KLINIK PRATAMA PERMATA

Alamat : Jl.Garuda No. 39 Bongkok - Kramat – Tegal

Telp : (0283) 4533694

KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA PERMATA

NOMOR : SK/................/II/2023

TENTANG
PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DI KLINIK PRATAMA PERMATA

PIMPINAN KLINIK PRATAMA PERMATA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan

keselamatan pasien maka klinik harus menyelenggarakan
keselamatan pasien;
b. bahwa dalam rangka melaksanakan amanat Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien, maka
klinik dalam penyelenggaraan program keselamatan pasien klinik
harus menerapkan sasaran keselamatan pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan keputusan pimpinan Klinik
Pratama Permata tentang Penerapan Keselamatan Pasien di Klinik
Pratama Permata;
Mengingat : 1. Undang-Undang  Republik  Indonesia  Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 47 tahun 2016 tentang Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun
2014 tentang Klinik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun
2022 tentang Akreditasi Klinik , Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor :

HK.01.07/MENKES/1983/2022 tentang Standar Akreditasi Klinik;
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor : NOMOR
HK.02.02/I/105/2023 tentang Instrumen Survei Akreditasi Klinik.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK TENTANG PENERAPAN
KESELAMATAN PASIEN DI KLINIK PRATAMA PERMATA
KESATU : Penerapan keselamatan pasien di Klinik Pratama Permata meliputi :
a. mengidentifikasi pasien dengan benar;
b. meningkatkan komunikasi yang efektif;
c. meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai;
d. memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasienyang benar;
e. mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan; dan
f. mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.
KEDUA : Penerapan keselamatan pasien sebagaimana dimaksud Diktum KESATU
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Di tetapkan di : Tegal
Pada Tanggal : 12 Februari 2023

Pimpinan Klinik Pratama Permata,

dr. Reyhansyah Rachmadhyan, MH.Kes

LAMPIRAN I: KEPUTUSAN PIMPINAN

KLINIK PRATAMA PERMATA
NOMOR : SK/...../II/2023
TANGGAL:12 FEBRUARI 2023
 PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DI KLINIK PRATAMA PERMATA

