Cimahi, 2 Maret 2021

Nomor : 440/35/III/PUSK/2021
Hal : Pengajuan Perubahan Tenaga Medis

Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Cimahi

Di
Tempat

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA FKTP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. R. Nurul Rasihan R
Jabatan : Kepala Puskesmas
Nama FKTP : Puskesmas Lembang

Bersama ini kami mengajukan perubahan data FKTP pada kategori Tenaga Medis, sebagai berikut :

TANGGAL STATUS PERUBAHAN

NO PENGAJUAN NAMA TENAGA MEDIS NOMOR SIP/SIPP/SIPB/SIPA TMT SIP/SIPP/SIPB/SIPA TAT SIP/SIPP/SIPB/SIPA (HAPUS/TAMBAH/EDIT*) KETERANGAN

dr. Isnaeni Zakkiyah Zahrah 440.93/276/DR.FASKES/DPMPT

1 2 Maret 2021 5 FEBRUARI 2021 12-Nov-21 TAMBAH
Nurkholis SP/II/2021

Surat pengajuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan hal apapun serta bertanggungjawab sepenuhnya atas kebenaran dari data tersebut.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

Pimpinan,

( dr. R. Nurul Rasihan Risalah)

 Cimahi, ….. ………. 2021
Nomor :
Hal : Pengajuan Perubahan Rekening Pembayaran

Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Cimahi

Di
Tempat

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA FKTP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Jabatan :
Nama FKTP :

Bersama ini kami mengajukan perubahan data FKTP pada kategori Rekening Pembayaran, sebagai berikut :

TANGGAL JENIS KEGIATAN STATUS PERUBAHAN

NO (KAPITASI/NON REKENING ATAS NAMA NAMA BANK NOMOR REKENING KETERANGAN
PENGAJUAN (HAPUS/TAMBAH/EDIT*)
KAPITASI/PROLANIS)

Surat pengajuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan hal apapun serta bertanggungjawab sepenuhnya atas kebenaran dari data
tersebut.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

Pimpinan,

ttd&stempel

(………………………….)
 Cimahi, ….. ………. 2021
Nomor :
Hal : Pengajuan Perubahan Dokumen (SIO)

Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Cimahi

Di
Tempat

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA FKTP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Jabatan :
Nama FKTP :

Bersama ini kami mengajukan perubahan data FKTP pada kategori Dokumen, sebagai berikut :

TANGGAL
NO PENGAJUAN NOMOR SURAT IZIN TMT SIO TAT SIO KETERANGAN
OPERASIONAL (SIO)

Surat pengajuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan hal apapun serta
bertanggungjawab sepenuhnya atas kebenaran dari data tersebut.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

Pimpinan,

ttd&stempel

(………………………….)
 PAKTA INTEGRITAS
USER LOGIN APLIKASI MOBILE JKN FASKES

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
NIK :
Jabatan : Pimpinan/Pemilik
Email :
Nama FKTP :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Dokter pemberi pelayanan adalah sebagai berikut :
Nomor Kartu BPJS Masa Penugasan
No Nama NIK Kesehatan Nomor Telp Alamat Email
TMT TAT

2. Dalam menggunakan user id untuk memberikan pelayanan online pada aplikasi Mobile JKN Faskes akan
menjaga kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun
menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak memiliki potensi benturan kepentingan (conflict of
interest) termasuk dengan seluruh pihak yang terlibat dengan tindakan diatas.

3. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan apabila terdapat Dokter yang putus hubungan
kerja sama dengan FKTP atau pindah tugas ke FKTP lain.

4. Pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan hal material
apapun dan saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang saya nyatakan di sini.
Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Cimahi, …... Mei 2020

Yang Menandatangani

Pimpinan/Pemilik
 PAKTA INTEGRITAS
USER LOGIN APLIKASI PCARE/LUPIS/APOTEK*

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
NIK :
Jabatan : Pimpinan/Pemilik
Email :
Nama FKTP/Apotek* :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Petugas entri pelayanan pada aplikasi PCare adalah sebagai berikut :
Nomor Kartu BPJS Masa Penugasan
No Nama NIK Nomor Telp Alamat Email
Kesehatan TMT TAT

2. Dalam menggunakan user login untuk melakukan entri data pada aplikasi PCare akan menjaga kerahasiaan
dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun menguntungkan
pihak-pihak yang terkait serta tidak memiliki potensi benturan kepentingan (conflict of interest) termasuk
dengan seluruh pihak yang terlibat dengan tindakan diatas.

3. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan apabila terdapat petugas yang sudah tidak
bekerja lagi di FKTP tersebut/pindah satuan kerja.

4. Pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan hal material
apapun dan saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang saya nyatakan di sini.
Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara hukum apabila pernyataan ini tidak sesuai
dengan kenyataan sebenarnya.

Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Cimahi, …... Mei 2020

Yang Menandatangani

Pimpinan/Pemilik