
> Terapi cairan
> Punksi Lumbal

No Elemen Kriteria Observasi Waktu Monitoring RTL Ket

pelaksanaan evaluasi
2 Ruang,dan fasilitas 3 4 5 6 3 4 5 6
loundry
terkait bangunan,alur
dan
fasilitas loundry
sesuai
peraturan perundang-
undangan Lihat
proses pengiriman
linen.

Peraturan
perundang-undangan
Lihat proses
pengiriman linen
kotor
dan penerimaan linen
bersih serta
penyimpanan linen
bersih
No Elemen Kriteria Observasi Waktu Monitoring RTL Ket
pelaksanaan evaluasi
2 Lihat proses 3 4 5 6 3 4 5 6
penerimaan linen kotor
proses pencucian
pengeringan,penyetrika
an,
dan pengiriman kembali
keruangan
Lihat sertifikasi mutu
pihak
ketiga (bila kerjasama
dengan pihak ketiga)

Peraturan perundang-
undangan Lihat proses
pengiriman linen kotor
dan penerimaan linen
bersih serta
penyimpanan linen
bersih

Lihat proses
penerimaan linen kotor
proses pencucian
pengeringan,penyetrika
an,
dan pengiriman kembali
keruangan

Lihat sertifikasi mutu

pihak
ketiga (bila kerjasama
dengan pihak ketiga)

Lihat penerapan
prinsip2 PPI
pada pengelolaan
linen/loundry,termasuk
pemilahan,transportasi,
pencucian, pengeringan
 penyimpanan dan
distribusi
dari hasil supervisi IPCN
kepengelolaan loundry
terkait dan penggunaan
APD.
No Elemen Kriteria Observasi Waktu Monitoring RTL Ket
pelaksanaan evaluasi
2 Lihat kepatuhan 3 4 5 6 3 4 5 6
petugas dalam
pengelolaan limbah
infeksius sesuai.
prinsip PPI terkait
limbah cairan tubuh

No Elemen Kriteria Observasi Waktu Monitoring RTL Ket

pelaksanaan evaluasi
3 Lihat kepatuhan 3 4 5 6 3 4 5 6
petugas dalam
penanganan
dan pembuangan darah
sesuai prinsip PPI.

No Elemen Kriteria Observasi Waktu Monitoring RTL Ket

pelaksanaan evaluasi
4 Lihat kepatuhan 3 4 5 6 3 4 5 6
petugas dalam
pengelolaan
limbah cair sesuai
dengan prinsip PPI
IPAL Klinik

No Elemen Kriteria Observasi Waktu Monitoring RTL Ket

pelaksanaan evaluasi
5 Lihat pengelolaan 3 4 5 6 3 4 5 6
limbah
infeksius,mulai
pembuangan diunit
pelayanan,sampai di
TPS
 B3/pengelolaan limbah
infeksius
No Elemen Kriteria Observasi Waktu Monitoring RTL Ket
pelaksanaan evaluasi
6 Lihat 3 4 5 6 3 4 5 6
Penagnan/handling
pembuangan darah dan
komponen darah
No Elemen Kriteria Observasi Waktu Monitoring RTL Ket
pelaksanaan evaluasi
7 Lihat lokasi pengelolaan 3 4 5 6 3 4 5 6
limbah klinik
disesuaikan
dengan hasil supervisi
dan monitoring.

Lihat proses
pengelolaan limbah
dengan pihak ketiga
dan harus dengan
pihak ketiga dan harus
denganberdasarkan
kerjasama dengan pihak
yang memiliki izin dan
sertifikasi mutu sesuai
dengan peraturan
perundang – undangan
No Elemen Kriteria Observasi Waktu Monitoring RTL Ket
pelaksanaan evaluasi
2 Lihat kepatuhan 3 4 5 6 3 4 5 6
petugas dalam
pengelolaan benda
tajam dan jarum sesaui
prinsip PPI dan ada
bukti monitoring
pelaksanaan yg
dilakukan oleh pihak
klinik berdaraskan MOU
yg memiliki izin dan
sertifikasi mutu sesuai
 peraturan perundang-
undangan

"Bukti data dokumen

limbah benda tajam dan
jarum yang dikelola
Lihat kepatuhan
petugas dalam
pengelolaan limbah
benda tajam dan
jarum sesui prinsip PPI
dalam bentuk
supervisi dan monitoring
oleh IPCN"

Daftar checklist wawancara

No Elemen Subyek Kriteria wawancara Waktu Monitoring RTL Ket

Penilai wawancara pelaksanaan evaluasi
an
2 Tim PPI Bukti kegiatan 3 4 5 6 3 4 5 6
IPCN pelaksanan koordi
Komite PPI nasi komite dengan
IPCN tentang
pelayanan di Klinik

