PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBOGO
Jalan KH. Zaenal Arifin Nomor 12 Desa Cibogo
e-mail : pkm.cibogo@cirebonkab.go.id
Waled 45187

MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

UNIT :
BULAN :

NO ELEMEN PENILAIAN YA TIDAK

Sasaran I : Ketetapan Identifikasi Pasien
1. Apakah pasien diidentifikasi menggunakan ≥ tiga identitas
pasien sesuai KTP
2. Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat
3. Apakah pasien diidentifikasi sebelum mengambil
darah,specimen lain untuk pemeriksaan klinis
4. Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian
pelaynanan dan tindakan prosedur lainnya
Sasaran II : peningkatan komunikasi yang efektif
5. Apakah perintah lengkap secara lisan dan tertulis atau
hasil pemeriksaan di tulis secara lengkap oleh penerima
perintah.
6. Apakah perintah lengkap secara lisan dan tertulis atau
hasil pemeriksaan dibacakan kembali secara lengkap oleh
penerima perintah
7. Apakah perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh
pemberi perintah atau yang menyampaikan hasil
pemeriksaan
8. Apakah ada kebijakan dan prosedur mengarahkan
pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi lisan melalui
tertulis secara konsisten
Sasaran III: Peningkatan Keamanan Obat yang perlu
diwaspadai (High-alert)
9. Apakah setiap pemberian obat menerapkan prinsip 7
benar
10. Apakah memisahkan atau memberi jarak penyimpanan,
memberi label obat dengan kategori LASA (Look Alike
Sound Alike)
11. Elektrolit konsentran dan obat yang disimpan pada unit
pelayanan pasien diberi label yang jelas dan disimpan
pada area yang dibatasi ketat
Sasaran IV : Kepastian tepat-lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat
pasien Operasi
12. Apakah menggunakan tanda yang mudah dikenali untuk
identifikasi lokasi operasi dan mengikut sertakan pasien
dalam proses penandaan
13. Apakah menggunakan cheklist atau proses lain untuk
 verifikasi lokasi yang tepat, prosedur yang tepat, dan
pasien yang tepat sebelum operasi, dan seluruh dokumen
serta peralatan yang dibutuhkan tersedia, benar dan
berfungsi.
14. Petugas melengkapi form inform consent sebelum
dimulainya suatu tindakan medis.
Sasaran V : Pengurangan Resiko Infeksi terkait pelayanan
kesehatan
15. Apakah petugas menggunakan APD saat menyentuh
pasien
16. Apakah petugas menggunakan APD saat melakukan
tindakan ke pasien
17. Apakah petugas cuci tangan sebelum dan sesudah
menyentuh pasien
18. Apakah petugas cuci tangan sebelum dan sesudah
tindakan/asetik
Sasaran IV : Pengurangan Resiko Pasien Jatuh
19. Apakah mengamati pasien dengan teliti dilingkungan kerja
terhadap fasilitas, alat, sarana dan prasarana yang
berpotensi menyebabkan pasien cidera karena jatuh.
20. Apakah memberi tanda khusus pada pasien resiko jatuh.

Koordinator