BERITA ACARA SERAH TERIMA DAN KELENGKAPAN BERKAS KLAIM

Pada hari ini Selasa Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun 2023 Puskesmas Nanggela
mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang CIREBON dengan rincian
sebagai berikut:

Bulan Tingkat Jumlah

No Jumlah Biaya
Pelayanan Pelayanan Kasus

DESEMBER RITP 15 10.500.000

1
2022
RJTP 238 8.395.000
Jumlah 253 18.895.000

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang CIREBON sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Penerima Klaim Pengaju Klaim

Verifikator Puskesmas Nanggela

Siska Nurhadiyanti drg. Hj. Nila Sofyan

NPP: 05141 NIP. 19670608 199203 2 008