Bukti pelaporan
pelaksanaan PPI
oleh Tim PPI
No Elemen Subyek Kriteria wawancara Waktu Monitoring RTL Ket
Penilai wawancara
pelaksanaan evaluasi
an
2 IPCN Bukti perawat IPCN 3 4 5 6 3 4 5 6
melakukan penga
wasan dan super
visi semua kegiatan
PPI
Bukti terlaksana
pelaporan perawat
Ketua IPCN kepada ketua
komite komite / Tim PPI
 PP/ Tim Ketersediaan fasili
PPI tas yang cukup utk
Perawat menunjang pelak
PPI/ sanaan PPI seperti
IPCN wastafel, tisu, hand
Rub, sabun cair,APD

Komite/ tim Ketersediaan sistem

PPI informasi utk men
IPCN dukung program PPI
Staf Klinik khususnya terkait
dengan data dan
analisis angka
infeksi

Komite/tim
PPI,
IPPCN.
Staf Klinik
No Elemen Subyek Kriteria wawancara Waktu Monitoring RTL Ket
Penilai wawancara pelaksanaan evaluasi
an
2 Tim PPI / Bukti pelaksanaan 3 4 5 6 3 4 5 6
Komite, program PPI utk
IPCN, menurunkan resiko
Kabid tertular infeksi pada
kepera pasien(Handhygiene
watan,
APD,penempatan
pasien,dll) tentang
pelaksanaan
program PPI :
bukti periksa pe
gawai, imunisasi,
pengobatan dan
konseling
No Elemen Subyek Kriteria wawancara Waktu Monitoring RTL Ket
Penilai wawancara pelaksanaan evaluasi
an
2 Tim PPI, Bukti pengumpulan 3 4 5 6 3 4 5 6
IPCN. Data infeksi,analisis
Kabid interprestasi dan,
pelayanan membuat prioritas
utk infeksi turun

Tim PPI, Klinik membanding

IPCN kan data infeksi
dengan klinik lain.
atau RS

Tim PMKP Bukti klinik telah

IOCN melakukan investi
Tim PPI gasi dan analisis
resiko infeksi serta
di intregasikan dgn
PMKP

Tim PPI, Bukti penyusunan

Tim PMKP tentang usaha
IPCN penurunan infeksi
dan pelaksanaan
rancang ulang penu
runan infeksi juga
klinik secara pro
aktif melakukan
assesmen resiko yg
dapat terjadi paling
sedikit sekali setahun

Tim PPI, Ada bukti klinik

IPCN menyusun strategi
Kabid menurunkan resiko
divisi infeksi juga bukti
identifikasi prosedur
dan proses asUhan
invasif serta
 strategi utk turunkn
resiko infeksi

Tim PPI, Klinik /RS telah

IPCN, melaksanakan ke
Tim PMKP giatan pelatihan
Ka unit
pela
yanan

IPCN, Klinik /RS menjamin

Staf sterili steriliusasi dan de
sasi sinfektan diluar
pusat sterilisasi
seragam

IPCN Bukti monitoring

Staf unit evaluasi dan tindak
pelayanan lanjut pelaksanaan
re-use BMHP

IPCN Bangunan, alur dan

Staf fasilitas loundry
Loundry sesuai dengan pera
turan perundang-
undangan dan loun
dry dipihak ketiga

IPCN, Kepatuhan penggu

Petugas naan APD,penerapan
linen prinsip2 PPI terkait
ruangan

IPCN, pengelolaan linen

Petugas termasuk pemilahan
linen transportasi, pencu
cian, pengeringan,
dan penyimpanan.
 IPCN, Bukti pelaksanaan
petugas supervisi dan moni
linen toring IPCN terha
dap pengelolaan
linen

EP3. SK PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PPI

LAMPIRAN : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK

TANGGAL :

NOMOR : 188.4/ ...... /405.09.23/ ......

TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI PUSKESMAS GANDUSARI

A. SUSUNAN KEPENGURUSAN TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Ketua : DOKTER IPCN : /

Anggota : 1. (mewakili tiap unit / disiplin ilmu)

2.

3.

4. dst

B. STRUKTUR ORGANISASI

PIMPINAN KLINIK

KETUA TIM MUTU

KETUA TIM PPI

SEKRETARIS PPI/ IPCN

ANGGOTA:

1…….

