PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUBANGDELEG
Jalan Raya Kubangdeleg no.01 kec.
Karangwareng 45186
Email: pkmkubangdeleg@gmail.com

MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

UNIT :
BULAN:
NO ELEMEN PENILAIAN YA TIDAK
Sasaran I :Ketepatan IdentifikasiPasien
1 Apakah pasien diidentifikasi menggunakan ≥ tiga identitas pasien √
sesuai KTP
2 Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat √
3 Apakah pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah ,specimen √
lain untuk pemeriksaan klinis.
4 Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian pelayanan dan √
tindakan prosedur lainnya.
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
5 Apakah perintah lengkap secara lisan dan tertulis atau hasil √
pemeriksaan ditulis secara lengkapoleh penerima perintah.
6 Apakah perintah lengkap secara lisan dan tertulis atau hasil √
pemeriksaan dibacakan kembali secara lengkapoleh penerima
perintah
7 Apakah perintah atau hasil pemeriksaandikonfirmasi oleh pemberi √
perintah atau yang menyampaikan hasil pemeriksaan
8 Apakah ada kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan √
verfikasi keakuratan komunikasi lisan melalui tertulis secara
konsisten
Sasaran III: Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
( High-Alert)
9 Apakah setiap pemberian obat menerapkan prinsip 7 benar. √
10 Apakah memisahkan atau memberi jarak penyimpanan, memberi √
label obat dengan kategori LASA (Look Alike Sound Alike).
11 Elektrolit konsentrat dan obat yang disimpan pada unit
pelayanan pasien diberi label yang jelas dan disimpan pada
area yang dibatasi ketat.

Sasaran IV: Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat Pasien

Operasi
13 Apakah menggunakan tanda yang mudah dikenali untuk √
identifikasi lokasi operasi dan mengikut sertakan pasien dalam
proses penadaan.
14 Apakah menggunakan cheklist atau proses lain untuk verifikasi √
lokasi yang tepat, prosedur yang tepat, dan pasien yang tepat
sebelum operasi, dan seluruh dokumen serta peralatan yang
dibutuhkan tersedia, benar dan berfungsi.
15 Petugas melengkapi form inform consent sebelum dimulainya suatu √
tindakan medis.
Sasaran V: Pengurangan Resiko Infeksi terkait pelayanan
kesehatan
16 Apakah petugas menggunakan APD saat menyentuh pasien. √
17 Apakah petugas menggunakan APD saat melakukan tindakan ke √
pasien.
18 Apakah petugas cuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh √
 pasien.
19 Apakah petugas cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan / √
asetik
Sasaran VI: Pengurangan Resiko Pasien Jatuh
20 Apakah mengamati pasien dengan teliti dilingkungan kerja √
terhadap fasilitas, alat, sarana dan prasarana yang berpotensi
menyebabkan pasien cidera karena jatuh.
21 Apakah memberi tanda khusus pada pasien risiko jatuh √

Koordinator