Berita Acara Serah Terima Barang

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
KLAIM NON KAPITASI
Nomor:912/II/2023
Nomor:.........
Pada Hari...... Tanggal ........................,bulan Februari Tahun Dua ribu dua Puluh Tiga KLINIK SEHATI
INDONESIA mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan kantor cabang Baubau untuk klaim bulan Januari
tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga dengan rincian sebagai berikut :
JENIS PELAYANAN BERKAS PENGAJUAN INPUTAN APLIKASI KET

PENGAJUAN(PCARE,LUPIS)
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
KASUS BIAYA KASUS BIAYA
1 Pemeriksaan Prolanis 167 73.800.000
Klinik Sehati dan
Prolanis Puskemas Batu
Atas Timur
TOTAL 73.800.000
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya, atas perhatian dan kerja
samanya diucapkan terima kasih.
Penerima Klaim
Pengaju Klaim
VERIFIKATOR Baubau
(..........................................) (Wa halia,SE)

KLINIK SEHATI INDONESIA
JL. Erlangga Kel.Tarafu Kec.Batupuaro Kota Baubau
Telp. (0402)2822557, Hp. 085231439271
E-Mail : kliniksehatiindonesia@yahoo.co.id,Facebook : Klinik Sehati Indonesia
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR:1998/VIII/2023
Yang bertanda tangaan dibawah ini :
Nama : dr.TRI ASTUTI
Jabatan : Pimpinan Klinik Sehati Indonesia
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal –hal sebagai berikut:
1. Dokumen dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan
peserta JKN (Klaim pelayanan Non Kapitasi Pemeriksaan Prolanis Klinik Sehati Indonesia) dengan
lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Telah melaksanakan self audit terhadap tagihan yang diajukan dalam rangka upaya pencegahan
kecurangan pelayanan fasilitas kesehatan.
3. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara
kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Baubau, 01 Agustus 2023

Yang bertanda tangan
dr. TRI ASTUTI

Telp. (0402)2822557, Hp. 085231439271
Baubau,...........Februari 2023
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Tagihan Kegiatan Pemeriksaan Prolanis Bulan Januari 2023
Kepada Yth,
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Baubau
di-
Tempat
Bersama ini kami sampaikan Kegiatan Pemeriksaan Kesehatan Prolanis Klinik Sehati Indonesia dan
PUSKESMAMS BATU ATAS TIMUR di faskes tingkat I pada :
Hari : Minggu dan hari Jumat
Tanggal : 1 Januari dan tanggal 6 Januari 2023
Sejumlah : 167 Orang
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mohon untuk dibayarkan biaya kegiatan kesehatan
tersebut dengan rincian biaya sebagai berikut :
1. Pemeriksaan Prolanis Rp.73.800.000
Total Rp. 73.800.000
Melalui transfer antar rekening dengan tujuan :
Nama Bank : BSI Cabang BAUBAU
Nomor Rekening : 1056673667
Nama pada Rekening : KLINIK SEHATI INDONESIA
Demikian kami sampaikan atas perhatiannya dan kerja samanya diucapkan terima kasih.
Pengaju
(Wa Halia,SE)
Telp. (0402)2822557, Hp. 085231439271
LAPORAN KEGIATAN PEMERIKSAAN PROLANIS KLINIK SEHATI INDONESIA
I. PESERTA KEGIATAN
Peserta Yang aktif PROLANIS SEHATI INDONESIA terdiri dari peserta Program ‘PROLANIS
Diabetes Melitus, dan Hipertensi peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 167
orang.
II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN
Aktifitas Pemeriksaan Prolanis Klinik Sehati Indonesia pada :
Hari/Tanggal : Minggu, 01 Januari dan Jumaat tanggal 06 Januari 2023
Tempat : Klinik sehati indonesia dan Puskesmas Batu Atas Timur
Waktu : 09.00 Wita
III. RINCIAN BIAYA
NO URAIAN JUMLAH
1 Biaya Pemeriksaan 73.800.000
TOTAL Rp. 73.800.000

KLAIM NON KAPITASI
Nomor:740/II/2022
Nomor:.........
Pada Hari...... Tanggal ........................,bulan Desember Tahun Dua ribu Dua Puluh Satu KLINIK
SEHATI INDONESIA mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan kantor cabang Baubau untuk klaim bulan
September tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu dengan rincian sebagai berikut :
1 6 240.000
Pelayanan Pemeriksaan
GDP dan GDPP
Penerima Klaim
Pengaju Klaim
VERIFIKATOR Baubau
(..........................................) (Wa halia,SE)

Telp. (0402)2822557, Hp. 085231439271

NOMOR:713/I/2022
Nama : H.LA ODE RUSLAN,SE.,MM
peserta JKN (Klaim pelayanan Non Kapitasi pemeriksaan Gula Darah Puasa, dan Gula Darah Post
Prandial Bulan September) dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
yang berlaku.
Baubau, 02 Januari 2022

