RENCANA KERJA B

PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN K

DI PUSKESMAS/ RUM
Bulan : ………………

NO Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Persiapan Pelayanan
2 Pelayanan di BP Gigi
3 Pelaksanaan UKGS
a. Penyuluhan
b. Sikat Gigi Massal
c. Pemeriksaan OHI-S
d. Pemeriksaan intra oral
e. Pelaksanaan Tindakan kesehatan gigi
e. Rujukan
4 Pelaksanaan UKGM
5 Penjaringan
6 Pelatihan kader
 RENCANA KERJA BULANAN
AYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS/ RUMAH SAKIT ….
Bulan : ………………………….

TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Jakarta, Januari 2020

Pelaksana Kegiatan
 KET
31

-
 REN
PELAKSANAAN PELAYAN
DI PUSK
Tah

JAN FEB MAR APR

NO URAIAN RAPAT
MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2
1 Pelayanan di BP Gigi
2 Pelaksanaan UKGS
3 Pelaksanaan UKGM
4 Penjaringan
5 Pelatihan Kader
6 Mini Lokakarya

Mengetahui
Atasan Langsung
 RENCANA KERJA TAHUNAN
KSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
DI PUSKESMAS/ RUMAH SAKIT ….
Tahun : ………………………….

WAKTU
APR MEI JUN JUL AGS SEP
MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU
3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Jakarta, Januari 2020

Pelaksana Kegiatan
 OKT NOV DES
MINGGU MINGGU MINGGU
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
 MATRIKS KEGIATAN
PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
DI PUSKESMAS/ RUMAH SAKIT ….
Tahun : ………………………….

Waktu Pelaksa
Januari Februari
No Kegiatan
Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 1
1 Pelayanan di BP Gigi
2 Pelaksanaan UKGS
3 Pelaksanaan UKGM
4 Penjaringan
5 Pelatihan Kader
6 Mini Lokakarya
7

Mengetahui
Atasan Langsung
Waktu Pelaksanaan
Februari MARET
Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4

Jakarta, Januari 2020

Pelaksana Kegiatan
 DAFTAR USULAN OBAT DAN BAHAN
POLI KLINIK GIGI DAN MULUT
TAHUN 2020

No Nomor Barang Nama Barang

Adper Single Bond Adhesive 2 /

1 053601406 Clearfill
Adrenalin/Epinephrine
2 053601733

Agate Spatula
3 022702907

Air Bearing Spray

4 053601003

Alat Poles Red Stoone Conus Low

5 022701653 Speed Pjg
Alginate Impression material
6 053610300

Amalgam Capsul SDI Permite

7 053601600

Betadine Solution
8 053601271

Carpule 0,3 x 12 mm No. 12

9 022701559 Heraeus Kulzer
Carpule 0,3 X 16 mm No. 16
10 022701560 Heraeus Kulzer
DAFTAR USULAN OBAT DAN BAHAN
POLI KLINIK GIGI DAN MULUT
TAHUN 2020

Spesifikasi Satuan Kebutuhan Keterangan

3M Espe 51202 / Kuraray / Se Bond

Botol 12

Ethica
Pak 240

Prudenta
Pieces 36

Air Bear
Botol 4

-
Buah 12

GC / Fast Set
KG 12

-
Buah 360

4.445 liter,Mahakam Beta Farma

Botol 24

Heraeus Kulzer
Doos 24

Heraeus Kulzer
Doos 24

Jakarta, Januari 2020

Pelaksana Kegiatan
 EVALUASI PENGELOLAAN OBAT DAN BAHAN

Perencanaan Pemakaian
NO BULAN Jumlah Jumlah Persentase
Jenis Obat (Item)
Jenis Obat (Item) Perencanaan Pemakaian
Januari 8 72,374 8 97,934 74
Februari 8 55,286 8 87,020 64
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Jumlah
 Notulen Kegiatan Pre Conference dan Post Conference

Hari :
Tanggal :
Tempat :
Jml Peserta :

Hasil Pembahasan :
1. …..
2. ….
3. ….