1. Mengidentifikasi pasien dengan benar.

Penerapan SKP 1 : mengidentifikasi pasien dengan benar dilakukan dengan cara sebagai
berikut :
a. identifikasi verbal dilakukan pada pasien yang sadar dan dapat berbicara, dengan cara :
menanyakan nama lengkap pasien dan tanggal lahir
b. untuk pasien kondisi khusus (pasien tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan
kesadaran, gangguan jiwa, dating tanpa identitas yang jelas) petugas menulis nama
dengan inisial X untuk pasien laki – laki dan inisial Y untuk pasien perempuan, perkiraan
umur, kondisi yang menyertai pasien dan kondisi yang menyebabkan pasien dating ke
klinik.
c. kegiatan yang dilaksanakan di klinik terkait dengan SKP 1 yaitu :
1) pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan
nomor kamar atau lokasi pasian;
2) pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat;
3) Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur;
4) kebijakan dan prosedur yang mengarahkan pada pelaksanaan identifikasi harus
dilakukan secara konsisten pada semua situasi dan lokasi.
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif.
Penerapan SKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif sebagai berikut :
a. Meningkatkan komunikasi yang efektif antar petugas dilakukan secara verbal/lisan,
elektronik, atau tertulis
b. Komunikasi melalui lisan dan elektronik dilakukan dengan cara sebagai berikut :
1) penerima informasi menuliskan perintah di dalam rekam medis;
2) penerima informasi membacakan kembali (read back) perintah atau hasil pemeriksaan;
3) penerima informasi mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dan dibacakan
ulang dengan akurat.
4) Mengeja ulang terutama untuk obat-obat yang termasuk obat HIGH
ALERT/NORUM/LASA
c. Komunikasi secara tertulis dilakukan dengan cara sebagai penerima informasi
membacakan kembali catatan yang sudah dituliskan oleh pemberi informasi;
d. pembacaan kembali tidak perlu dilakukan pada situasi gawat darurat/emergency;
e. Kegiatan yang harus dilakukan oleh seluruh profesional pemberi asuhan (PPA) antara lain
:
1) Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara
lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut;
2) Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan
kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut;
3) Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau
hasil pemeriksaan tersebut; dan
4) Semua PPA mendukung praktek kebijakan dan prosedur yang konsisten dalam
melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon.
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai.
Pemberian dan penggunaan obat terutama obat-obat yang perlu diwaspadai (high
alert) pada pasien perlu dikelola dengan baik. Obat yang perlu diwaspadai (high-alert
medications) adalah obat yang persentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadi
kesalahan/error dan/atau kejadian sentinel (sentinel event). Obat yang perlu diwaspadai
antara lain :
1) Obat resiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome)
2) Obat-obat yang tampak mirip/ucapan mirip (Nama Obat, Rupa dan Ucapan
Mirip/NORUM, atau Look-Alike Sound-Alike/ LASA).
3) Elektrolit konsentrat.
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien
yang benar;
Salah lokasi, salah prosedur, dan salah pasien yang menjalani tindakan merupakan
kejadian yang bisa terjadi pada proses pelayanan pasien di klinik.
Klinik menetapkan prosedur yang seragam untuk: pemberian tanda di tempat operasi,
proses verifikasi praoperasi dan pelaksanaan Surgical Safety Checklist. Prosedur Surgical
Safety Checklist meliputi:
1) Fase Sign In
Fase Sign In adalah fase sebelum induksi anestesi, secara verbal memeriksa apakah
identitas pasien telah dikonfirmasi, prosedur dan sisi operasi sudah benar, sisi yang akan
dioperasi telah ditandai dan persetujuan untuk operasi telah diberikan.
2) Fase Time Out.
Fase Time Out adalah fase sebelum dilakukan insisi kulit dengan semua anggota tim
hadir dan diberi kesempatan memberikan konfirmasi tentang Tindakan bedah yang akan
dilakukan.
3) Fase Sign Out Fase
Sign Out adalah fase meninjau operasi yang telah dilakukan dan sebelum dilakukan
penutupan atau penjahitan akhir pada pasien. Pada fase sign out dipastikan tidak ada
instrument, kasa, spon ataupun bahan medis lain yang tertinggal dalam tubuh pasien.
Dilakukan penghitungan seluruhnya sesuai kondisi awal.
Seluruh proses tersebut didokumentasikan di rekam medik pasien dengan menggunakan
format Surgical Safety Checklist seperti yang diterbitkan WHO.

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan;

Klinik menetapkan prosedur cuci tangan dengan berpedoman pada WHO yaitu cuci
tangan 6 (enam) langkah dan 5 (lima) saat (momen) yaitu :
1) Sebelum kontak dengan pasien
2) Setelah kontak dengan pasien
3) Sebelum tindakan aseptik
4) Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5) Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Pemberian pelatihan cuci tangan yang benar pada staf, pasien dan pengunjung menjadi salah
satu program kerja dalam upaya pengurangan resiko infeksi di klinik
Alat Pelindung Diri adalah perangkat alat yang dirancang sebagai penghalang
terhadap penetrasi zat, partikel padat, cair atau udara untuk melindungi pemakainya dari
cidera atau penyebaran infeksi atau penyakit.

6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.

Kejadian cedera karena pasien jatuh pada fasilitas kesehatan dapat terjadi pada rawat jalan
maupun rawat inap. Klinik menetapkan prosedur untuk mengurangi resiko jatuh selama
proses pelayanan dan asuhan pasien.

Klinik bertanggung jawab untuk mengidentifikasi faktor-faktor resiko jatuh yang ada
pada pasien dan melakukan evaluasi secara berkala terhadap resiko jatuh. Klinik dapat
menggunakan instrument dalam pencegahan dan assesmen resiko jatuh seperti skala get
up and go untuk pasien dewasa dan Humpty Dumpty untuk pasien anak.
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA PERMATA
TENTANG PENETAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KLINIK PRATAMA PERMATA
NOMOR :
TANGGAL :

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

KLINIK PRATAMA GRIYA HAMIL SEHAT
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
1. Mengidentifikasi Pasien dengan Benar
Indikator : Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%
2. Meningkatkan Komunikasi yang Efektif
Indikator : 100%
a. Kepatuhan Melakukan Komunikasi Efektif Verbal/
Lewat Telepon dengan SBAR (Situation, Background,
Assesment, Recommendation) dan TBK (Tulis, Baca,
Konfirmasi Kembali).
b. Kepatuhan Pelaporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium 100%
Yang Kritis
3. Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang Perlu
Diwaspadai
Indikator : 100%
a. Kepatuhan pelabelan obat High Alert dan LASA
b. Kepatuhan pelaksanaan 6 benar dalam pemberian obat 100%
4. Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar, Prosedur yang
Benar, Pembedahan pada Pasien yang Benar
Indikator : Kepatuhan melakukan doubel cek pada tindakan 100%
5. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
Indikator : ≥85%
a. Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT)
b. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 100%
6. Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
Indikator : Kepatuhan melakukan kajian risiko jatuh pada 100%
pasien

