FORM MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS BORONG

Periode :

SEBAGIAN
NO ELEMEN PENILAIAN YA TIDAK KET
YA
Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien
1 Apakah pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien
2 Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian pemberian obat, darah, atau produk
darah
3 Apakah pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis
4
Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur
5 Apakah kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten
pada semua situasi dan lokasi
Sasaran II : Peningkatan Komunikasi yang efektif
6 Apakah perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah
7 Apakah perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali
secara lengkap oleh penerima perintah
8 Apakah perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang
menyampaikan hasil pemeriksaan
9 Apakah kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan
komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten
SASARAN III: Peningkatan pengawasan obat-obatan yang perlu diwaspadai
10 Apakah kebijakan dan prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi,
menetapkan lokasi, pemberian label obat dan penyimpanan elektrolit konsentrat
11 Apakah dilakukan implementasi dari kebijakan dan prosedur
12 Apakah Elektrolit konsentrat dan obat yang disimpan pada unit pelayanan pasien diberi
label yang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat
 FORM MONITORING PENINGKATAN MUTU KLINIS DI PUSKESMAS RUKUN LIMA
Periode :

SEBAGIAN
NO ELEMEN PENILAIAN YA TIDAK KET
YA
PELAYANAN LOKET PENDAFTRAN
1 Apakah jam buka loket tepat waktu memenuhi standar 100 %?
2 Apakah ketepatan pengisian identitas pasien memenuhi standar 100 %?
PELAYANAN POLI UMUM
4 Apakah pemberi pelayanan adalah dokter memenuhi standar 100 %?
PELAYANAN POLI GIGI
7 Apakah pemberi layanan adalah dokter gigi memenuhi standar 100 % ?
Apakah ketersediaan alat dan bahan kesehatan gigi memenuhi standar ≥ 80
8 %?
11 PELAYANAN POLI KIA
Apakah pelayanan KIA sesuai standar 10 T memenuhi standar 100 % ?
12 Apakah waktu terima pelayanan ANC 100 %?
13 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP memenuhi standar 100%?
PELAYANAN LABORATORIUM
14
Apakah waktu tunggu hasil laboratorium < 1 jam memenuhi standar 100?
15 Apakah ketersediaan alat dan bahan laboratorium sesuai permenkes No 75
tahun 2014 memenuhi standar ≥ 80 %
16 Apakah tidak ada kejadian tertukar specimen memenuhi standar 100 %
PELAYANAN FARMASI
17 Apakah peresepan yang lengkap oleh dokter memenuhi standar 100 %
19 Apakah peresepan sesuai formularium memenuhi standar 100 %
20 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
 MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS BORONG
Periode :

NO ELEMEN PENILAIAN YA TIDAK SEBAGIAN YA KET

Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien
Apakah pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh
1 menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien
Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian pemberian obat, darah, atau
2 produk darah
Apakah pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk
3 pemeriksaan klinis
Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan
4 tindakan/prosedur
Apakah kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang
5 konsisten pada semua situasi dan lokasi
Sasaran II : Peningkatan Komunikasi yang efektif
Apakah perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil
6 pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah
Apakah perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan dibacakan
7 kembali secara lengkap oleh penerima perintah
Apakah perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau
8 yang menyampaikan hasil pemeriksaan
Apakah kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan
9 komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten
SASARAN III: Peningkatan obat-obatan yang perlu diwaspadai

Apakah kebijakan dan prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi,

10 menetapkan lokasi, pemberian label obat dan penyimpanan elektrolit konsentrat
11 Apakah dilakukan implementasi dari kebijakan dan prosedur
Apakah Elektrolit konsentrat dan obat yang disimpan pada unit pelayanan pasien
12 diberi label yang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat
 Sasaran IV : Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat –Prosedur, Tepat Pasien
Apakah Petugas melakukan identifikasi lokasi tindakan bedah minor dan prosedur dental
13 dan melibatkan pasien di dalam proses identifikasi tersebut
Apakah kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung proses yang
seragam untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, prosedur
14 medis dan dental yang dilaksanakan
Sasaran V : Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Apakah Puskesmas mengadopsi/mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang
15 diterbitkan dan sudah diterima secara umum
Apakah kebijakan /prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara
16 berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

