PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA

PUSKESMAS WONOSEGORO II
DENGAN
PERAWAT PRAKTEK MANDIRI
TENTANG
PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN DAN
NEONATAL PROGRAM JKN BPJS KESEHATAN
TAHUN 2019

Nomor : 440 / / 162 / 2019

Pada hari ini Selasa Tanggal Satu Bulan Januari Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Ratna Damayanti, STr.Keb, yang berkedudukan dan

berkantor di Dusun Limus Rt.002 Rw.006 Desa Air Paoh Kec.
Baturaja Timur dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut selaku Bidan Penolong Persalinan yang untuk
selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK PERTAMA”.

2. Dwi Komaria dr, yang berkedudukan dan berkantor di Jalan

Raya Sumatera KM 9 Kel. Sukaraya Kecamatan Baturaja
Timur, dalam hal ini bertindak selaku Kepala Puskesmas di
pelayanan dasar dalam jabatannya tersebut yang untuk
selanjutnya disebut sebagai ” PIHAK KEDUA”;

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-

sama di sebut “ PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “
PIHAK” .
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian
kerja sama (selanjutnya disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan–
ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam Perjanjian ini.
1. Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan
bersama PARA PIHAK dalam memberikan pelayanan
kebidanan dan neonatal.
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan
program jaminan persalinan yang sebaik-baiknya yang
memenuhi syarat pelayanan sebagaimana petunjuk teknis
program JKN BPJS Kesehatan.

BAB I
 PELAYANAN MEDIK

Ruang lingkup pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal :

1. Persalinan Per vaginam normal.
2. Penangan Perdarahan pasca keguguran, persalinan per
vaginam dengan tindakan emergensi dasar
3. Pelayanan tindakan pasca persalinan ( Plasenta manual )
4. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan
neonatal

BAB II
PROSEDUR PELAYANAN

1. Memberikan pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal

kepada penguna program mengacu kepada perjanjian
kerjasama antara BPJS kesehatan dengan Dinas kesehatan
Kota Banjar dan atau Petunjuk Teknis JKN BPJS Kesehatan
2. Menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan kebidanan dan
neonatal sesuai dengan standar pelayanan yang berlaku.
3. Tidak menarik biaya tambahan kepada pengguna program
JKN BPJS Kesehatan di luar tarif yang ditentukan dengan
alasan apapun.
4. Menyerahkan klaim tagihan biaya pelayanan kesehatan
kepada PIHAK KEDUA untuk diverifikasi.
5. Menyampaikan laporan pelayanan program pelayanan
kesehatan kebidanan dan neonatal kepada PIHAK KEDUA.

BAB III
TARIF/PEMBIAYAAN

No Jenis Pelayanan Frekuen Tarif Jumla Ket

si (Rp) h (Rp)

1. Persalinan Per 1 kali 800.00 800.00

vaginam normal 0 0

2. Penangan Perdarahan 1 kali 900.00 900.00

pasca keguguran, 0 0
persalinan per
vaginam dengan
tindakan emergensi
dasar
3. Pelayanan tindakan 1 kali 200.00 200.00
pasca persalinan 0 0
( Plasenta manual )
4. Pelayanan pra rujukan 1 kali 125.00 125.00
pada komplikasi 0 0
kebidanan dan
neonatal

BAB IV

JANGKA WAKTU KONTRAK

1. Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu

selama 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal satu januari
sampai dengan tiga puluh satu desember 2019
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya
jangka waktu Perjanjian Kerjasama ini, PARA PIHAK
sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Kesepakatan Bersama ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan
sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian ini tidak ada
surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk
memperpanjang waktu Perjanjian, maka Perjanjian ini
berakhir dengan sendirinya.

BAB V
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat

yang timbul sehubungan dengan Perjanjian ini akan
diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat
oleh PARA PIHAK.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana
dimaksud dalam ayat 1. Pasal ini tidak berhasil mencapai
mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
3. Mengenai Kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK
memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan
umum di Kantor Mitra Pengadilan Negeri Baturaja

BAB VI
PERUBAHAN

Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA

PIHAK merasa perlu melakukan perubahan, maka perubahan
tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan
bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.

BAB VII
PENUTUP

1. Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) asli masing-masing

sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta
mempunyai kekuatan hokum yang sama setelah
ditandatangani PARA PIHAK.
2. Perjanjian ini berlaku efektif sejak tanggal ditandatangani
bersama oleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

D Dwi Komaria, dr Ratna Damayanti,

STr.Keb

CATATAN : Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan

Kota Baturaja

H. Husni Thamrin, SE. MM

NIP.196117041992031005