LAMPIRAN III
KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA PERMATA
TENTANG PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
 KLINIK PRATAMA PERMATA
.
NOMOR : 096/KPN-SK/ADM/XI/2022
TANGGAL : 12 FEBRUARI 2023

PROFIL INDIKATOR SASARAN KESELAMAT PASIEN (SKP)

1. Mengidentifikasi Pasien dengan Benar

Indikasi : Kepatuhan identifikasi Pasien
Judul indikator Kepatuhan identifikasi pasien
Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pasien.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk
menjamin keselamatan pasien selama proses pelayanan dan
mencegah insiden keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka
diperlukan indikator yang mengukur dan memonitor tingkat
kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan proses
identifikasi. Dengan adanya indikator tersebut diharapkan
pemberi pelayanan akan menjadikan identifikasi sebagai
proses rutin dalam proses pelayanan.
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk
melakukan identifikasi pasien dalam melakukan
tindakan pelayanan.
Definisi operasional 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi
yang dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan
minimal dua penanda identitas seperti : nama lengkap dan
tanggal lahir sesuai dengan yang ditetapkan di Klinik.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan atau
verbal (lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara
benar pada setiap keadaan terkait tindakan intervensi pasien
seperti :
a. Pemberian pengobatan: pemberian obat, pemberian
cairan intravena.
b. Prosedur tindakan: pencabutan gigi, imunisasi,
pemasangan alat kontrasepsi, persalinan, dan tindakan
kegawatdaruratan.
c. Prosedur diagnostik: pengambilan sampel.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayanan
melakukan identifikasi seluruh tindakan intervensi yang
dilakukan dengan benar.
Jenis indikator Proses
Satuan pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi.
Denominator (penyebut) Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
periode observasi.
Target pencapaian 100%
Kriteria Kriteria Inklusi:
Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan
kesehatan.
 Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Jumlah pemberi pelayanan yang
melakukan identifikasi pasien secara
benar dalam periode observasi
x 100 %
Jumlah pemberi pelayanan yang
diobservasi dalam periode observasi
Metode pengumpulan Observasi
data
Sumber data Hasil observasi
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien
pengambilan data
Besar sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara pengambilan Non probability Sampling – Consecutive sampling
sampel
Periode pengumpulan Bulanan
data
Penyajian data o Tabel
Periode analisis dan Bulanan, semesteran dan t ahunan
pelaporan data
Penanggung ja w a b Koordinator keselamatan pasien

2. Meningkatkan Komunikasi yang Efektif

a. Kepatuhan Melakukan Komunikasi Efektif Verbal/ Lewat Telepon dengan SBAR
(Situation, Background, Assesment, Recommendation) Dan TBK (Tulis, Baca,
Konfirmasi Kembali).
Judul indikator Kepatuhan Melakukan Komunikasi Efektif Verbal/ Lewat Telepon
dengan SBAR (Situation, Background, Assesment,
Recommendation) Dan TBK (Tulis, Baca, Konfirmasi Kembali).
Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pasien.
2. Instruksi Verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan
dalam pelayanan di puskesmas, kegiatan ini memiliki risiko
tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang di terima
sehingga tindakan dapat membahayakan pasien.
3. Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewal
telpon antara lain dapat dilakukan dengan menggunakan
tehnik SBAR (Situation, Background, Asessment,
Recommendation)
4. Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telpon
ditulis lengkap (T), dibaca ulang oleh penerima perintah (B),
dan dikonfirmasi kepada pemberi perintah (K).
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya upaya klinik dalam menjamin keselamatan pasien
dengan prosedur komunikasi efektif verval/ lewat telepon dengan
SBAR (Situation, Background, Assesment, Recommendation) dan
TBK (Tulis, Baca, Komfirmasi Kembali)
Definisi operasional 1. Komunikasi efektif verbal/ lewat telepon adalah kegiatan suatu
tindakan untuk melaporkan kondisi pasien/hasil pemeriksaan
penunjang kepada dokter penanggung jawab pelayanan pasien
(DPJP) secara lisan atau melalui telepon saat kondisi gawat
darurat saat dokter belum hadir melalui pemberian informasi
 yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas dan dipahami.
2. SBAR dilakukan saat serah terima pasien, saat petugas
melaporkan kondisi pasien kepada DPJP.
3. TBK dilakukan saat petugas menerima instruksi verbal perlisan
atau telpon dari DPJP, saat petugas menerima hasil tes kritis.
4. Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telpon
dilaksanakan saat kondisi gawat darurat saat dokter belum
hadir.
Jenis indikator Proses
Satuan pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah komunikasi verbal atau lewat telepon yang dilakukan
dengan SBAR dan TBK
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh komunikasi verbal/ lewat telepon
Target pencapaian 100%
Kriteria Kriteria Inklusi:
Semua komunikasi verbal/ lewat telepon yang dilakukan.

Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Jumlah komunikasi verbal atau lewat
telepon yang dilakukan dengan SBAR
dan TBK
x 100 Jumlah seluruh
komunikasi verbal/ lewat
telepon dalam bulan yang sama
Metode pengumpulan Sensus harian
data
Sumber data Laporan perawat jaga
Instrumen 1. Rekam Medis
pengambilan data 2. Format pencatatan kepatuhan komunikasi efektif verbal/ lewat
lelepon
Besar sampel Total sampel
Cara pengambilan Total sampel
sampel
Periode pengumpulan Bulanan, semesteran, tahunan
data
Penyajian data Tabel

Periode analisis dan Bulanan, semesteran, tahunan

pelaporan data
Penanggung ja w a b Koordinator keselamatan pasien

b. Kepatuhan Pelaporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Yang Kritis

Judul indikator Kepatuhan Pelaporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Yang
Kritis
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pasien.
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya upaya klinik dalam menjamin keselamatan pasien
dengan kepatuhan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
kritis.
Definisi operasional 1. Proses penyampaian hasil kritis kepada dokter yang merawat
pasien.
2. Hasil kritis adalah pemeriksaan diagnostik penunjang yang
 memerlukan penanganan segera, suatu pemeriksaan
laboratorium yang mengindikasikan kelainan/gangguan yang
mengancam jiwa, memerlukan perhatian atau tindakan.
2. Pelaporan pemeriksaan laboratorium yang kritis adalah proses
penyampaian nilai hasil pemeriksaan yang memerlukan
penanganan segera dan harus dilaporkan ke dokter atau
petugas yang merujuk pasien ke laboratorium dalam kurang
dari 2 x 24 jam.
Jenis indikator Proses
Satuan pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis
yang benar
Denominator (penyebut) Jumlah pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis
Target pencapaian 100%
Kriteria Kriteria Inklusi:
Semua pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis

Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Jumlah pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis yang benar
x 100
Jumlah pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis
Metode pengumpulan Sensus harian
data
Sumber data Laporan perawat jaga
Instrumen 1. Rekam Medis
pengambilan data 2. Format pencatatan pelaporan hasil laboratorium kritis
Besar sampel Total sampel
Cara pengambilan Total sampel
sampel
Periode pengumpulan Bulanan, semesteran, tahunan
data
Penyajian data Tabel

Periode analisis dan Bulanan, semesteran, tahunan

pelaporan data
Penanggung ja w a b Koordinator keselamatan pasien

3. Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang Perlu Diwaspadai

a. Kepatuhan pelabelan obat High Alert dan LASA
Judul indikator Kepatuhan pelabelan obat High Alert dan LASA
Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pasien.
2. Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan
baik dalam upaya keselamatan pasien. Kesalahan
penggunaan obat-obat yang perlu diwaspadai dapat
menimbulkan cedera pada pasien.
Dimensi mutu Keselamatan dan keamanan
Tujuan Terukurnya kepatuhan pelabelan obat High Alert dan LASA di
KLINIK PRATAMA GRIYA HAMIL SEHAT
 Definisi operasional 1. Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medications)
adalah obat yang persentasinya tinggi dalam menyebabkan
terjadi kesalahan/error dan/atau kejadian sentinel (sentinel
event). Obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang
tidak diinginkan (adverse outcome).
2. Obat-obat yang tampak mirip/ucapan mirip (Nama Obat,
Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look-Alike Sound-
Alike/ LASA).

