Lampiran 1 suratnomor: /IX-07/0420

PaktaIntegritas FKTP
PAKTA INTEGRITAS
USER LOGIN APLIKASI P-CARE

Saya yang bertandatangan di bawahini :

NamaLengkap:
NIK :
Jabatan : Pimpinan FKTP
Email :
Nama FKTP :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Petugasentripelayananpadaaplikasi P-Care adalahsebagaiberikut:

MasaPenugasa
No n
Nama NIK NomorKartu JKN Alamat Email yang Valid
.
TMT TAT

1 YUSNI 740907510883000 000014958327 Yusni.dewi83@gmail.com 5-1-

DEWI 1 3 2017

2 RASMA 740202491179000 000189270265 rasmamelliana@gmail.co 12-1-

MELLIAN 2 4 m 2018
A

3 PERTIWI 740202600595000 000245389564 Pertiwiamir95@gmail.com 12-1-

3 1 2018

2. Dalam menggunakan user login untuk melakukan entri data pada aplikasi P-Care akan menjaga
kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/ atau melakukan tindakan untuk kepentingan pribadi atau tujuan
melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak
memiliki potensi benturan kepentingan (conflict of interest) termasuk dengan seluruh pihak yang terlibat
dengan tindakan di atas.

3. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan apabila terdapat pergantian petugas entri
baik dikaren akan pindah tugas maupun adanya putus hubungan kerja.

4. Pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikanfaktadanhal material

apapundansayabertanggungjawabsepenuhnyaataskebenarandarihal-hal yang sayanyatakan di sini.
Demikian pula
akanbersediabertanggungjawabbaiksecarahukumapabilapernyataaninitidaksesuaidengankenyataanseben
arnya.

DemikianPaktaIntegritasinisayatandatanganiuntukdigunakansebagaimanamestinya

Kendari, April 2020

Yang Menandatangani

Materai
6000
(NamaLengkapPimpinan FKTP)
Lampiran 1 suratnomor: /IX-07/0420

PaktaIntegritas FKTP

PAKTA INTEGRITAS
USER LOGIN APLIKASI LUPIS

Saya yang bertandatangan di bawahini :

NamaLengkap:
NIK :
Jabatan : Pimpinan FKTP
Email :
Nama FKTP :
Denganinimenyatakandengansebenarnyabahwa :

1. Petugasentripelayananpadaaplikasi LUPIS adalahsebagaiberikut:

NomorKartu Alamat Email MasaPenugasan

No. Nama NIK
JKN yang Valid TMT TAT

2. Dalammenggunakan user login untukmelakukanentri data

padaaplikasiapotekakanmenjagakerahasiaandantidakmemilikiniatdan/ataumelakukantindakanuntukkepenti
nganpribadiatautujuanmelakukansesuatuuntukmanfaatsendiri, maupunmenguntungkanpihak-pihak yang
terkaitsertatidakmemilikipotensibenturankepentingan (conflict of interest) termasukdenganseluruhpihak
yang terlibatdengantindakan di atas.

3. Dalamwaktu 1x24 jam akanmelaporkanke BPJS

Kesehatanapabilaterdapatpergantianetugasentribaikdikarenakanpindahtugasmaupunadanyaputushubunga
nkerja.

4. Paktaintegritasinidibuatdengansebenar-benarnyatanpamenyembunyikanfaktadanhal material
apapundansayabertanggungjawabsepenuhnyaataskebenarandarihal-hal yang sayanyatakan di sini.
Demikian pula
akanbersediabertanggungjawabbaiksecarahukumapabilapernyataaninitidaksesuaidengankenyataanseben
arnya.

DemikianPaktaIntegritasinisayatandatanganiuntukdigunakansebagaimanamestinya

Kendari, April 2020

Yang Menandatangani

Materai
6000
(NamaLengkapPimpinan FKTP)