H. LA ODE RUSLAN,SE.,MM
BPJS KESEHATAN CABANG BAUBAU
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM KOLEKTIF
Nomor:.......................
NAMA FASKES PRIMER : KLINIK SEHATI INDONESIA Tanggal masuk :

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF Tangga registrasi Klaim :
JENIS PELAYANAN : KLAIM NON KAPITASI No.Register Klaim :
Petugas yang menerima:
BULAN PELAYANAN : Januari 2023 (Nama & T.Tangan :
NO JENIS PELAYANAN DIAJUKAN(DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI(DIISI OLEH BPJS
KESEHATAN
KS HARI BIAYA KS HARI BIAYA
1. Pemeriksaan Kesehatan 167 Rp.73.800.000
Prolanis Klinik Sehati dan
Puskesmas Batu Atas Timur
TOTAL RP.73.800.000
Baubau,......,02-2023
Mengetahui,
dr.TRI ASTUTI ANDRI NURCAHYANTO

Penanggung Jawab Manager
Telp. (0402)2822557, Hp. 085231439271

NOMOR:697/V/2022
peserta JKN (Klaim pelayanan Non Kapitasi pemeriksaan Gula Darah Puasa, dan Gula Darah Post
Prandial Bulan September) dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
yang berlaku.
Baubau, 05 November 2021

KLAIM NON KAPITASI PEMERIKSAAN PROLANIS
Nomor:1999/IVII/2023
Nomor:.........
Pada Hari...... Tanggal ........................,bulan AgustusTahun Dua ribu Dua Puluh Tiga KLINIK SEHATI
INDONESIA mengajukan klaim Pemeriksaan Prolanis kepada BPJS Kesehatan kantor cabang Baubau
untuk klaim bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga dengan rincian sebagai berikut :
1 HbA1c 67 10.720.000
2 Microalbumin 166 19.920.000
3 Ureum 166 4.980.000
4 Kreatin 166 4.980.000
5 Cholestrol Total 166 7.470.000
6 Cholestrol HDL 166 9.960.000
7 Cholestrol LDL 166 7.470.000
8 Trigliserida 166 8.300.000
TOTAL 73.800.000
Penerima Klaim
Pengaju Klaim
VERIFIKATOR Baubau
(..........................................) (Wa halia,SE)

Telp. (0402)2822557, Hp. 085231439271
RINCIAN TAGIHAN KONTRAKTOR

PERIODE
Tanggal 01-07-2023 S/D Tanggal 31-07-2023
NO NO.LAB NO.RTPK NAMA PASIEN PEMERIKSAAN TAGIHAN
1 19104 005-2302051RPTK000101 ZULFELMAN/0002258892674 Cholesterol Total,LDL 380.000
Direct,Cholesterol HDL
Direct,Trigliserida,Ureum,Cre
atinin,Microalbumin Urine
Kuantitatif
2 19105 005-2302051RPTK000101 WASEA/0002367873371 Cholesterol Total,LDL 380.000
Direct,Trigliserida,Ureum,
Creatinin,Microalbumin
Urine Kuantitatif
3 19094 005-2302051RPTK000101 LASALOMA/000134307066 Cholesterol Total,LDL 540.000
Urine Kuantitatif,HbA1c
4 19086 005-2302051RPTK000101 SUBAEDAH/0000198204939 Cholesterol Total,LDL 540.000
5 19089 005-2302051RPTK000101 ARDI/0001101670154 Cholesterol Total,LDL 540.000
6 19087 005-2302051RPTK000101 WASURIYA/0000976283651 Cholesterol Total,LDL 540.000
7 19097 005-2302051RPTK000101 NURDIAH/0000134068623 Cholesterol Total,LDL 540.000
8 19099 005-2302051RPTK000101 LA UBI/0000134184846 Cholesterol Total,LDL 540.000
9 19091 005-2302051RPTK000101 NALISA/0002369131187 Cholesterol Total,LDL 540.000
10 19093 005-2302051RPTK000101 RAIDAH,SE/0000134165338 Cholesterol Total,LDL 540.000
11 19100 005-2302051RPTK000101 WASUEMI/0001304294567 Cholesterol Total,LDL 540.000
12 19090 005-2302051RPTK000101 BARIYU/0000956761817 Cholesterol Total,LDL 540.000
13 19088 005-2302051RPTK000101 KASIRAN Cholesterol Total,LDL 540.000
JAY/0000154767767 Direct,Cholesterol HDL
14 19098 003-2302021RPTK000101 LAIDI/0003055945184 Cholesterol Total,LDL 540.000
15 19103 005-2302051RPTK000101 HASAN/0000134173326 Cholesterol Total,LDL 540.000
16 19114 005-2302051RPTK000101 HERNI/0000134147452 Cholesterol Total,LDL 380.000
Urine Kuantitatif
17 19111 005-2302051RPTK000101 YUNI/0000956055442 Cholesterol Total,LDL 380.000
Urine Kuantitatif
18 19109 003-2302021RPTK000101 DRA.WAENA/000134218822 Cholesterol Total,LDL 380.000
Urine Kuantitatif
19 19107 003-2302021RPTK000101 MUIS/0000134147441 Cholesterol Total,LDL 380.000
Urine Kuantitatif
20 19110 005-2302051RPTK000101 LAUNE/0002367873369 Cholesterol Total,LDL 380.000
Urine Kuantitatif
21 19085 005-2302051RPTK000101 FATIMAH/0000154767778 Cholesterol Total,LDL 380.000
Urine Kuantitatif
22 18078 005-2302051RPTK000101 ROSNAH,S.PD/ Cholesterol Total,LDL 380.000
0000134651755 Direct,Cholesterol HDL
Urine Kuantitatif
23 19095 005-2302051RPTK000101 LAHARIS/000134152817 Cholesterol Total,LDL 540.000
19113 005-2302051RPTK000101 SITI SAKRANG/000134169941 Cholesterol Total,LDL 380.000
Urine Kuantitatif
25 19092 005-2302051RPTK000101 TAKDIR/0001624600078 Cholesterol Total,LDL 540.000
26 19106 003-2302021RPTK000101 SARIFAH/0001265199906 Cholesterol Total,LDL 380.000
Urine Kuantitatif
27 19108 003-2302021RPTK000101 WAODE Cholesterol Total,LDL 380.000
RAZMA/000134307077 Direct,Cholesterol HDL
Urine Kuantitatif
28 19115 005-2302051RPTK000101 WAODE Cholesterol Total,LDL 380.000

