BERITA ACARA SERAH TERIMA BEERKAS KLAIM

NOMOR : 034/BA/PM/II/2023

Pada hari ini Senin 15 Mei 2023 Puskesmas Mombok Megajukan Klaim Nom Kapitasi kepada
BPJS Kesehatan Cabang Ende untuk klaim Non Kapitasi Pelayanan ANC, PNC, KB, AMbulans,
dan Persalinan dengan rincian sebagai berikut:

No Jenis Bulan Berkas Pengajuan FPK Pengajuan Keterangan

Pelayanan Pelayanan Jumlah Jumlah Jumalah Jumlah
Kasus Biaya` Kasus Biaya
1 Persalinan Februari 7 5.600.000 7 5.600.000
2023
2 Pelayanan
PNC
3 Pelayanan
ANC
4 Ambulanas
5 KB Implant

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang
Ende sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Penerima Klaim Pengaju Klaim

Verifikator

Mariana Hery Edi (Agutinus Jarut)

NPP : 05575 NIP. 19680414 199203 1 013

Mengetahui

Kabid PMP

Gede Rima Jayadi

NPP : 05487