No.

Sudah Terima Dari : BPJS Kesehatan Cab.Polewali

Jumlah Uang : Delapan ratus ribu rupiah
Untuk Pembayaran : RITP ( Persalinan )

Polewali, 16 Februari 2024

Ka. UPTD Puskesmas Batupanga
Terbilang Rp.800.000

H.SALDI KURSANI, SKM

NIP. 19801007 200604 1 001

No.

Sudah Terima Dari : BPJS Kesehatan Cab.Polewali

Jumlah Uang :
Untuk Pembayaran :

Polewali, 16 Februari 2024

Ka. UPTD Puskesmas Batupanga
Terbilang

H.SALDI KURSANI, SKM

NIP. 19801007 200604 1 001
KOP SURAT FASILITAS KESEHATAN (1)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR : (2)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (3)

NIP/NRP/Nomor Pegawai : (4)

Jabatan : (5)

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta JKN (Klaim pelayanan
….. Bulan …..) dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Telah melaksanakan self audit terhadap tagihan yang diajukan dalam rangka upaya pencegahan kecurangan pelayanan
fasilitas kesehatan
3. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, kami bersedia
mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

...................................., ........................... (6)

Yang bertanda tangan

Materai
10.000
................................................................ (7)
NIP/NRP/Nomor Pegawai (8)

Keterangan:
(1) Diisi dengan logo/kop surat Fasilitas Kesehatan.
(2) Diisi dengan nomor Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(3) Diisi nama pejabat berwenang penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(4) Diisi dengan NIP/NRP atau Nomor Pegawai.
(5) Diisi dengan nama jabatan penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(6) Diisi dengan tempat dan tanggal.
(7) Diisi sama dengan nomor (3).
(8) Diisi sama dengan nomor (4).