ASMAENI/000134169412 Direct,Cholesterol HDL
Urine Kuantitatif
29 19096 005-2302051RPTK000101 LA SUHADI/0002451352173 Cholesterol Total,LDL 540.000

Urine Kuantitatif,HbA1C
30 19112 003-2302021RPTK000101 DRS.SABIR,M.Pd/ Cholesterol Total,LDL 380.0 00

Urine Kuantitatif
KWITANSI
Nomor : 005-2310061000105
Tanggal : 01-02-2023
Nomor.Pelanggan : 2013
Sudah di Terima dari : BPJS KESEHATAN CABANG BAUBAU
Terbilang : Tujuh Puluh Tiga Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Pemeriksaan pelayanan kesehatan dengan nomor invoice :
005-23106041000105 dengan perincian Terlampir.
Jumlah :
Rp.73.800.000
Baubau, 01-08-2023
WA HALIA,SE
INVOICE
004-2310061000105
No. Invoice :
Tanggal : 01-08-2023
No.Pelanggan : 2015
Tanggal Jatuh Tempo : 01-09-2023
Kepada Yth :
Bagian Keuangan
BPJS Kesehatan Cabang Baubau
NO.Telp :
KETERANGAN PERIODE JUMLAH

Surat penagihan /Invoice atas Medical Check Up Januari 73.800,000
Peserta Prolanis Klinik Sehati Indonesia pada
periode Juli 2023.
TOTAL 73.800.0000
Terbilang Tujuh Puluh Tiga Jutah Delapan Ratus Ribu Rupiah
Catatan :
Pembayaran dapat dikirimkan ke rekening kami :
Atas nama :KLINIK SEHATI INDONESIA
BANK : BRI CABANG BAUBAU
No.Rekenig : 1056673667
Note : pembayaran lunas sesuai nominal penagihan
Biaya administrasi bank dibebankan ke pihak penerima invoice
Setelah ada pembayaran harap konfirmasi/ mengirimkan Bukti Transfer dan Berita Acara ke
e-mail : liahalia43@gmail.com.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
KLINIK SEHATI INDONESIA,01-02-2023
WA HALIA,SE
KLAIM NON KAPITASI PEMERIKSAAN PROLANIS
Nomor:713/I/2021
Nomor:.........
Pada Hari...... Tanggal ........................,bulan Desember Tahun Dua ribu Dua Puluh Satu KLINIK
SEHATI INDONESIA mengajukan klaim Pemeriksaan Prolanis kepada BPJS Kesehatan kantor cabang
Baubau untuk klaim bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu dengan rincian sebagai berikut :
1 GDP 15 300.000
TOTAL Rp.300.000
Penerima Klaim
Pengaju Klaim
VERIFIKATOR Baubau
(..........................................) (Wa halia,SE)

Telp. (0402)2822557, Hp. 085231439271

NOMOR:714/I/2021
peserta JKN (Klaim pelayanan Non Kapitasi pemeriksaan Gula Darah Puasa Bulan Desember)
dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
yang berlaku.
Baubau, 01 Januari 2022

