BERITA ACARA KELENGKAPAN KLAIM

Pada hari ini ………. Tanggal ………. Bulan ………… Tahun ………. BPJS Kesehatan
Kantor Cabang Tegal menerima klaim FKTP Klinik Permata bulan pelayanan September
Tahun 2022 dengan rincian sebagai berikut :

Berkas Pengajuan
No Jenis Pelayanan Jenis Pengajuan Jumlah Jumlah Keterangan
Kasus Biaya
1 Rawat Inap Persalinan 7 4.900.000
Rawat Inap
2 Rawat Jalan KB
ANC
PNC
AMBULAN

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses proses perhitungan dan pengecekan kelengkapan
berkas klaim oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Tegal sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatian
dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Penerima Klaim Pengaju Klaim

Verifikator FKTP

………………………….. H. Sutianto, SKM.