PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGGEDUKU BARAT
Alamat : Jl. Poros Kendari-Unaaha, Kec. Wonggeduku Barat

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
YUSNI DEWI, A.Md.AK
2. NIP :
19830811 200903 2 005
3. Tempat Tanggal Lahir :
PUDAY, 11 AGUSTUS 1983
4. Jenis Kelamin :
Perempuan
5. Agama :
Islam
6. Status Kepegawaian PNS:
7. Jabatan :
Staf Puskesmas Wonggeduku Barat
8. Pangkat / Golongan :
Penata Muda Tk. I / IIIb
9. Pada Instansi :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
10. Masa Kerja Golongan : 05 Tahun 07 Bulan
Masa Kerja Tambahan : 02 Tahun 02 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 07 Tahun 09 Bulan
11. Digaji Menurut PP. No. 30 Tahun 2015 dengan gaji Pokok : Rp. 2.810.200,-
Terhitung Mulai Tanggal : 01 Maret 2017
12. Alamat Tempat Tinggal : DESA PUDAY KEC. WONGGEDUKU BARAT KAB. KONAWE
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp. sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. sebulan
c. Mempunyai susunan kekeluargaan sebagai berikut :

Nama Istri/Suami/Anak Kandung Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No
yang mendapat Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah AK.AT.AA
1 2 3 4 5 6

1 ISMARIADI, S.Pd.,M.M 20 – 01 – 1981 24 – 04 – 2010 PNS SUAMI

2 HAFIZAH NAJWA ALJUAYRIYA 14 – 03 – 2014 - - AK

3 NACITA AYUNINDYA LUTFIAH 23 – 02 - 2016 - - AK

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah yaitu :

1. Anak Kandung (AK), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
2. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT) yang masih menjadi tanggungan.
e. Jumlah anak seluruhnya : 02 Orang (yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Puday, 31 Desember 2018

Kepala UPTD Puskesmas Yang Menerangkan
Kec. Wonggeduku Barat
Kabupaten Konawe

JUHARTIN, S.ST.,M.Kes YUSNI DEWI, A.Md.AK

NIP. 196904171989032007 NIP. 198308112009032005

Catatan :
AK : Anak Kandung
AA : Anak Angkat
AT : Anak Tiri
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGGEDUKU BARAT
Alamat : Jl. Poros Kendari-Unaaha, Kec. Wonggeduku Barat

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
YUSNI DEWI, A.Md.AK
2. NIP :
19830811 200903 2 005
3. Tempat Tanggal Lahir :
PUDAY, 11 AGUSTUS 1983
4. Jenis Kelamin :
Perempuan
5. Agama :
Islam
6. Status Kepegawaian PNS:
7. Jabatan :
Staf Puskesmas Wonggeduku Barat
8. Pangkat / Golongan :
Penata Muda Tk. I / IIIb
9. Pada Instansi :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
10. Masa Kerja Golongan : 05 Tahun 07 Bulan
Masa Kerja Tambahan : 02 Tahun 02 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 07 Tahun 09 Bulan
11. Digaji Menurut PP. No. 30 Tahun 2015 dengan gaji Pokok : Rp. 2.810.200,-
Terhitung Mulai Tanggal : 01 Maret 2017
12. Alamat Tempat Tinggal : DESA PUDAY KEC. WONGGEDUKU BARAT KAB. KONAWE
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp. sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. Sebulan
c. Mempunyai susunan kekeluargaan sebagai berikut :

Nama Istri/Suami/Anak Kandung Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No
yang mendapat Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah AK.AT.AA
1 2 3 4 5 6

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah yaitu :

1. Anak Kandung (AK), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
2. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT) yang masih menjadi tanggungan.
e. Jumlah anak seluruhnya : 02 Orang (yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Puday, 31 Desember 2018

Kepala UPTD Puskesmas Yang Menerangkan
Kec. Wonggeduku Barat
Kabupaten Konawe

JUHARTIN, S.ST.,M.Kes YUSNI DEWI, A.Md.AK

NIP. 196904171989032007 NIP. 198308112009032005

Catatan :
AK : Anak Kandung
AA : Anak Angkat
AT : Anak Tiri