Telp. (0402)2822557, Hp. 085231439271
Baubau,............Januari 2022
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Tagihan Kegiatan Prolanis Bulan Desember 2021
Kepada Yth,
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Baubau
di-
Tempat
Bersama ini kami sampaikan Kegiatan Prolanis di faskes tingkat I pada :

Tanggal : 18 Desember 2021
Sejumlah : 1 Kegiatan
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mohon untuk dibayarkan biaya kegiatan kesehatan
tersebut dengan rincian biaya sebagai berikut :
1. Pemeriksaan Gula darah (GDP)
Total Rp. 300.000
Melalui transfer antar rekening dengan tujuan :

Nama Bank : BSI Cabang BAUBAU
Nomor Rekening : 1056673667
Nama pada Rekening : KLINIK SEHATI INDONESIA
Demikian kami sampaikan atas perhatiannya dan kerja samanya diucapkan terima kasih.
Pengaju
(Wa Halia,SE)
Telp. (0402)2822557, Hp. 085231439271
RINCIAN TAGIHAN KONTRAKTOR

PERIODE
Tanggal 01-02-2023 S/D Tanggal 28-02-2023
31 18756 003-2302021RPTK000101 WA ODE NURAENI/0002369165049 Cholesterol Total,LDL 380.000
Direct,Trigliserida,Ureum,C
reatinin,Microalbumin
Urine Kuantitatif
32 18755 003-2302021RPTK000101 WASUWATI/0000948665145 Cholesterol Total,LDL 380.000
Direct,Trigliserida,Ureu
m,Creatinin,Microalbu
min Urine Kuantitatif
33 18751 003-2302021RPTK000101 WA AMRIHI/0002174243499 Cholesterol Total,LDL 540.000
min Urine
Kuantitatif,HbA1c
34 18752 003-2302021RPTK000101 WA IWU/0002369176299 Cholesterol Total,LDL 380.000
min Urine
Kuantitatif,HbA1c
35 18750 003-2302021RPTK000101 WA ODE IRMA/0002262229863 Cholesterol Total,LDL 380.000
36 18787 003-2302021RPTK000101 SALWIAH/0002369240447 Cholesterol Total,LDL 540.000
min Urine
Kuantitatif,HbA1c
37 18759 003-2302021RPTK000101 WADARAMULI/0000947514151 Cholesterol Total,LDL 540.000
min Urine
Kuantitatif,HB1C
38 18799 003-2302021RPTK000101 WASIARA/000976283651 Cholesterol Total,LDL 540 .000
m,Creatinin, Urine
Kuantitatif,HbA1c,Micro
albumin
39 18800 003-2302021RPTK000101 LA ISINE/0002369106246 Cholesterol Total,LDL 380.000
m,Creatinin, Urine
Kuantitatif,Microalbumi
n
NO NO.LAB NAMA PASIEN PEMERIKSAAN TAGIHAN
40 18801 003-2302021RPTK000101 WA LEHA/0002369165049 Cholesterol Total,LDL 380.000
reatinin,Urine
Kuantitatif,microalbumin
41 1803 003-2302021RPTK000101 WAHUJA/000239174681 Cholesterol Total,LDL 540.000
min Urine
Kuantitatif,HBA1c
42 18804 003-2302021RPTK000101 WA MAENURU/0002827675416 Cholesterol Total,LDL 540.000
min Urine
Kuantitatif,HbA1c
43 18805 003-2302021RPTK000101 LAPILIHA/0000948885783 Cholesterol Total,LDL 380.000
m,Creatinin, Urine
Kuantitatif,mikroalbumi
n
44 18806 003-2302021RPTK000101 WA RIANA/0002122507776 Cholesterol Total,LDL 540.000
45 18814 003-2302021RPTK000101 LA JANDIA/0000947210218 Cholesterol Total,LDL 380.000
46 18817 003-2302021RPTK000101 WA DOLI/0002827672863 Cholesterol Total,LDL 380.000
m,Creatinin, Urine
Kuantitatif,mirroalbumi
n
47 18818 003-2302021RPTK000101 WATANAIA/000976283651 Cholesterol Total,LDL 380.000
48 18819 003-2302021RPTK000101 LA KASIMU/0002174203888 Cholesterol Total,LDL 380.000
m,Creatinin,
UrineKuantitatif,Microa
lbumin
49 18816 003-2302021RPTK000101 WA BUNI/0002934171461 Cholesterol Total,LDL 380.000
reatinin,Urine Kuantitatif
50 18821 003-2302021RPTK000101 WAJABA/0002369185042 Cholesterol Total,LDL 540.000
min Urine
Kuantitatif,HBA1c
51 18798 003-2302021RPTK000101 WA MUNTE/0002369171463 Cholesterol Total,LDL 380.000
52 18812 003-2302021RPTK000101 WA BAUNDE/00023691848045 Cholesterol Total,LDL 380.000
m,Creatinin,
UrineKuantitatif,Microa
bumin
53 18811 003-2302021RPTK000101 WA ODE BINE/0002174203089 Cholesterol Total,LDL 380.000
m,Creatinin,Urine
Kuantitatif,mikroalbimi
n
54 18815 003-2302021RPTK000101 LA JUDI/0002129607729 Cholesterol Total,LDL 540.000
55 18809 003-2302021RPTK000101 WA ODE NURSIA/0000948506872 Cholesterol Total,LDL 540.000
min Urine
Kuantitatif,HbA1c
56 18807 003-2302021RPTK000101 WA ODE Cholesterol Total,LDL 540.000
JATIMANI/0002827674448 Direct,Cholesterol HDL
min Urine
Kuantitatif,HbA1c
57 18772 003-2302021RPTK000101 WARAHMINA/0001074057546 Cholesterol Total,LDL 540.000
m,Creatinin, Urine
n,HB1C
58 18895 003-2302021RPTK000101 WA PARNI/0002129607336 Cholesterol Total,LDL 380.000
reatinin,Urine
Kuantitatif,mikroalbumin
59 18882 003-2302021RPTK000101 WA ODE ASLITA/0002174244153 Cholesterol Total,LDL 540.000
min Urine
Kuantitatif,HBA1c
60 18793 003-2302021RPTK000101 NURHOLILA/0002369194604 Cholesterol Total,LDL 540.000
min Urine
Kuantitatif,HbA1c
61 18794 003-2302021RPTK000101 WA ARMA/0000948147772 Cholesterol Total,LDL 540.000
m,Creatinin, Urine
Kuantitatif,Microalbimi
n,HBA1c
62 18755 003-2302021RPTK000101 WA SUWATI/0000948465145 Cholesterol Total,LDL 380.000
63 18792 003-2302021RPTK000101 WA NAA/0001573810391 Cholesterol Total,LDL 540.000
min Urine
Kuantitatif,HBA1C
64 18775 003-2302021RPTK000101 WA PATIA/0000948964544 Cholesterol Total,LDL 540.000
min Urine
Kuantitatif,HbA1c
65 18780 003-2302021RPTK000101 WARITA/0000947833334 Cholesterol Total,LDL 380.000
min Urine Kuantitatif,
66 18786 003-2302021RPTK000101 WA LENA/0000948463389 Cholesterol Total,LDL 540.000
m,Creatinin, Urine
Kuantitatif,Mircoalbumi
n,HBA1C
67 18765 003-2302021RPTK000101 WA AWIA/0002369167334 Cholesterol Total,LDL 540.000
reatinin,Urine
Kuantitatif,Microalbumin,
HBA1c
68 18760 003-2302021RPTK000101 SUIATI/0002174242645 Cholesterol Total,LDL 540.000
min Urine
Kuantitatif,HBA1c
69 18754 003-2302021RPTK000101 WAJIANA/0002369183433 Cholesterol Total,LDL 380.000
70 18749 003-2302021RPTK000101 WAHAYATI/000094888578 Cholesterol Total,LDL 540.000
m,Creatinin, Urine
n,HB1C
71 18766 003-2302021RPTK000101 WA WATI/0000948889394 Cholesterol Total,LDL 540.000
72 18748 003-2302021RPTK000101 WA BIBA/0000947823884 Cholesterol Total,LDL 540.000
min Urine
Kuantitatif,HB1C
73 18747 003-2302021RPTK000101 WA RAPINO/0002369178268 Cholesterol Total,LDL 380.000
74 18746 003-2302021RPTK000101 WAODE AMINA/0002369183106 Cholesterol Total,LDL 380.000
75 18745 003-2210061RPTK000101 WA MAKUMINA/000236917967 Cholesterol Total,LDL 540.000
m,Creatinin, Urine
Kuantitatif,Miroalbimin,
HBA1c
76 18781 003-2210061RPTK000101 WA SUPIANI/0000948880293 Cholesterol Total,LDL 540.000
reatinin,Urine
Kuantitatif,Miroalbumin,H
BA1c
77 18782 003-2210061RPTK000101 WAODE JAENA/0002369179078 Cholesterol Total,LDL 540.000
min Urine
Kuantitatif,HBA1c
78 18796 003-2210061RPTK000101 NAHRUDDIN/0000134197659 Cholesterol Total,LDL 540.000
min Urine
Kuantitatif,HbA1c
79 18797 003-2210061RPTK000101 SAYATI/0000198167782 Cholesterol Total,LDL 540.000
m,Creatinin, Urine
Kuantitatif,Miroalbumin
,HBA1c
80 18757 003-2210061RPTK000101 WA HADA/0002934906636 Cholesterol Total,LDL 380.000
81 18791 003-2210061RPTK000101 WA SURI/0002934909832 Cholesterol Total,LDL 540.000
min Urine
KuantitatifHBA1c
82 18790 003-2210061RPTK000101 WA DINAWATI/0000947879493 Cholesterol Total,LDL 380.000
83 18767 003-2210061RPTK000101 WA DINA/0000948348821 Cholesterol Total,LDL 540.000
min Urine
Kuantitatif,HbA1c
84 18768 003-2210061RPTK000101 WA RAIDA/0000948232787 Cholesterol Total,LDL 540.000
m,Creatinin, Urine
Kuantitatif,Miroalbimin,
HBA1c
NO NO.LA NO.RTPK NAMA PASIEN PEMERIKSAAN TAGIHAN
B
85 18783 003-2302021RPTK000101 WA SAIRO/0000948376427 Cholesterol Total,LDL 380.000
reatinin,Urine
Kuantitatif,miroalbimin
86 18769 003-2302021RPTK000101 LA WANCU/0000948361779 Cholesterol Total,LDL 380.000
87 18763 003-2302021RPTK000101 WA HARIMA/0000948548924 Cholesterol Total,LDL 380.000
88 18762 003-2302021RPTK000101 WA PATINII/0002369177021 Cholesterol Total,LDL 540.000
m,Creatinin, Urine
n,HBA1c
89 18753 003-2302021RPTK000101 MUHULINA/0002369183488 Cholesterol Total,LDL 380.000
18848 003-2302021RPTK000101 LABACARA/0002174244129 Cholesterol Total,LDL 540.000
90 min Urine
Kuantitatif,Hb1c
91 18850 003-2302021RPTK000101 WA JARIDA/0002449916256 Cholesterol Total,LDL 540.000

