PAKTA INTEGRITAS

USER LOGIN APLIKASI PCARE ADMINISTRATOR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Darliani, Amd.Keb

NIK : 1371066102680004
Jabatan : Pimpinan FKTP
Email : klinikpermatabunda1@gmail.com
Nama FKTP : Klinik Permata Bunda

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Petugas Administrator pada aplikasi PCARE adalah sebagai berikut :

N Noka BPJS Masa Penugasan

Nama NIK Email Valid
o Kesehatan TMT TAT
1 Indri 130210510996 00020866780 Septiaindri96@gmail.com 2020 sekarang
Septia 0004 01
2. Dalam menggunakan user sebagai Administrator pada aplikasi Pcare akan menjaga kerahasiaan
dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk kepentingan pribadi atau tujuan
melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun menguntungkan pihak-pihak yang terkait
serta tidak memiliki potensi benturan kepentingan (conflict of interest) termasuk dengan
seluruh pihak yang terlibat dengan tindakan diatas.
3. Dalam waktu 1 x 24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan apabila terdapat pergantian
petugas Administrator baik dikarenakan pindah tugas maupun adanya putus hubungan kerja.
4. Pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan hal
material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang saya
nyatakan disini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara hukum apabila
pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.

Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya

Padang, ………………. 2022

Yang Menandatangani

Materai
10.000

(Darliani, Amd.Keb)
 PAKTA INTEGRITAS
USER LOGIN APLIKASI PCARE ADMINISTRATOR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Darliani, Amd.Keb

NIK : 1371066102680004
Jabatan : Pimpinan FKTP
Email : klinikpermatabunda1@gmail.com
Nama FKTP : Klinik Permata Bunda

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

5. Petugas Administrator pada aplikasi PCARE adalah sebagai berikut :

N Noka BPJS Masa Penugasan

Nama NIK Email Valid
o Kesehatan TMT TAT
1 Nela 1301094706930 00017334493 Nelayunita654@gmail.com 2017 sekarang
yunita 002 42
Sari
6. Dalam menggunakan user sebagai Administrator pada aplikasi Pcare akan menjaga kerahasiaan
dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk kepentingan pribadi atau tujuan
melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun menguntungkan pihak-pihak yang terkait
serta tidak memiliki potensi benturan kepentingan (conflict of interest) termasuk dengan
seluruh pihak yang terlibat dengan tindakan diatas.
7. Dalam waktu 1 x 24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan apabila terdapat pergantian
petugas Administrator baik dikarenakan pindah tugas maupun adanya putus hubungan kerja.
8. Pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan hal
material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang saya
nyatakan disini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara hukum apabila
pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.

Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya

Padang, ………………. 2022

Yang Menandatangani

Materai
10.000

(Darliani, Amd.Keb)
 PAKTA INTEGRITAS
USER LOGIN APLIKASI LUPIS (ENTRI DATA KLAIM GIGI)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Darliani, Amd.Keb

NIK : 1371066102680004
Jabatan : Pimpinan FKTP
Email : klinikpermatabunda1@gmail.com
Nama FKTP : Klinik Permata Bunda

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Petugas entri pelayanan pada aplikasi LUPIS adalah sebagai berikut :

Masa
N Noka BPJS
Nama NIK Email Valid Penugasan
o Kesehatan
TMT TAT
1 Gusfitr 137102630888000 0001278564985 gusfitrayanti0@gmail.com 2020 sekara
ayanti 2 ng
2. Dalam menggunakan user login untuk melakukan entri data pada aplikasi Lupis akan menjaga
kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk kepentingan pribadi atau
tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun menguntungkan pihak-pihak yang
terkait serta tidak memiliki potensi benturan kepentingan (conflict of interest) termasuk dengan
seluruh pihak yang terlibat dengan tindakan diatas.
3. Dalam waktu 1 x 24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan apabila terdapat pergantian petugas
entri baik dikarenakan pindah tugas maupun adanya putus hubungan kerja.
4. Pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan hal
material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang saya
nyatakan disini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara hukum apabila
pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.

Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya

Padang, 2022
Yang Menandatangani

Materai
10.000

(Darliani, Amd.Keb)
 LEMBAR KOMITMEN

USER DOKTER MOBILE JKN FASKES

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Dokter : dr. Sofia Mutiara

Nama FKTP / Kode FKTP : Klinik permata bunda

NIK : 1301026208940001

No. BPJS Aktif : 0000206287569

Alamat Email Valid dan Aktif : sofiamutiara@yahoo.com

Dengan ini menyatakan berkomitmen untuk memberikan pelayanan telekonsultasi kepada peserta
Jaminan kesehatan Nasional melalui Aplikasi Mobile JKN Faskes dan akan melakukan respon terhapad
telekonsultasi peserta JKN sesuai dengan jam pelayanan konsultasi.

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Padang, …………………………… 2021

Pimpinan FKTP Dokter

Materai
10.000

( …………………………………. ) ( …………………………………….. )

LEMBAR KOMITMEN
 USER DOKTER MOBILE JKN FASKES

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Dokter : dr. Afawan Fajri

Nama FKTP / Kode FKTP : Klinik Permata Bunda

NIK : 1306032709940002

No. BPJS Aktif : 0000195534459

Alamat Email Valid dan Aktif : drfajri27@gmail.com

Dengan ini menyatakan berkomitmen untuk memberikan pelayanan telekonsultasi kepada peserta
Jaminan kesehatan Nasional melalui Aplikasi Mobile JKN Faskes dan akan melakukan respon terhapad
telekonsultasi peserta JKN sesuai dengan jam pelayanan konsultasi.

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Padang, …………………………… 2021

Pimpinan FKTP Dokter

( …………………………………. ) ( …………………………………….. )