PERJANJIAN KERJA SAMA

UPT PUSKESMAS MENGWI I

DENGAN

BPM KUMUDASIH

TENTANG

PENGAMBILAN VAKSIN RUTIN PELAYANAN IMUNISASI

Nomor :443.42 / 112 / UPT Puskesmas Mengwi I

Pada hari ini Selasa Tanggal dua puluh satu bulan Februari tahun Dua Ribu Tujuh Belas kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. dr. Ni Made Tariani, M.Kes. selaku Kepala UPT Puskesmas Mengwi I, dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama UPT Puskesmas Mengwi I, yang berkedudukan di Jalan I Gusti Ngurah Rai, Br. Panca
Dharma, Desa Mengwitani, Kecamatan Mengwi, Kabupaten Badung, Tlp. 0361 829769, selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

2. Bidan Kumudasih,A.Md.Keb. selaku Bidan Praktek Mandiri, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama BPM Kumudasih, yang berkedudukan di Br. Jumpayah, Desa Mengwitani,
Kecamatan Mengwi , Kabupaten Badung, Tlp. 0851-0060-2377, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK” dan secara sendiri-
sendiri disebut “PIHAK”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama ( selanjutnya disebut “Perjanjian“)
dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Maksud dan tujuan perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama “PARA PIHAK” , dalam
pengamprahan vaksin rutin untuk memberikan pelayanan imunisasi pada bayi dan batita, serta pada
ibu hamil, sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Imunisasi.

2. Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyediakan logistik untuk kegiatan pelayanan imunisasi di BPM
Kumudasih, yaitu Vaksin Hepatitis B, BCG, Polio, Pentabio (DPT-HB-HIB), Campak, dan TT. Serta
mendistribusikan sesuai dengan kebutuhan PIHAK KEDUA

b. PIHAK PERTAMA berhak melakukan monitoring dan evaluasi secara berkala kegiatan imunisasi pada
PIHAK KEDUA
3. Hak dan kewajiban PIHAK KEDUA

a. Wajib melakukan pengamprahan vaksin imunisasi sesuai dengan kebutuhan kepada PIHAK
PERTAMA dengan mengajukan permohonan yang ditandatangani oleh PIHAK KEDUA

b. Wajib menyediakan tempat penyimpanan dan mengelola vaksin imunisasi sesuai standar

c. Wajib membuat jadwal pelayanan imunisasi setiap minggu dalam bulan berjalan

d. Wajib memperhatikan indikator VVM (vaccine vial monitor) dan EEFO ( Early Expired First Out )
dalam pemakaian vaksin, sehingga vaksin layak diberikan kepada sasaran.

e. Wajib melaporkan setiap ada Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) kepada PIHAK PERTAMA, dan
menyediakan syok anafilaktik

f. Berhak mendapat vaksin dari PIHAK PERTAMA ( Puskesmas) untuk pelayanan imunisasi di BPM
PIHAK KEDUA

g. Berhak memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang pelaksanaan program
imunisasi dari PIHAK PERTAMA

4. Pencatatan dan pelaporan

a. PIHAK KEDUA melakukan pencatatan hasil cakupan imunisasi, dimasukan kedalam format laporan,
baik secara manual atau elektronik untuk dikirimkan ke PIHAK PERTAMA paling lambat tanggal 5
bulan berikutnya.

b. PIHAK KEDUA harus mengisi semua bagian dalam laporan, diisi dengan lengkap tidak ada yang
dibiarkan kosong (nama bayi, nama orang tua, umur, jenis kelamin, alamat, dan vaksinasi yang
diberikan kepada bayi beserta tanggal pemberian vaksinasi).

Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan perubahan,
maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam
Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

Demikian, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing-masing sama bunyinya, diatas kertas
bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum kerjasama setelah ditandatangani oleh PARA
PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

BPM Kumudasih Kepala UPT Puskesmas Mengwi I

Bidan Kumudasih, A.Md.Keb dr. Ni Made Tariani, M.Kes

NIP. 19680417 199803 2 003