min Urine
Kuantitatif,Hb1c
92 003-2302021RPTK000101 WA DIRHANA/0002174244118 Cholesterol Total,LDL 540.000

18849 m,Creatinin,Microalbu
min Urine
Kuantitatif,Hb1c
93 18847 003-2302021RPTK000101 WA BAHIA/0000947770389 Cholesterol Total,LDL 540,000
m,Creatinin,Microalbub
1c,min Urine
Kuantitatif,HB1C
94 18851 003-2302021RPTK000101 WA JARUMANI/0002174242792 Cholesterol Total,LDL 380.000
95 18857 003-2302021RPTK000101 ADE VITA/0000948070034 Cholesterol Total,LDL 380.000
96 18852 003-2302021RPTK000101 WA TITI/0002369174106 Cholesterol Total,LDL 540.000
min Urine
Kuantitatif,HB1C
97 18883 003-2302021RPTK000101 WA KANAIA/0002369162586 Cholesterol Total,LDL 540.000
min Urine
Kuantitatif,Hb1c
98 18854 NINI SUMIANTI/0000948171824 Cholesterol Total,LDL 380.000
003-2302021RPTK000101 Direct,Cholesterol HDL
99 18855 003-2302021RPTK000101 WA RAMIATI/0001940469671 Cholesterol Total,LDL 380.000

100 18856 003-2302021RPTK000101 WA JALA/0002369192782 Cholesterol Total,LDL 380.000
101 18858 003-2302021RPTK000101 ROSMIATI/0000948067661 Cholesterol Total,LDL 380.000
102 18861 003-2302021RPTK000101 WA WINDA/0001074056297 Cholesterol Total,LDL 380.000
103 18860 003-2302021RPTK000101 WA UNE/0002369108878 Cholesterol Total,LDL 380.000
104 18859 003-2302021RPTK000101 WA JIDA/0002369107012 Cholesterol Total,LDL 380.000
105 18862 003-2302021RPTK000101 WA TAPU/0000948403181 Cholesterol Total,LDL 380.000

