FORM MONITORING PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

RSU ALLAM MEDICA BUMIAYU

Periode:

No Elemen Penilaian Ya Tidak Sebagian Ya Ket

Sasaran 1: Ketepatan Identifikasi Pasien
1 Identifikasi pasien saat pemasangan gelang:
a. Petugas memperkenalkan diri
b. Petugas menanyakan identitas pasien (identifikasi aktif) dan mencocokkan dengan gelang
pasien
c. Petugas menjelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang kepada pasien/ keluarga
pasien
d. Petugas memasangkan gelang pada lengan yang dominan
e. Petugas menjelaskan bahwa gelang harus dipakai sampai pasien diperbolehkan pulang
f. Petugas memastikan jika pasien dan keluarga sudah paham
g. Petugas menyampaikan terima kasih
2 Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah?
3 Apakah pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis?
4 Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/ prosedur?
5 Apakah kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada
 semua situasi dan lokasi?
Sasaran 2: Peningkatan Komunikasi yang Efektif
1 Apakah perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah?
2 Apakah perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali secara
lengkap oleh penerima perintah?
3 Apakah perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang
menyampaikan hasil pemeriksaan?
4 Apakah kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi
lisan atau melalui telepon secara konsisten?
Sasaran 3: Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu diwaspadai (High Alert)
1 Apakah kebijakan dan prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, menetapkan
lokasi, pemberian label obat dan penyimpanan elektrolit konsentrat?
2 Apakah dilakukan implementasi dari kebijakan dan prosedur?
3 Apakah elektrolit konsentrat dan obat yang disimpan pada unit pelayanan pasien diberi label
yang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat?
Sasaran 4: Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien Operasi
1 Apakah penggunaan tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan
melibatkan pasien didalam proses penandaan sudah dijalankan?
2 Apakah penggunaan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat
lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan
 tersedia, tepat dan fungsional?
3 Apakah tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum insisi/ time-
out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan?
4 Apakah kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien termasuk prosedur medis dan
tindakan pengobatan gigi atau dental yang dilaksanakan diluar kamar operasi?
Sasaran 5: Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
1 Apakah rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman Hand Hygiene terbaru yang
diterbitkan dan sudah diterima secara umum dari WHO Patient Safety?
2 Apakah program Hand Hygiene sudah efektif sudah diterapkan?
3 Apakah kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara
berkelanjutan resiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan?
Sasaran 6: Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
1 Apakah proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dll sudah diterapkan?
2 Apakah langkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesemen
dianggap berisiko jatuh sudah diterapkan?
3 Apakah langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera akibat
jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan?
4 Apakah kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan berkelanjutan
risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit?