Lampiran surat nomor: 344/VI-10/0320

Pakta Integritas FKTP

PAKTA INTEGRITAS
USER LOGIN APLIKASI P-CARE

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap :
NIK :
Jabatan : Pimpinan/pemilik FKTP
Email :
Nama FKTP :

Dengan ini menyatakan dengan sebenernya bahwa:

1. Petugas entri pelayanan pada aplikasi P-Care adalah sebagai berikut:
No Ka BPJS Alamat Email yang Masa Penugasan
No Nama NIK
Kesehatan Valid TMT TAT

2 Tri Isnaeni 33051360059 000008364739 triisnaeni@gmail

60002 4 .com
Wiwit 33050366089 000008362233 wiwitcahyaningsi
Cahyaningsih 30003 9 h26@gmail.com
Hesty 33051260019 000008411965 hesty.khoirunisa
Khoirunisa 00003 7 21@gmail.com
Asyfah

2. Dalam menggunakan user login untuk melakukan entri data pada aplikasi P-Care akan
menjaga kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk
kepentingan pribadi atau tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun
menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak memiliki potensi benturan
kepentingan (condlict of interest) termasuk dengan seluruh pihak yang terlibat dengan
tindakan diatas.
3. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan apabila terdapat
pergantiaan petugas entri baik dikarenakan pindah tugas maupun adanya putus
hubungan kerja.
4. Pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan
hal material apapun dan saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-
hal yang saya nyatakan disini. Demikian pula akan bersedia bertanggungjawab baik
secara hukum apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenernya.
Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tanganu untuk digunakan sebagaimana mestinya.

......................, April 2020

 Yang Menandatagani
Materai
Rp.6000

(Nama Lengkap Pimpinan/Pemilik FKTP)

Lampiran surat nomor: 344/VI-10/0320

Pakta Integritas FKTP

PAKTA INTEGRITAS
USER LOGIN APLIKASI LUPIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap :
NIK :
Jabatan : Pimpinan/pemilik FKTP
Email :
Nama FKTP :

Dengan ini menyatakan dengan sebenernya bahwa:

1. Petugas entri pelayanan pada aplikasi LUPIS adalah sebagai berikut:
No Ka BPJS Alamat Email yang Masa Penugasan
No Nama NIK
Kesehatan Valid TMT TAT

2 Tri Isnaeni 33051360059 000008364739 triisnaeni@gmail

60002 4 .com
Wiwit 33050366089 000008362233 wiwitcahyaningsi
Cahyaningsih 30003 9 h26@gmail.com
Hesty 33051260019 000008411965 hesty.khoirunisa
Khoirunisa 00003 7 21@gmail.com
Asyfah

2. Dalam menggunakan user login untuk melakukan entri data pada aplikasi LUPIS akan
menjaga kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk
kepentingan pribadi atau tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun
menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak memiliki potensi benturan
kepentingan (condlict of interest) termasuk dengan seluruh pihak yang terlibat dengan
tindakan diatas.
3. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan apabila terdapat
pergantiaan petugas entri baik dikarenakan pindah tugas maupun adanya putus
hubungan kerja.
4. Pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan
hal material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-
 hal yang saya nyatakan disini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik
secara hukum apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenernya.
Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tanganu untuk digunakan sebagaimana mestinya.

......................, April 2020

Yang Menandatagani
Materai
Rp.6000

(Nama Lengkap Pimpinan/Pemilik FKTP)