106 18863 003-2302021RPTK000101 TUTI WATI/ 0000948406522 Cholesterol Total,LDL 380.000
107 18864 003-2302021RPTK000101 AYU FARDILA/ 0002170038745 Cholesterol Total,LDL 380.000
108 18865 003-2302021RPTK000101 IDAYANI/0000947496025 Cholesterol Total,LDL 380.000
109 18866 003-2302021RPTK000101 WA AENA/ 0000947497544 Cholesterol Total,LDL 380.000
110 18869 003-2302021RPTK000101 RINA/0000948950392 Cholesterol Total,LDL 380.000
111 18868 003-2302021RPTK000101 WAODE MULIMA/0002369162755 Cholesterol Total,LDL 380.000
112 18867 003-2302021RPTK000101 WA SITINI/0000948220751 Cholesterol Total,LDL 380.000
113 18870 003-2302021RPTK000101 WA TANDA/0000947508107 Cholesterol Total,LDL 380.000
114 18871 003-2302021RPTK000101 WAODE AHIRI/0000948054688 Cholesterol Total,LDL 380.000
115 18823 003-2302021RPTK000101 WAODE ODE/0000948330281 Cholesterol Total,LDL 380.000
116 18829 003-2302021RPTK000101 WA ANITA/0000948754293 Cholesterol Total,LDL 380.000
117 18876 003-2302021RPTK000101 WA ODE AMALA/0000948792385 Cholesterol Total,LDL 380.000
118 18875 003-2302021RPTK000101 WA ODE MISNA/0000948811465 Cholesterol Total,LDL 380.000
119 18830 003-2302021RPTK000101 WA HIDARA/0000948839894 Cholesterol Total,LDL 380.000
120 18831 003-2302021RPTK000101 WA DIWATI/0000948885647 Cholesterol Total,LDL 380.000
121 18874 003-2302021RPTK000101 WA SUMILA/0000948958064 Cholesterol Total,LDL 380.000
122 18832 003-2302021RPTK000101 WA DIANA/0002174201752 Cholesterol Total,LDL 380.000
123 18833 003-2302021RPTK000101 WA ALIANA/0002369106393 Cholesterol Total,LDL 380.000
124 18834 003-2302021RPTK000101 WA EANA/0002369107754 Cholesterol Total,LDL 380.000
125 18839 003-2302021RPTK000101 WA ASIMIDA/0002369161269 Cholesterol Total,LDL 380.000
126 18837 003-2302021RPTK000101 MUSRIANA/0002369163688 Cholesterol Total,LDL 380.000
127 18838 003-2302021RPTK000101 WA SAHARIA/0002369163903 Cholesterol Total,LDL 380.000
128 18835 003-2302021RPTK000101 WA EMIRIDA/0002369168526 Cholesterol Total,LDL 380.000

129 18840 003-2302021RPTK000101 WA SUHITA/0002369182533 Cholesterol Total,LDL 380.000
130 18841 003-2302021RPTK000101 WA MASNI/0002369182566 Cholesterol Total,LDL 380.000
131 18842 003-2302021RPTK000101 WD.ISA/0002369190982 Cholesterol Total,LDL 380.000
132 18843 003-2302021RPTK000101 WA ODE LILIANA/0002369193366 Cholesterol Total,LDL 380.000
133 18844 003-2302021RPTK000101 LA BENI/0002827673188 Cholesterol Total,LDL 380.000
134 18845 003-2302021RPTK000101 WA ODE YANI/0002827673199 Cholesterol Total,LDL 380.000
135 18846 003-2302021RPTK000101 WA JAHARU/0002871949116 Cholesterol Total,LDL 380.000
136 18872 003-2302021RPTK000101 SARFIANI/0002449918225 Cholesterol Total,LDL 540.000
min Urine
Kuantitatif,HB1C
138 18873 003-2302021RPTK000101 WAMINA/0002369189676 Cholesterol Total,LDL 540.000
min Urine
Kuantitatif,HB1C
139 18808 003-2302021RPTK000101 WA LAMUSIA/0002369187156 Cholesterol Total,LDL 380.000
140 18810 003-2302021RPTK000101 WAJAISA/0002369180496 Cholesterol Total,LDL 380.000
141 18813 003-2302021RPTK000101 WA HARIA/0000947130985 Cholesterol Total,LDL 380.000
142 18773 003-2302021RPTK000101 WA UMA/0001074057254 Cholesterol Total,LDL 540.000
min Urine
Kuantitatif,HB1C
143 18770 003-2302021RPTK000101 WA SUMIDA/0000948201952 Cholesterol Total,LDL 540.000
min Urine
Kuantitatif,HB1C
144 18771 003-2302021RPTK000101 WA LUHA/0001074058492 Cholesterol Total,LDL 380.000
145 18764 003-2302021RPTK000101 ULIANA/0000948355402 Cholesterol Total,LDL 380.000
146 18761 003-2302021RPTK000101 YATI HUSMAN/0002369108801 Cholesterol Total,LDL 540.000
min Urine
Kuantitatif,HB1C
147 18758 003-2302021RPTK000101 WA JUTA/0002369108755 Cholesterol Total,LDL 380.000
148 18789 003-2302021RPTK000101 WA ANA POSU/0001074056949 Cholesterol Total,LDL 540.000
min Urine
Kuantitatif,HB1C
149 18784 003-2302021RPTK000101 WA WATI/0000948429077 Cholesterol Total,LDL 380.000
150 18785 003-2302021RPTK000101 WAJAISA/0000947556178 Cholesterol Total,LDL 540.000
min Urine
Kuantitatif,HB1C
151 18879 003-2302021RPTK000101 LA RAMLI/0000948548722 Cholesterol Total,LDL 540.000
min Urine
Kuantitatif,Hb1C
152 18878 003-2302021RPTK000101 WA RASAMANI/0000946761085 Cholesterol Total,LDL 540.000
153 18777 003-2302021RPTK000101 WA JAEDIA/0001074057581 Cholesterol Total,LDL 380.000
154 18776 003-2302021RPTK000101 WA AMASA/0000947503473 Cholesterol Total,LDL 540.000
min Urine
Kuantitatif,HB1C
155 18774 003-2302021RPTK000101 WA SUMIDA/0000948201952 Cholesterol Total,LDL 380.000
156 18896 003-2302021RPTK000101 WA JAENUDI/0002369111769 Cholesterol Total,LDL 380.000
157 18894 003-2302021RPTK000101 LA ODE BAHTIARA/0002129606695 Cholesterol Total,LDL 380.000
158 18893 003-2302021RPTK000101 LA JAMUALI/0002369166221 Cholesterol Total,LDL 380.000
159 18892 003-2302021RPTK000101 WA BINTAENI/0000947780469 Cholesterol Total,LDL 540.000
min Urine
Kuantitatif,HB1C
160 18891 003-2302021RPTK000101 WA SURUMAA/0001074057761 Cholesterol Total,LDL 380.000
161 18890 003-2302021RPTK000101 WAMAHANI/0000947871876 Cholesterol Total,LDL 380.000
162 18889 003-2302021RPTK000101 WAMULIATI/0001074058154 Cholesterol Total,LDL 380.000
163 18888 003-2302021RPTK000101 RASMI/0000948435906 Cholesterol Total,LDL 380.000
164 18887 003-2302021RPTK000101 WA DAENA/0000948427413 Cholesterol Total,LDL 380.000
165 18886 003-2302021RPTK000101 WA SANDIRI/0002369187448 Cholesterol Total,LDL 540.000
min Urine
Kuantitatif,HB1C
166 18885 003-2302021RPTK000101 WAJENGKI/0002369110871 Cholesterol Total,LDL 380.000
167 18884 003-2302021RPTK000101 Cholesterol Total,LDL 540.000
WASANAPIA/0002369168649 Direct,Cholesterol HDL
min Urine
Kuantitatif,HB1C
18820 003-2302021RPTK000101 WA MUNTE/0000948138131 Cholesterol Total,LDL 380.000