Apakah dilakukan proses asesmen awal atas pasien terhadap risiko jatuh dan dilakukan
17 asesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan
Apakah terdapat langkah-langkah yang diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi
18 mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh
Apakah terdapat langkah-langkah yang diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi
19 mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh
Apakah terdapat langkah-langkah yang diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi
20 mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh
Apakah kebijakan/prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
12 berkelanjutan risiko pasien cedera akibat jatuh
 Sasaran IV : Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat –Prosedur, Tepat Pasien
Apakah Puskesmas melakukan identifikasi lokasi tindakan bedah minor
13 dan prosedur dental dan melibatkan pasien di dalam proses identifikasi
tersebut
Apakah kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung proses
14 yang seragam untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat
pasien, prosedur medis dan dental yang dilaksanakan

Sasaran V : Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

15 Apakah Puskesmas mengadopsi/mengadaptasi pedoman hand hygiene

terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum
Apakah kebijakan /prosedur dikembangkan untuk mengarahkan
16 pengurangan secara berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

Apakah dilakukan proses asesmen awal atas pasien terhadap risiko jatuh dan
17 dilakukan asesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi
atau pengobatan

18 Apakah terdapat langkah-langkah yang diterapkan untuk mengurangi risiko

jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh

19 Apakah langkah-langkah tersebut dimonitor hasilnya, baik keberhasilan

pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan
20 Apakah kebijakan/prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
berkelanjutan risiko pasien cedera akibat jatuh
 4
Periode :
SEBAGIAN
NO ELEMEN PENILAIAN YA TIDAK KET
YA
PELAYANAN LOKET PENDAFTRAN
1 Apakah jam buka loket tepat waktu memenuhi standar 100 %?
2 Apakah ketepatan pengisian identitas pasien memenuhi standar 100 %?

PELAYANAN POLI UMUM

3 Apakah pemberi pelayanan adalah dokter memenuhi standar 100 %?
PELAYANAN POLI GIGI
4 Apakah pemberi layanan adalah dokter gigi memenuhi standar 100 % ?
5 Apakah ketersediaan alat dan bahan kesehatan gigi memenuhi standar ≥ 80 % ?
PELAYANAN POLI KIA
6 Apakah pelayanan KIA sesuai standar 10 T memenuhi standar 100 % ?
7 Apakah waktu terima pelayanan ANC memenuhi standar 100 %?
PELAYANAN LABORATORIUM
8 Apakah waktu tunggu hasil laboratorium < 1 jam memenuhi standar 100?

Apakah ketersediaan alat dan bahan laboratorium sesuai permenkes No 75 tahun 2014
9 memenuhi standar ≥ 80 %?
10 Apakah tidak ada kejadian tertukar specimen memenuhi standar 100 %?
11 Apakah penggunaan APD bagi petugas memenuhi standar 100%?
PELAYANAN FARMASI
12 Apakah peresepan yang lengkap oleh dokter memenuhi standar 100%?
13 Apakah peresepen sesuai formularium 100%?
14 Apakah Ketersediaan alat dan bhp tiap unit memenuhi standar 100%?
PELAYANAN GIZI
15 Apakah konseling ASI Eksklusif memenuhi standar 100%
16 Apakah respontime kasus gizi <1 jam memenuhi standar 100 %
17 Apakah ketepatan diet pasien yang dirawat memenuhi standar 100%
 PELAYANAN SANITASI
18 Apakah respontime kasus berbasis lingkungan 2x24 jam memenuhi standar?
19 Apakah pemberi pelayanan adalah sanitarian memenuhi standar 100%
PELAYANAN UGD
20 Apakah respontime dokter terhadap kasus gawat darurat memenuhi standar <10 menit
21 Apakah ketepatan pelaksanaan triage memenuhi standar 100%?
22 apakah Ketersediaan alat dan BHP memenuhi standar 100%?
23 Apakah tidak terjadi infeksi setelah 3 hari penjahitan memenuhi standar 100%?
PELAYANAN RAWAT INAP
24 Apakah ketepatan jam pelayanan dokter dan perawat memenuhi standar 100%?
25 Apakah tindakan klinis sesuai SOP memenuhi standar 100%
26 Apakah ketersediaan alat sesuai Permenkes no.75 tahun 2014 memenuhi standar 100%?
PELAYANAN KAMAR BERSALINAN
27 Apakah ketepatan jam pelayanan dokter dan Bidan memenuhi standar 100%?
28 Apakah ketersediaan dan penggunaan APD memenuhi standar 100%?
29 Apakah pertolongan persalinan dengan penyulit ditolong dokter memenuhi standar 100%?
30 Apakah ketersediaan sarana dan prasarana memenuhi standar ≥80%?
31 Apakah pemantauan persalinan normal menggunakan partograf memenuhi standar 100%?