2,……
URAIAN TUGAS :

PIMPINAN KLINIK
1. Membentuk komite PPI dengan surat keputusan2
2. Bertanggung jawab dan memiliki komitmen yang tinggi terhadappenyelenggaraan
upaya pencegahan dan pengabdian infeksi nosokomial
3. Bertanggungjawab terhadap tersedianya fasilitas sarana dan prasaranatermasuk
anggaran yang dibutuhkan
4. Menentukan kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial
5. Mengadakan evaluasi kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksinosokomial
berdasarkan saran dari komite PPI.
6. Mengadakan evaluasi kebijakan pemakaian antibiotik yang rasional dandesinfektan di
Rumah Sakit berdasarkan saran dari komite PPI
7. Dapat menutup satu unit perawatan atau instalasi yang dianggap potensialmenularkan
penyakit untuk beberapa waktu sesuai kebutuhan berdasarkansaran dari komite PPI8.
8. Mengesahkan SPO untuk PPI

KETUA TIM PPI

1. membuat dan mengevaluasi kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi;

2. Melaksanakan sosialisasi kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Rumah Sakit (PPIRS) agar kebijakan dapat dipahami dan dilaksanakan oleh
petugas kesehatan rumah sakit;

3. Membuat pedoman, prosedur tetap pencegahan dan pengendalian infeksi di

Rumah Sakit, baik di rawat inap maupun di rawat jalan;

4. Memberikan usulan kepada Direktur untuk mengembangkan dan meningkatkan

cara pencegahan dan pengendalian infeksi;

5. Secara periodik memberikan usulan kepada Direktur tentang standar

penggunaan antibiotic berdasarkan hasil pemantauan kejadian infeksi di Rumah
Sakit;

6. Bersama Tim Pencegaham dan Pengendalian Infeksi (TPPI) melakukan

investigasi terhadap kejadian luar biasa (KLB) infeksi di Rumah Sakit;

7. Mengusulkan kepada Direktur penetapan karantina, penutupan atau isolasi suatu

ruangan/ unit kerja sebagai hasil investigasi KLB infeksi;

8. Menerima laporan berkala dari Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

(TPPI) dan melaporkan hal-hal penting kepada Direktur.

ANGGOTA
 a. Tanggung Jawab
Secara administrative dan fungsional bertanggung jawab kepada ketua tim PPI dalam
pelaksanaan program kerja disetiap unit
b. Tugas Pokok
Membantu pelaksanaan semua kegiatan di PPI Klinik diunit masing – masing
c. Uraian Tugas
1. Melaksanakan semua kegiatan di program PPI Klinik
2. Memonitoring pelaksanaan PPI , penerapan SPO terkait PPI diunit masing- masing
3. Mengaudit pelaksanaan PPI diunit masing- masing
4. Membuat laporan evaluasi kegiatan program PPI diunitnya
5. Memberikan penyuluhan pendidikan kepada staf tentang upaya –
Upaya PPI diunitnya.

EP4. SPO Hand Hygiene

SOP HAND HYGIENE

NOMOR REVISI HALAMAN
LOGO
DISAHKAN
KLINIK
KEPALA KLINIK
TANGGAL

PROSEDUR

Prosedur menggosok tangan dari kotoran dengan sabun atau

1.Pengertian antiseptik
dan dibilas dengan air mengalir

1. Dalam rangka menuju patien safety

2. Tindakan Pencegahan danPengendalian Infeksi Rumah Sakit
2.Tujuan
3. Minimalisasi kasus infeksi yang terjadi di RumahSakit

1 Kebijakan Rumah Sakit Nomor ......... tentang Hand Hygien

3.Kebijakan 2. Kebijakan Rumah Sakit Nomor ….tentang Keselamatan
Pasien di RS
4.Prosedur A. Cara cuci tangan dengan sabun:

1.Basahi kedua tangan dengan air mengalir

2. Ambil sabun secukupnya

3. Ratakan sabun dengan melakukan gerakan memutar

4.Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan
kanan dan sebaliknya
5.Gosok kedua telapak dan sela-sela jari tangan dengan gerakan
saling menyilang
6- jari dalam dari kedua tangan saling mengunci, lakukan gerakan
naik turun
 7.Gosok ibu jari tangan kiriberputar dalam genggaman tangan
kanan dan lakukan sebalikny
8.Gosok dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di telapak
tangan kiri dan lakukan sebaliknya
9. Bilas kedua tangan dengan air yang mengalir

10.Keringkan dengan handuk/tissue sekali pakai sampai benar-benar

kering
11.Gunakan handuk atau tissue tersebut untuk menutup kran
12.Kedua tangan sudah bersih

13.Semua dilakukan dalam waktu 40-60 detik.

