KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
BPM RUSMAWATI DAERAH BANYUASIN
Nomor :
Dengan
PUSKESMAS GASING LAUT
Nomor :

Pada hari ini Selasa Tanggal Enam Bulan April Tahun dua ribu dua puluh satu , yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama EVY ANDRIYANI, SKM, M.Kes. Kepala UPT Puskesmas Gasing yang berkedudukan
dan berkantor. Jl Swadaya Desa Gasing RT 006 RW 003 , dalam hal ini bertindak selaku
Kepala Puskesmas dalam jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya disebut sebagai
“PIHAK PERTAMA”
2. Nama Bdn. RUSMAWATI, Am.Keb. Jabatan bidan BPM yang berkedudukan Praktek Bidan
Mandiri di Desa Gasing Rt 007 Rw 003 dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut
berdasarkan Surat Ijin Praktek Bidan masih dalam proses, yang untuk selanjutnya disebut
sebagai “PIHAK KEDUA”.
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut “PARA PIHAK”
dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya disebut
“Perjanjian”) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian
ini.
PASAL I
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi seluruh
wanita secara menyeluruh mulai dari konsepsi sampai dengan menopause sesuai dengan siklus
kehidupannya, berdasarkan Peraturan menteri Kesehatan 1464/MENKES/ PER/X/ 2010.
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama para PIHAK dalam
meningkatkan cakupan Program Kesehatan Ibu dan Anak .
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak yang sebaik-
baiknya yang memenuhi Standar Pelayanan sesuai dengan Standar Pelayanan Kebidanan.

PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
Memberikan pelayanan kesehatan bagi seluruh wanita secara menyeluruh mulai dari konsepsi
sampai dengan menopause sesuai dengan siklus kehidupannya, berdasarkan Peraturan Menteri
Kesehatan 1464/MENKES/ PER/X/ 2010 meliputi :
1. Sesuai Pasal 10 Peraturan Menteri Kesehatan 1464/MENKES/ PER/X/ 2010
2. Sesuai Pasal 11 Peraturan Menteri Kesehatan 1464/MENKES/ PER/X/ 2010
3. Sesuai Pasal 12 Peraturan Menteri Kesehatan 1464/MENKES/ PER/X/ 2010
4. Sesuai Pasal 13 Peraturan Menteri Kesehatan 1464/MENKES/ PER/X/ 2010
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak :

Memperoleh laporan hasil pelayanan Kesehatan Ibu dan anak (Form 1 sampai dengan Form
8) dari PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Memberikan fasilitas kesehatan berupa obat-obatan yang sudah ditentukan, yaitu
Oxitocin, Vit A nifas, tablet Fe.
b. Menampung usulan dan keluhan oleh PIHAK KEDUA.
c. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan Program oleh
PIHAK KEDUA.
PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak :

a. Mengajukan permintaan obat-obatan berupa Oxitocin inj, Vit A nifas dan tablet Fe ke
Dinas Kesehatan melalui Puskesmas setempat
b. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi dari PIHAK PERTAMA
c. Mengajukan usul dan saran dalam penyelenggaraan Program upaya peningkatan
cakupan pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban :

a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada pasangan Usia Subur, Ibu Hamil, Ibu bersalin,
ibu Nifas, bayi, balita, anak sekolah, remaja dan menopause.
b. Menyediakan fasilitas tempat praktik, ruangan dan peralatan untuk tindakan asuhan
kebidanan, serta peralatan untuk menunjang pelayanan kesehatan bayi, anak balita dan
prasekolah yang memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
c. Menyediakan minimal 2 (dua) tempat tidur untuk persalinan.
d. Memiliki sarana, peralatan dan obat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
e. Mempersiapkan sumber daya manusia yang berkompeten untuk memberikan
pelayanan kesehatan sesuai dengan standar ketenagaan yang berlaku.
f. Membina Posyandu Bina Sejahtera dalam bentuk pemberian PMT untuk balita.
g. Menyampaikan laporan pelayanan program (form 1–8) selambat-lambatnya tanggal 25
setiap bulannya kepada PIHAK PERTAMA.
PASAL 6
TATA CARA PENGAJUAN
PIHAK KEDUA mengajukan permintaan obat- obatan setelah memberikan pelayanan dan
memberikan laporan kegiatan.

PASAL 7
JANGKA WAKTU BERLAKU
1. Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu selama 1 (satu) tahun terhitung
sejak tanggal 18 Juli 2016 sampai dengan 31 Desember 2016.
2. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka
waktu Perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk
memperpanjang waktu Perjanjian , maka Perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.
PASAL 8
SANKSI
Dalam hal ini PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal-hal sebagai berikut :
a. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai yang berlaku.
b. Tidak melakukan pelayanan sesuai dengan Standar Pelayanan Kebidanan.
Maka PIHAK PERTAMA berhak untuk melakukan teguran lisan, teguran tertulis dan
pencabutan Izin Praktek sesuai dengan tingkat pelanggaran pada PIHAK KEDUA.
PASAL 9
 KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa selanjutnya disebut (“Force Majeure”) adalah
suatu keadaan yang terjadi di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan
yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa
menunda pelaksanaan kewajiban dalam kesepakatan ini. Force Majeure tersebut meliputi
bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan),
pemberontakan,huru-hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah
yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Kesepakatan ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajiban tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainya. PIHAK yang terkena Force
Majeure wajib memberitahukan adanya periistiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK
yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa
Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan
sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibanya sebagaimana diatur dalam
Kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga
oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari
kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Kesepakatan
ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.
PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan
dengan Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat
oleh PARA PIHAK difasilitasi oleh Dinas Kesehatan.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini
tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
3. Mengenai Kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum
atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Banyuasin
PASAL 12
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari Perjanjian ini.