168
Cholesterol Total,LDL
170
171 min Urine Kuantitatif
179 Cholesterol Total,LDL

180 540.000
min Urine
Kuantitatif,HB1C
Cholesterol Total,LDL 540.000

min Urine
Kuantitatif,HB1C



Berita Acara Serah Terima Barang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berita Acara Serah Terima Barang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

KLAIM NON KAPITASI

JENIS PELAYANAN BERKAS PENGAJUAN INPUTAN APLIKASI KET

(..........................................) (Wa halia,SE)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Baubau, 01 Agustus 2023

dr. TRI ASTUTI

LAPORAN KEGIATAN PEMERIKSAAN PROLANIS KLINIK SEHATI INDONESIA

TOTAL Rp. 73.800.000

(..........................................) (Wa halia,SE)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Baubau, 02 Januari 2022

NAMA FASKES PRIMER : KLINIK SEHATI INDONESIA Tanggal masuk :

dr.TRI ASTUTI ANDRI NURCAHYANTO

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Baubau, 05 November 2021

(..........................................) (Wa halia,SE)

RINCIAN TAGIHAN KONTRAKTOR

28 19115 005-2302051RPTK000101 WAODE Cholesterol Total,LDL 380.000

29 19096 005-2302051RPTK000101 LA SUHADI/0002451352173 Cholesterol Total,LDL 540.000

30 19112 003-2302021RPTK000101 DRS.SABIR,M.Pd/ Cholesterol Total,LDL 380.0 00

Sudah di Terima dari : BPJS KESEHATAN CABANG BAUBAU

Terbilang : Tujuh Puluh Tiga Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Pemeriksaan pelayanan kesehatan dengan nomor invoice :

005-23106041000105 dengan perincian Terlampir.

KLINIK SEHATI INDONESIA

KETERANGAN PERIODE JUMLAH

KLINIK SEHATI INDONESIA,01-02-2023

(..........................................) (Wa halia,SE)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Baubau, 01 Januari 2022

Bersama ini kami sampaikan Kegiatan Prolanis di faskes tingkat I pada :

Melalui transfer antar rekening dengan tujuan :

RINCIAN TAGIHAN KONTRAKTOR

91 18850 003-2302021RPTK000101 WA JARIDA/0002449916256 Cholesterol Total,LDL 540.000

92 003-2302021RPTK000101 WA DIRHANA/0002174244118 Cholesterol Total,LDL 540.000

99 18855 003-2302021RPTK000101 WA RAMIATI/0001940469671 Cholesterol Total,LDL 380.000

105 18862 003-2302021RPTK000101 WA TAPU/0000948403181 Cholesterol Total,LDL 380.000

128 18835 003-2302021RPTK000101 WA EMIRIDA/0002369168526 Cholesterol Total,LDL 380.000

18820 003-2302021RPTK000101 WA MUNTE/0000948138131 Cholesterol Total,LDL 380.000

179 Cholesterol Total,LDL

Cholesterol Total,LDL 540.000

184 Cholesterol Total,LDL

187 Cholesterol Total,LDL

Anda mungkin juga menyukai