Jenis indikator Proses

Satuan pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jenis obat yang termasuk dalam High Alert dan LASA yang diberi
label secara benar
Denominator (penyebut) Jenis obat yang termasuk dalam High Alert dan LASA yang ada di
instalasi Farmasi KLINIK PRATAMA GRIYA HAMIL SEHAT
Target pencapaian 100
Kriteria Kriteria inklusi :
Semua obat yang termasuk dalam High Alert dan LASA yang
diberi label
Kriteria eksklusi :
Tidak ada
Formula Jenis obat yang termasuk dalam High
Alert dan LASA yang diberi label secara
benar
x 100%
Jenis obat yang termasuk dalam High
Alert dan LASA yang ada di instalasi
Farmasi KLINIK PRATAMA GRIYA HAMIL SEHAT
Metode pengumpulan Observasi
data
Sumber data Hasil observasi
Instrumen Daftar obat High Alert dan LASA
pengambilan data
Besar sampel Total sampel
Cara pengambilan Total sampel
sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
data
Penyajian data Tabel
Periode analisis dan Bulanan, semesteran, tahunan
pelaporan data
Penanggung ja w a b Koordinator Farmasi

b. Kepatuhan pelaksanaan 6 benar dalam pemberian obat

Judul indikator Kepatuhan pelaksanaan 5 benar dalam pemberian obat
Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pasien.
2. Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan
baik dalam upaya keselamatan pasien. Kesalahan
 penggunaan obat-obat yang perlu diwaspadai dapat
menimbulkan cedera pada pasien.
Dimensi mutu Keselamatan dan keamanan.
Tujuan Mengetahui kepatuhan 5 benar dalam pemberian obat.
Definisi operasional 5 benar dalam pemberian obat adalah pemberian obat
menggunakan prinsip lima benar yaitu benar pasien, benar obat,
benar dosis, benar waktu, benar cara pemberian dan benar
dokumentasi.
Jenis indikator Proses
Satuan pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah resep dengan 5 benar dalam satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah resep yang telah ditelaah dalam bulan yang sama
Target pencapaian 100
Kriteria Kriteria inklusi :
Semua resep KLINIK PRATAMA GRIYA HAMIL SEHAT
Kriteria eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah resep dengan 6 benar dalam
satu bulan
x 100%
Jumlah resep yang telah ditelaah dalam
bulan yang sama

Metode pengumpulan Observasi

data
Sumber data Hasil observasi
Instrumen Resep
pengambilan data
Besar sampel Total sampel
Cara pengambilan Total sampel
sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
data
Penyajian data Tabel
Periode analisis dan Bulanan, semesteran, tahunan
pelaporan data
Penanggung ja w a b Farmasi

4. Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar, Prosedur yang Benar, Pembedahan

pada Pasien yang Benar
Indikator : Kepatuhan melakukan Checklist keselamatan pembedahan pada Tindakan
Judul indikator Kepatuhan melakukan Surgical Safety Checklist pada Tindakan.
Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pasien.
2. Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat
diakibatkan oleh salah orang, salah prosedur, salah sisi pada
pemberian tindakan invasif atau tindakan pada pasien.
3. Klinik harus mengembangkan suatu sistim untuk memastikan
benar pasien, benar prosedur, benar sisi jika melakukan
tindakan.
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tidak terjadi kesalahan prosedur, kesalahan pasien dan kesalahan
 lokasi
Definisi operasional 1. Surgical Safety Checklist adalah instrumen yang dipakai untuk
membantu operator pembedahan untuk menghindarai kejadian
Salah Pasien, Salah Prosedur dan Salah Tempat Operasi.
2. Kepatuhan penandaan lokasi pembedahan, benar prosedur dan
benar pasien dengan melakukan checklist dan prosedur time
out pada tindakan pembedahan adalah penandaan yang jelas
untuk identifikasi lokasi operasi, peralatan tersedia benar dan
berfungsi untuk memastikan tidak adanya kesalahan prosedur,
kesalahan pasien dan kesalahan lokasi pada tindakan
Jenis indikator Proses
Satuan pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah pasien tindakan pembedahan yang dilakukan Surgical
Safety Checklist
Denominator (penyebut) Jumlah pasien dengan tindakan pembedahan dalam bulan yang
sama
Target pencapaian 100
Kriteria Kriteria inklusi :
Semua pasien tindakan pembedahan di KLINIK PRATAMA
GRIYA HAMIL SEHAT
Kriteria eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah pasien tindakan
pembedahan yang dilakukan
SurgicalSafetyChecklist x 100%
Jumlah pasien dengan tindakan
pembedahan dalam bulan yang sama
Metode pengumpulan Restrospektif
data
Sumber data Data primer
Instrumen Rekam medis
pengambilan data Inform consent
Surgical Safety Checklist
Besar sampel Total sampel
Cara pengambilan Total sampel
sampel
Periode pengumpulan Bulanan
data
Penyajian data tabel
Periode analisis dan Bulanan, semesteran dan tahunan
pelaporan data
Penanggung ja w a b Penanggung jawab ruang kesehatan gigi dan mulut dan tindakan

1. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

a. Kepatuhan Kebersihan Tangan
Judul indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan
Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Keselamatan Pasien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Klinik harus memperhatikan kepatuhan seluruh pemberi
pelayanan dalam melakukan kebersihan tangan sesuai dengan
ketentuan WHO.
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan,
sebagai dasar untuk memperbaiki dan meningkatkan
kepatuhan agar dapat menjamin keselamatan petugas
dan pasien/pengguna layanan dengan cara mengurangi
risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Definisi operasional 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak
kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol
(alcohol-based handrubs) dengan kandungan alkohol 60-
80% bila tangan tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah
kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah kebersihan
tangan sesuai rekomendasi WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilakukan
pada saat pelayanan kesehatan sebagai upaya mencegah
untuk penularan mikroba melalui tangan.
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri dari :
a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum
menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien.
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien.
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik yaitu kebersihan
tangan yang dilakukan sebelum melakukan tindakan
steril atau aseptik, seperti: pemasangan intra vena
kateter (infus), perawatan luka, pemasangan kateter urin,
suctioning, pemebrian suntikan dan lain-lain.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti
muntah, darah, nanah, urin, feces, kateter urine, setelah
melepas sarung tangan dan setelah melepas APD.
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien yaitu
melakukan kebersihan tangan setelah tangan petugas
menyentuh permukaan, sarana prasarana, dan alat
kesehatan yang ada di lingkungan pasien, seperti:
menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di
tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan
lain yang digunakan pasien.
5. Peluang adalah waktu/periode yang diperlukan untuk
melakukan kebersihan tangan diantara indikasi kebersihan
tangan.
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan adalah
kebersihan tangan yang dilakukan sesuai peluang yang
diindikasikan.
7. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian
kepatuhan pemberi pelayanan yang melakukan kebersihan
tangan dengan benar.
8. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau
penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah
ditentukan.
9. Periode observasi adalah kurun waktu yang digunakan untuk
mendapatkan minimal 200 peluang kebersihan tangan sesuai
dengan waktu yang ditentukan untuk melakukan observasi
dalam satu bulan.
10. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan
observasi maksimal 20 menit (rerata 10 menit).
11. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi adalah jumlah
pemberi pelayanan yang diobservasi dalam satu periode
observasi.
12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada waktu
observasi tidak boleh lebih dari 3 orang agar dapat mencatat
semua indikasi kegiatan yang dilakukan.
Jenis indikator Proses
Satuan pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah tindakan kebersihan tangan yang
dilakukan
Denominator (penyebut) Jumlah total peluang kebersihan tangan yang
seharusnya dilakukan dalam periode observasi
Target pencapaian ≥ 85%
Kriteria Kriteria Inklusi:
Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan
terindikasi harus melakukan kebersihan tangan

Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Jumlah tindakan kebersihan tangan
yang dilakukan
x 100 %
Jumlah total peluang kebersihan tangan
yang seharusnya dilakukan
dalam periode observasi
Metode pengumpulan Observasi
data
Sumber data Hasil observasi
Instrumen Formulir kepatuhan kebersihan tangan
pengambilan data
Besar sampel Minimal 200 peluang
Cara pengambilan Non probability Sampling – Consecutive sampling
sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
data
Penyajian data o Tabel
Periode analisis dan Bulanan, s e me s t er an dan tahunan
pelaporan data
Penanggung ja w a b Koordinator PPI