Pihak Pertama Pihak Kedua

BPM RUSMAWATI PUSKESMAS GASING

RUSMAWATI, Am.Keb. EVY ANDRIYANI, SKM,M.Kes.

Penanggung Jawab BPM Rusmawati Kepala UPT Puskesmas Gasing.
 KESEPAKATAN BERSAMA
ANTARA
BPM RUSMAWATI DAERAH BANYUASIN
Nomor :
Dengan
PUSKESMAS GASING LAUT
Nomor :

TENTANG PENGAMBILAN VAKSIN

pada hari ini Selasa Tanggal 06 Bulan April Tahun 2021, kami yang bertanda tangan
dibawa ini :

1. BPM ETI SEPTIANA DAERAH BANYUASIN. Yang berkedudukan didesa Sebalik, yang dalam
hal ini diwakili oleh ETI SEPTIANA, Am.Keb. selaku penangung jawab Klinik ETI SEPTIANA
Daerah Banyuasin dari oleh itu karenyan bertindak untuk dan atas nama BPM ETI
SEPTIANA Daerah Banyuasin yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;
2. PUSKESMAS GASING, yang berkedudukan di Desa Gasing, yang dalam hal ini diwakili oleh
EVY andriyani, SKM,M.Kes. selaku Kepala Puskesmas Gasing dari dan karenanya bertindak
untuk dan atas nama Pukesmas Gasing, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, untuk selanjutnya secara bersama-sama disebut
dengan para pihak

Masing-masing pihak menyatakan bahwa:

PIHAK PERTAMA merupakan pihak yang menerima Vaksin.

PIHAK KEDUA Merupakan pihak menyediakan Vaksin.

Para Pihak sepakat melakukan kerja sama dan menandatangnai kesepakatan bersama
pegambilan vaksin sebagai mana diatur berdasarkan kententuan berikut:

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

KESEPAKATAN BERSAMA ini dibuat dengan tujuan agar PIHAK PERTAMA melakukan pengambilan
vaksin yang disediakan oleh PIHAK KEDUA dengan jumlah dan macam vaksin sesuai dengan
permintaan PIHAK PERTAMA.

PASAL 2
MACAM VAKSIN

1. Yang dimaksud Vaksin dalam KESEPAKATAN Ini yaitu :

a. HB 0-7 hari
b. Polio Tetes
c. IPV
d. Pentabilio
e. Vaksin MR
f. BCG
2. Macam Vaksin sebagaimana disebutkan alam ayat (1), dapat diubah sesuai dengan kesepakatan
Para Pihak di masa mendatang.

PASAL 3
SATUAN DAN JUMLAH VAKSIN
1. Kebutuhan atas satuan jumlah vaksin setiap bulan sesuai dengan permintaan dimasa mendatang.
2. Atas satuan jumlah Vaksin yang akan diambil oleh PIHAK PERTAMA ditulis dalam blanko
Permintaan Vaksin Yang disertakan PIHAK KEDUA.

PASAL 4
PEMBIAYAAN
dengan ditandatanganinya KESEPAKATAN BERSAMA ini Tidak menimbulkan atau mengakibatkan
adanya pembiayaan yang wajib dibayar oleh PARA PIHAK.

PASAL 5
MASA PERJANJIAN
Jangka waktu SURAT PERJANJIAN BERSAMA ini selama 1 (satu) Tahun dimulai dari 06 April 2021
sampai dengan 06 April 2022.

PASAL 6
ADDENDUM/ AMANDEMEN
1. Para Pihak sepakat apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan kekeurangan dalam
KESEPAKATAN ini, maka akan diadakan perubahan atau addendum sebagaimana perlunya
dimana perubahan atau addendum tersebut merupakan bagian yang tak terpisahkan dari
KESEPAKATAN ini.
2. Apabila ada KESEPAKATAN ini ada ketentuan yang bertentang dengan undang-undang sebagai
akibat adanya perubahan Undang-undang maka Para Pihak sepakat agar KESEPAKATAN ini
dilakukan Addendum.

PASAL 7
PENTUTUP
KESEPAKATAN ini dibuat dalam rangkap 2 (dua ), masing-masing ditandatangani oleh Para Pihak
dengan materai 6000 rupiah mempunyai kekuatan hokum yang sama dan tiap rangkap disimpan oleh
masing-masing pihak sejumlah 1 ( satu ) rangkap .

Pihak Pertama Pihak Kedua

BPM ETI SEPTIANA PUSKESMAS GASING

ETI SEPTIANA, Am.KeB EVY ANDRIYANI, SKM,M.Kes.

Penanggung Jawab BPM Eti Septiana Kepala UPT Puskesmas Gasing.