B. Cara cuci tangan dengan Hand rub berbahan dasar alkohol

1. Ambil cairan hand rub secukupnya

2. Ratakan hand rub dengan melakukan gerakan memutar

3. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan
kanan dan sebaliknya

4. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari tangan dengan gerakan

saling menyilang

5. Jari-jari dalam dari kedua tangan saling mengunci, lakukan

gerakan naik turun
6. Gosok ibu jari tangan kiriberputar dalam genggaman tangan
kanan dan lakukan sebaliknya

7. Gosok dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di telapak

tangan kiri dan lakukan sebaliknya

8. Kedua tangan sudah bersih

9. Semua dilakukan dalam waktu 20-30 detik

Unit Terkait
1. Seluruh karyawan Rumah Sakit / Klinik
2 Seluruh pengunjung Rumah Sakit / K l i n i k

Tersedia Sarana Kebersihan Tangan :

Tersedia : 1. Ada Wastafel disetiap ruang pelayanan
2. Tersedia sabun cair disetiap wastafel
3. Tersedia Handuk / tissue dan kotak tisue pada setiap wastwl
4. .Tersedia cairan antibacterial diwastafel diruang Tindakan invasive
5. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
6. Fasilitas cuci tangan bersih
 7. Ada tempat sampah dibawah wastafel
8. Tersedia Hands Rub disetiap ruangan
9. Tersedia poster kebersihan tangan

BUKTI PELAKSANAAN SOSIALISASI & PELATIHAN HAND HYGIENE

KEPADA PENGUNJUNG

EP 5. Bukti Pelaksanaan Program PPI yang dilaporkan kepenanggung jawab klinik

TGL JENIS KEGIATAN TEMPAT PELAKSANA HASIL KETERANGAN

1.Melaksanakan upaya
kegiatan surveilans :
-Penyelidikan epidemiologi Desa/dusun/ Perawat/ Terlaksana/
dan penanggulangan KLB Dokter
Kelurahan Tidak
wabah
- Koordinasi dan pembinaan
surveilan epidemiologi ke Perawat/
Klinik/ RSU/ Terlaksana/
Klinik / RSU dan RSU Dokter
FASKES tidak
swasta dalam wilayah
 - Membuat laporan
bulanan Perawat
- Melakukan analisa setiap Klinik / RSU/
bulan
FASKES
2.Melakukan investigasi Klinik/ RSU Perawat Terlaksana/
Out break Tidak
- - Mengumpukan data
- - Melakukan analisa Klinik/ RSU Perawat Terlaksana/
- - Melakuakn tindakan tidak
- perbaikan

3.Membuat Infection
Control Risk Assesment
( ICRA)
- Identifikasi resiko infeksi Klinik Perawat Terlaksana/
- Analisa resiko infeksi tidak
- Evaluasi resiko Infeksi
- Menyusun Langkah 2
- Monitoring pelaksanaan
Kebijakan,prosedur dan
Pedoman2 PPI
- Pencatatan & pelaporan
insiden pajanan

4. Monitoring sterilisasi
- Menyusun jadwal audit
- Mealkuan audit Klinik Tim PPI Terlaksana/
- Analisa hasil audit Tim Audit tidak
- Membuat laporan audit
5. Monitoring manajemen
Laundry dan linen
- Menggunakan APD
- ( tutup kepala, apronm
Sarung tangan,
masker)
- Linen dipisahkan
berdasarkan infeksi dan
non infeksi dari ruangan Klinik Tim PPI Terlaksana/
- Memastikan semua Petugas tidak
linen kotor terendam laundry
seluruhnya oleh air
- Menyalakan mesin
sesuai waktu yang
diperlukan
- Linen yang sudah
kering langsung
disetrika
6.Monitoringpembuangan
Sampah infeksius, cairan
tubuh dan darah
- Pemisahan limbah
infeksius kedalam
kantong kuning, limbah
non infeksius kedalam
kantonhg plastic hitam
- Limbah segera dibawa Klinik Tim PPI Terlaksana/
ketempat pembuangan Pihak Tidak
sementara klinik Pengangkut
- Tempat sampah dalam Samapah
kondisi bersih
- Membuat kerjasama
dengan pihak
engangkut limbah
7. Monitoring Hand
hygiene
- Ada kebijakan dan SOP
Tentang hand hygiene
- Ada wastafel dalam
kondisi bersih dan
tersedia disetiap
ruangan dan tisu
- Terdapat sabun anti
septic disetiap ruangan Klinik Tim PPI Terlaksana/
- Tersedia Hand Rub tidak
disetiap ruangan

8.Monitoring
NO PELAKSANAAN HASIL RENCANA TINDAK LANJUT
KEGIATAN PPI PEMANTAUAN TINDAK LANJUT
1 Kebersihan Tangan
2 Pemakian APD
3 Kebersihan Lingkungan
4
5 Penyuntikan yang aman
6 Dekontaminasi
peralatan perawatan
pasien dengan benar
7 Pengelolaan linen
dengan benar
8 Pengelolaan limbah
dengan benar sesuai
perundang-undangan
9 Perlindungan Petugas
terhadap infeksi