PEMERINTAH PROVINSI PAPUA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PAPUA

JalanKesehatan II Abepura Jayapura Telp. (0967) 581267
Website : papua.go.id/rsjpapua/E-mail : rsj_abe@yahoo.co.is

BERITA ACARA
TENTANG

Pada hari ini ;

Senin tanggal 10 Sepetember Tahun 2019 RS.KHUSUS JIWA DAERAH ABEPURA mengajukan
klaim Reguler kepada BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG JAYAPURA untuk Klaim Bulan
pelayanan AGUSTUS TAHUN 2019 dengan rincian sebagai berikut

Berkas Pengajuan TXT Pengajuan

NO Jenis Pelayanan Keterangan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Kasus Biaya Kasus Biaya
1 Rawat Inap 9 35,329,200 9 35,329,200
2 Rawat Jalan 211 31,818,800 211 31,818,800

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses Verifikasi oleh BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG JAYAPURA
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Penerima Klaim Pengaju Klaim

Verifikator RS.KHUSUS JIWA

Dewi Kusuma dr. Anton Tony Mote

05968 Nip. 19790604 200909 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI PAPUA
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PAPUA
JalanKesehatan II Abepura Jayapura Telp. (0967) 581267
Website : papua.go.id/rsjpapua/E-mail : rsj_abe@yahoo.co.is

SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM

NOMOR :

Berikut ini kami ajukan jumlah berkas klaim peserta JKN – KIS untuk bulan pelayanan Agustus 2019, yaitu
sebagai berikut :

Berkas Pengajuan TXT Pengajuan

NO Jenis Pelayanan Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Keterangan
Kasus Biaya Kasus Biaya
1 Rawat Inap 9 35,329,200 9 35,329,200
2 Rawat Jalan 211 31,818,800 211 31,818,800
JUMLAH 220 67.148.000 220 67.148.000

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Jayapura dengan
ketentuang yang berlaku.

Demikian surat pengajuan klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

yang mengajukan berkas

Plt. Direktur RS Khusus Jiwa Abepura

dr. Anton Tony Mote

Nip. 19790804 20090 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI PAPUA
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PAPUA
JalanKesehatan II Abepura Jayapura Telp. (0967) 581267
Website : papua.go.id/rsjpapua/E-mail : rsj_abe@yahoo.co.is

SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KLAIM

OLEH TIM PENCEGAHAN KECURANGAN ( FRAUD ) RUMAH SAKIT
Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Fransisca M. Satya

Jabatan : Ketua Tim Pencegahan Kecurangan ( FRAUD ) RS Khusus Jiwa Abepura
Nama RS : RS Khusus Jiwa Abepura

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Menjamin kebenaran bahwa klaim pelayanan kesehatan peserta JKN – KIS bulan pelayanan AGUSTUS
Tahun 2019 yang diajukan ke BPJS Kesehatan Cabang Jayapura telah mendapat pemeriksaan dari Tim
Pencegahan Kecuranngan ( FRAUD ) RS Khusus Jiwa Abepura yang dibentuk berdasarkan SK Nomor
188.4/SK/RSJD/2019
2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya klaim yang tidak sesuai dan terindikasi potensi
kecurangan, maka kami bersedia melakukan klarifikasi dan konfirmasi serta membantu
menyelesaikan permasalahan tersebut dan memastikan hal serupa tidak terulang kembali

Demikian pernyataan ini kami buat denngan sebenar – benarnya dan tanpa ada paksaan/tekanan dari pihak
manapun.

Jayapura, 10 September 2019

Ketua Tim Pencegahan Kecurangan
RS Khusus Jiwa Abepura

dr. Fransisca Maharani Yulianti Satya

NIP. 19850317 201104 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI PAPUA
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PAPUA
JalanKesehatan II Abepura Jayapura Telp. (0967) 581267
Website : papua.go.id/rsjpapua/E-mail : rsj_abe@yahoo.co.is

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Anton Tony Mote
NIP : 19790804 200909 1 001
Jabatan : Plt. Direktur RS Khusus Jiwa Abepura

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal – hal sebagai berikut :
1. Dokumen – dokumen yang dipersyaratan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan
peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu – waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian Negara, kami
bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hokum yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Jayapura, 10 Agustus 2019

Yang bertandatangan

dr. Anton Tony Mote

NIP. 19790804 200909 1 001