Lampiran 1 surat nomor: 356 /XIII-03/0320

Pakta Integritas FKTP

PAKTA INTEGRITAS
USER LOGIN APLIKASI P-CARE

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr. H Sumardi, M.Si

NIK : 6172012808450001
Jabatan : Pimpinan/ pemilik apotek
Email : klinik24jamcassandra@gmail.com
Nama FKTP/ Apotek : Klinik 24 Jam Cassandra

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Petugas entri pelayanan pada aplikasi P-Care adalah sebagai berikut:
Masa Penugasan
No Nama NIK NoKa BPJS Kesehatan Alamat Email yang Valid
TMT TAT
1 Zain Fikri, 6172040604930003 0002196141647 giantvfc@gmail.com 20-03-2020 20-03-2021
A.Md.Kep
2 Nurul Istiqomah, 6172016105940002 0000165960573 istiqomahnurul874@g 20-03-2020 20-03-2021
S.Kep.Ners mail.com
3 Siti Widya 6172015504960001 0000051295206 swmputri@gmail.com 20-03-2020 20-03-2021
Megaputri,
A.Md.KG

2. Dalam menggunakan user login untuk melakukan entri data pada aplikasi P-Care akan
menjaga kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk
kepentingan pribadi atau tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun
menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak memiliki potensi benturan
kepentingan (conflict of interest) termasuk dengan seluruh pihak yang terlibat dengan
tindakan di atas.
3. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan apabila terdapat
pergantian petugas entri baik dikarenakan pindah tugas maupun adanya putus
hubungan kerja.
4. Pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan
hal material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-
hal yang saya nyatakan di sini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik
secara hukum apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.

Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya

Singkawang 20 Maret 2020

Materai

Rp 6000

dr. H Sumardi, M.Si

Lampiran 1 surat nomor: 356 /XIII-03/0320
Yang Menandatangani

Pakta Integritas Apotek

PAKTA INTEGRITAS
USER LOGIN APLIKASI APOTEK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr. H Sumardi, M.Si

NIK : 6172012808450001
Jabatan : Pimpinan/ pemilik apotek
Email : klinik24jamcassandra@gmail.com
Nama FKTP/ Apotek : Klinik 24 Jam Cassandra

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Petugas entri pelayanan pada aplikasi apotek adalah sebagai berikut:
Masa Penugasan
No Nama NIK NoKa BPJS Kesehatan Alamat Email yang Valid
TMT TAT
1 Nursila Puji 3311024110910002 0001872095477 nursila@gmail.com 20-03-2020 20-03-2021
Rahayu,
S.Farm.Apt
2 Rio Agusto, 6172010208940001 0000051543426 rioagustoo@gmail.co 20-03-2020 20-03-2021
S.Kep.Ners m
3 Luthfi Ummami 6172012808950002 0000051305062 luthfiufauzi@gmail.co 20-03-2020 20-03-2021
Fauzi, S.Kep.,Ns m

2. Dalam menggunakan user login untuk melakukan entri data pada aplikasi apotek akan
menjaga kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk
kepentingan pribadi atau tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun
menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak memiliki potensi benturan
kepentingan (conflict of interest) termasuk dengan seluruh pihak yang terlibat dengan
tindakan di atas.
3. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan apabila terdapat
pergantian petugas entri baik dikarenakan pindah tugas maupun adanya putus
hubungan kerja.
4. Pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan
hal material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-
hal yang saya nyatakan di sini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik
secara hukum apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.

Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya

Singkawang 20 Maret
2020

Materai

Rp 6000

dr. H Sumardi, M.Si

Lampiran 1 surat nomor: 356 /XIII-03/0320
Yang Menandatangani

Materai

Rp 6000

dr. H Sumardi, M.Si

Lampiran 1 surat nomor: 356 /XIII-03/0320

Pakta Integritas Lupis

PAKTA INTEGRITAS
USER LOGIN APLIKASI LUPIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr. H Sumardi, M.Si

NIK : 6172012808450001
Jabatan : Pimpinan/ pemilik FKTP
Email : klinik24jamcassandra@gmail.com
Nama FKTP/ Apotek : Klinik 24 Jam Cassandra

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

5. Petugas entri pelayanan pada aplikasi LUPIS adalah sebagai berikut:
Masa Penugasan
No Nama NIK NoKa BPJS Kesehatan Alamat Email yang Valid
TMT TAT
1 Tri Susilo, S.Tr.Kep 6101050104960007 0002882141739 kken3727@gmail.com 20-03-2020 20-03-2021
2 Raisya Putri Ariani, 6172016906950003 0000051361514 raisyap812@gmail.co 20-03-2020 20-03-2021
S.Tr.Keb m
3 Ginanjar 6172011701920001 0001078809513 gginanjarsasongko@y 20-03-2020 20-03-2021
Pandusasongko, ahoo.co.id
S.Kep.Ners

6. Dalam menggunakan user login untuk melakukan entri data pada aplikasi LUPIS akan
menjaga kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk
kepentingan pribadi atau tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun
menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak memiliki potensi benturan
kepentingan (conflict of interest) termasuk dengan seluruh pihak yang terlibat dengan
tindakan di atas.
7. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan apabila terdapat
pergantian petugas entri baik dikarenakan pindah tugas maupun adanya putus
hubungan kerja.
8. Pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan
hal material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-
hal yang saya nyatakan di sini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik
secara hukum apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.

Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya

, Singkawang 20 Maret 2020

Yang Menandatangani

Materai

Rp 6000

dr. H Sumardi, M.Si

Lampiran 1 surat nomor: 356 /XIII-03/0320

Materai

Rp 6000

dr. H Sumardi, M.Si