PAKTA INTEGRITAS

USER LOGIN APLIKASI LUPIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Mayani

NIK : 1471085306560001
Jabatan : Pimpinan / Pemilik Faskes
Email : mmaryani370@gmail.com
Nama Apotek : Klinik Pratama Maryani

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Petugas entri pelayanan pada aplikasi apotek adalah sebagai berikut :

Masa
Noka BPJS
No Nama NIK Email Valid Penugasat
Kesehatan
TMT TAT
Widya 1401036804870001 0001397941435 widyaayundasinaga@gmail.co 5
Ayuna m mei
Sinaga 2019

2. Dalam menggunakan user login untuk melakukan entri data pada aplikasi Lupis akan menjaga
kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk kepentingan pribadi
atau tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun menguntungkan pihak-pihak
yang terkait serta tidak memiliki potensi benturan kepentingan (conflict of interest) termasuk
dengan seluruh pihak yang terlibat dengan tindakan diatas.
3. Dalam waktu 1 x 24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan apabila terdapat pergantian
petugas entri baik dikarenakan pindah tugas maupun adanya putus hubungan kerja.
4. Pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan hal
material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang saya
nyatakan disini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara hukum apabila
pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.

Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya

Pekanbaru, 13 Juli 2020

Yang Menandatangani

Materai
6000

(MARYANI)
 PAKTA INTEGRITAS
USER LOGIN APLIKASI P-CARE

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Mayani

NIK : 1471085306560001
Jabatan : Pimpinan / Pemilik Faskes
Email : mmaryani370@gmail.com
Nama Apotek : Klinik Pratama Maryani

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Petugas entri pelayanan pada aplikasi apotek adalah sebagai berikut :

Masa
Noka BPJS
No Nama NIK Email Valid Penugasat
Kesehatan
TMT TAT
Widya 1401036804870001 0001397941435 widyaayundasinaga@gmail.co 5
Ayuna m mei
Sinaga 2019

2. Dalam menggunakan user login untuk melakukan entri data pada aplikasi P-CARE akan menjaga
kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk kepentingan pribadi
atau tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun menguntungkan pihak-pihak
yang terkait serta tidak memiliki potensi benturan kepentingan (conflict of interest) termasuk
dengan seluruh pihak yang terlibat dengan tindakan diatas.
3. Dalam waktu 1 x 24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan apabila terdapat pergantian
petugas entri baik dikarenakan pindah tugas maupun adanya putus hubungan kerja.
4. Pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan hal
material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang saya
nyatakan disini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara hukum apabila
pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.

Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya

Pekanbaru, 13 Juli 2020

Yang Menandatangani

Materai
6000

(MARYANI)
 PAKTA INTEGRITAS
USER LOGIN APLIKASI HFIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Mayani

NIK : 1471085306560001
Jabatan : Pimpinan / Pemilik Faskes
Email : mmaryani370@gmail.com
Nama Apotek : Klinik Pratama Maryani

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Petugas entri pelayanan pada aplikasi apotek adalah sebagai berikut :

Masa
Noka BPJS
No Nama NIK Email Valid Penugasat
Kesehatan
TMT TAT
Widya 1401036804870001 0001397941435 widyaayundasinaga@gmail.co 5
Ayuna m mei
Sinaga 2019
2. Dalam menggunakan user login untuk melakukan entri data pada aplikasi HFIS akan menjaga
kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk kepentingan pribadi
atau tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun menguntungkan pihak-pihak
yang terkait serta tidak memiliki potensi benturan kepentingan (conflict of interest) termasuk
dengan seluruh pihak yang terlibat dengan tindakan diatas.
3. Dalam waktu 1 x 24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan apabila terdapat pergantian
petugas entri baik dikarenakan pindah tugas maupun adanya putus hubungan kerja.
4. Pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan hal
material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang saya
nyatakan disini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara hukum apabila
pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.

Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya

Pekanbaru, 13 Juli 2020

Yang Menandatangani

Materai
6000

(MARYANI)