a. Kepatuhan Penggunaan APD

Judul indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pasien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai penanggulangan
penyakit yang dapat menimbulkan wabah atau kedaruratan
kesehatan masyarakat.
4. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
5. Pedoman Teknis Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama.
6. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD).
7. Klinik harus memperhatikan kepatuhan pemberi pelayanan
dalam menggunakan APD sesuai dengan prosedur.
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Puskesmas dalam
menggunakan APD.
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna
layanan dengan cara mengurangi risiko infeksi.
Definisi operasional 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang
dirancang sebagai penghalang terhadap penetrasi zat, partikel
padat, cair, atau udara untuk melindungi pemakainya dari
cedera atau transmisi infeksi atau penyakit.
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas
dalam menggunakan APD dengan tepat sesuai dengan
indikasi ketika melakukan tindakan yang memungkinkan
tubuh atau membran mukosa terkena atau terpercik darah
atau cairan tubuh atau cairan infeksius lainnya berdasarkan
jenis risiko transmisi (kontak, droplet dan airborne).
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian
terhadap petugas dalam menggunakan APD sesuai indikasi
dengan tepat saat memberikan pelayanan kesehatan pada
periode observasi.
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi
menggunakan APD, contoh dokter, dokter gigi, bidan,
perawat, petugas laboratorium.
5. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau
penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah
ditentukan.
6. Periode observasi adalah waktu yang ditentukan sebagai
periode yang ditetapkan dalam proses observasi penilaian
kepatuhan.
Jenis indikator Proses
Satuan pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) J u m l a h petugas yang patuh menggunakan APD
sesuai indikasi dalam periode observasi
Denominator (penyebut) J u m l a h seluruh petugas yang terindikasi menggunakan
APD dalam periode observasi
Target pencapaian 100%
Kriteria Kriteria Inklusi:
Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan APD

Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Jumlah petugas yang patuh menggunakan
APD sesuai indikasi dalam periode
observasi
x 100 %
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD
dalam periode observasi

Metode pengumpulan Observasi

data
Sumber data Hasil observasi
Instrumen Formulir observasi kepatuhan penggunaan APD
pengambilan data
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Non probability Sampling – Consecutive sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
data
Penyajian data o Tabel
Periode analisis dan Bulanan, semesteran, t ahunan
pelaporan data
Penanggung ja w a b Koordinator PPI

2. Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

Judul indikator Kepatuhan melakukan pengkajian pasien risiko jatuh
Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Keselamatan Pasien.
2. Fasilitas pelayanan kesehatan mengembangkan suatu
pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari
cidera karena jatuh.

Dimensi mutu Keselamatan dan berorientasi kepada pasien

Tujuan Mengetahui kepatuhan pengkajian pasien risiko jatuh.
Definisi operasional 1. Pasien jatuh adalah suatu peristiwa dimana seseorang berada
secara tiba-tiba bukan dikarenakan oleh pukulan ataupun faktor
kesengajaan dengan atau tanpa cedera.
2. Pasien berisiko jatuh adalah pasien-pasien yang memiliki risiko
jatuh setelah dilakukan pengkajian jatuh di KLINIK
PRATAMA GRIYA HAMIL SEHAT.
Jenis indikator Proses
Satuan pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah pengkajian pasien risiko jatuh dalam satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah pasien di KLINIK PRATAMA GRIYA HAMIL SEHAT
dalam bulan yang sama
Target pencapaian 100%
Kriteria Kriteria inklusi:
Jumlah pasien yang dilayani di KLINIK PRATAMA GRIYA
HAMIL SEHAT.

Kriteria eksklusi:
Tidak ada
Formula Jumlah pengkajian pasien risiko jatuh
dalam satu bulan
x 100
Jumlah pasien di Klinik Pratama
Griya Hamil Sehat dalam bulan yang sama
Metode pengumpulan Sensus harian
data
Sumber data Laporan perawat jaga
Instrumen 1. Rekam Medis
pengambilan data 2. Skrining risiko jatuh
Besar Sampel Total sampel
Cara Pengambilan Total sampel
Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan, semesteran, tahunan
Data
Penyajian Data Tabel
Periode analisis dan Bulanan, semesteran, tahunan
pelaporan data
Penanggung ja w a b Koordinator keselamatan pasien

PIMPINAN KLINIK PRATAMA PERMATA

dr. Reyhansyah Rachmadhyan, MH.Kes