Kesimpulan/ Rencana Tindak Lanjut :

1. …..
2. ….

Jakarta, Januari 2020

Pelaksana Kegiatan

DAFTAR HADIR KEGIATAN PRE CONFERENCE DAN POST CONFERENCE

Hari/ Tanggal : ….
Tempat : ….

NO NAMA PESERTA UNIT/ BAGIAN/ INSTANSI TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
dst 5

Jakarta, Januari 2020

Pelaksana
 Laporan Hasil Analisis Keluhan Pelanggan

No Hari Tanggal Nama Pelanggan Deskripsi Keluhan Analisis Penyebab

Mengetahui
Atasan Langsung
han Pelanggan

Alternatif Pemecahan Masalah Keterangan

Jakarta, Januari 2020

Pelaksana
 LEMBAR CEKLIST PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

Ruang/Unit :
Bulan :

Beri tanda (√) yang sesuai

Keterangan
No INDIKATOR
Ya Tidak NA
Tersedia tempat sampah medis dengan kantong
1
plastik warna kuning
Tersedia tempat sampah medis dengan kantong
2
plastik warna hitam
3 Tempat sampah sesuai standar

4 Tersedia tempat sampah medis tajam tahan

tususkan dan tahan bocor

5 Tersedia tempat pembuangan khusus limbah cair

tubuh
6 ....
7 ....
8 ....
9 ...
10 Dst

Mengetahui Jakarta, Januari 2020

Petugas Supervisi Pelaksana
 Lembar Ceklis Pengawasan Sterilisasi

BULAN : Januari 2020

T
No Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tersedianya sarana dan prasarana
1 sesuai standar

2 Pre cleaning
3 Cleaning
4 pouches
5 Sterilisasi
6 Distribusi
7 Evaluasi

Mengetahui
Atasan Langsung
eklis Pengawasan Sterilisasi

ULAN : Januari 2020

Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jakarta, Januari 2020

Pelaksana
 LEMBAR CEKLIST PENGAWASAN APD

Nama Pet
No Uraian Kegiatan YYH TS ASP YYK ... ...
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Tersedianya sarana dan prasarana
1 sesuai standar dan mudah dijangkau

Petugas melakukan kebersihan

2 tangan

3 Penggunaan APD sesuai urutan

4 Melepas APD sesuai urutan
5 Membuang APD sesuai tempatnya

Mengetahui
Atasan Langsung
LIST PENGAWASAN APD

Nama Petugas/Initial
... ... ... ... ... ... ... ... ...
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Jakarta, Januari 2020

Pelaksana
 Laporan Evaluasi Tahunan kegiatan progran kesehatan gigi dan mulut

No kegiatan Ketercapaian Keterangan

Target Realisasi

Penaggung jawab program Pembuat laporan

 REKAPITULASI PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIG
DI BP GIGI PUSKESMAS/ RUMAH SAKIT ……

PELAKSANAAN PELAYANAN ASU

NO WAKTU NO RM UMUR Pemeriksaan Pemeriksaaan Pemeriksaan

subjektif vital sign objektif

1 hari, tanggal, 123 23 v v v

bulan, tahun
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui
Atasan Langsung

(Epi Nopiah, S.Tr.Kes)

CATATAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN G

PELAKSANAAN PELAYANAN ASU

NO WAKTU NO RM UMUR Pemeriksaan Pemeriksaaan Pemeriksaan

subjektif vital sign objektif

Klien mengeluh TD :…, Nadi: .., terdapat gigi

1 hari, tanggal, 123 23 sakit pada gigi Suhu, TB:…, BB: berlubang di
bulan, tahun
…. … kanan atas…

2
3
4
5
 6
7
8
9
10

Mengetahui
Atasan Langsung
YANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
ESMAS/ RUMAH SAKIT ……

PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN

penyusunan Pendokumenta Evaluasi hasil
identifikasi dan Keterangan
rencana sian kegiatan kegiatan
penegakan
pelayanan pelayanan pelayanan
diagnosa
asuhan asuha asuhan

v v v v

Jakarta, Januari 2020

Pelaksana

(Siti Rahayu,AMKG)

AYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN

penyusunan Pendokumenta Evaluasi hasil
identifikasi dan Keterangan
rencana sian kegiatan kegiatan
penegakan
pelayanan pelayanan pelayanan
diagnosa
asuhan asuha asuhan
Jakarta, Januari 2020
Pelaksana
 Laporan Hasil Analisis penjaringan

No Kegiatan hasil analisa Keterangan

1 Persiapan penjaringan
2 pelaksanaan penjaringan
3 Evaluasi penjaringan

Mengetahui Jakarta, Januari 2020

Atasan Langsung Pelaksana
 STATUS KESEHATAN GIGI DAN MULUT (OHI-S)

Nama Pasien :
Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :

Debris Index

DI : ...../.... =

Calculus Indeks

CI : ..../.... =

Nama Pemeriksa : Tanggal pemeriksaan :

Tanda Tangan :
 STATUS KESEHATAN GIGI DAN MULUT (OHI-S)

Nama Pasien :
Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :

55 54 53 52 51 61 62

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32

85 84 83 82 81 71 72

OHI-S = DMF-T =
63 64 65

23 24 25 26 27 28
33 34 35 36 37 38

73 74 75
REKAPITULASI PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
DI BP GIGI PUSKESMAS/ RUMAH SAKIT ……

NO WAKTU NO RM UMUR PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN

Pemeriksaan Pemeriksaaan Pemeriksaan
subjektif vital sign objektif

1 hari, tanggal, 123 23 v v v

bulan, tahun
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui
Atasan Langsung

CATATAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

NO WAKTU NO RM UMUR PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN

Pemeriksaan Pemeriksaaan Pemeriksaan
subjektif vital sign objektif

1 hari, tanggal, 123 23 Klien mengeluh TD :…, Nadi: .., terdapat gigi
bulan, tahun sakit pada gigi Suhu, TB:…, BB: berlubang di
…. … kanan atas…

2
3

9
10

Mengetahui
Atasan Langsung
identifikasi dan penegakan diagnosa penyusunan Pendokumenta Evaluasi hasil
rencana sian kegiatan kegiatan
pelayanan pelayanan pelayanan
asuhan asuha asuhan

v v v v

Jakarta, Januari 2020

Pelaksana

identifikasi dan penegakan diagnosa penyusunan Pendokumenta Evaluasi hasil

rencana sian kegiatan kegiatan
pelayanan pelayanan pelayanan
asuhan asuha asuhan

A: Tidak
terpenuhinya akan kesan wajah yang
sehat

A:Tidak terpenuhinya kebutuhan aka

bebas dari kecemasan/ stres
A: Tidak terpeuhinya integritas/ keutuhan
jaringan mukosa
A: Tidak terpenuhinya integritas/ keutuhan
jaringan tulang

A. Tidak
terpenuhinya kebutuhan akan
perlindungan dari resiko kesehatan gigi
dan mulut

A: Tidak
terpenuhinya kebutuhan akan bebas rasa
nyeri pada sendi rahang
A: Tidak
terpenuhinya kondisi biologis gigi geligi
yang baik
A:Tidak terpenuhinya kebutuhan untuk
bertanggungjawab akan kesehatan gigi
dan mulutnya sendiri

A: Tidak terpenuhinya kebutuhan

akan pengetahuan / pemahaman akan
kesehatan gigi dan mulut yang baik

Jakarta, Januari 2020

Pelaksana
 Keterangan

ta, Januari 2020

Keterangan
ta, Januari 2020
 REKAPITULASI PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIG
DI BP GIGI PUSKESMAS/ RUMAH SAKIT ……

PELAKSANAAN PELAYANAN ASU

NO WAKTU NO RM UMUR Pemeriksaan Pemeriksaaan Pemeriksaan

subjektif vital sign objektif

1 hari, tanggal, 123 23 v v v

bulan, tahun
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui
Atasan Langsung

CATATAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN G

PELAKSANAAN PELAYANAN ASU

NO WAKTU NO RM UMUR Pemeriksaan Pemeriksaaan Pemeriksaan

subjektif vital sign objektif

Klien mengeluh TD :…, Nadi: .., terdapat gigi

hari, tanggal,
1 bulan, tahun 123 23 sakit pada gigi Suhu, TB:…, BB: berlubang di
…. … kanan atas…

2
3
4
5
 6
7
8
9
10

Mengetahui
Atasan Langsung
YANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
ESMAS/ RUMAH SAKIT ……

PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN

penyusunan Pendokumenta Evaluasi hasil
identifikasi dan Keterangan
rencana sian kegiatan kegiatan
penegakan
pelayanan pelayanan pelayanan
diagnosa
asuhan asuha asuhan

v v v v

Jakarta, Januari 2020

Pelaksana

AYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN

penyusunan Pendokumenta Evaluasi hasil
identifikasi dan Keterangan
rencana sian kegiatan kegiatan
penegakan
pelayanan pelayanan pelayanan
diagnosa
asuhan asuha asuhan
Jakarta, Januari 2020
Pelaksana
TERAPIS GIGI DAN MULUT

BULAN/ TAHUN : JULI 2021 NAMA :

UNIT KERJA :

ANGKA SESUAI
NO JADWAL DINAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KREDIT STANDAR JUMLAH

0 0 0 0
1 1 0 1
4 4 7 3
NO REKAM MEDIK
3 4 1 1 YA TDK
2 5 4 9
0 4 5 6
6 8 5 4
5 8 8 5

KEGIATAN
A PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI MANDIRI
1.        Melakukan Pengkajian Awal
2.        Melakukan Pengkajian Lanjutan
a.     melakukan pemeriksaan OHIS
b.     melakuka pemeriksaan calc. indeks
c.     melakukan pemeriksaan DMF-T
d.    melakukan pemeriksaan intra oral
e.    melakukan pemeriksaan ekstra oral
3.        menetapkan diagnosa keperawatan gigi
4.        menetapkan perencanaan keperawatan gigi
5.        mengevaluasi proses keperawatan gigi

6.        penulisan catatan perawat dalam lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi

7.        penulisan catatan tindakan keperawatan gigi

8.        Komunikasi Terapeutik
9.        Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi
10.     Pembersihan Karang Gigi
11.     Melakukan topikal aplikasi fluor
12.     Melakukan pit & fissure sealant
13.     Melakukan scalling
14.     Melakukan penambalan sementara 1 Bidang
15.     Melakukan penambalan sementara 2 Bidang
16.     Melakukan penambalan Tetap 1 Bidang
17.     Melakukan penambalan Tetap 2 Bidang
18.     Melakukan penambalan dengan metode ART
19.     Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anestesi
20.     Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anestesi
21.     Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal tanpa penyulit
22.     Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan penyulit
23.     Melakukan pendidikan kesehatan gigi dan mulut
24.     Menerapkan prinsip etika keperawatan gigi
B PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT KOLABORASI
1.        Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi & mulut pasien rawat inap
2.        Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut
 3.        Melakukan pelayanan asuhan kesgilut pasien tindakan pra operasi
4.        Melakukan pelayanan asuhan kesgilut tindakan pasca operasi
5.        Melakukan kolaborasi pelayanan medik gilut dasar
6.        Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis pedodonti
7.        Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis konservasi
8.        Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis orthodonti
9.        Melakukan kolaborasi pelayanan medik spesialis bedah mulut
10.     Melakukan kolaborasi tindakan bedah mulut minor
11.     Melakukan kolaborasi tindakan bedah mulut mayor
C Melaksanakan tugas delegasi
D PENCEGAHAN NOSOKOMIAL
1.        Melakukan cuci tangan 6 langkah dengan five moment
2.        Melakukan kepatuhan pemilahan limbah medis
3.        Memakai dan melepaskan APD
4.        Melakukan desinfeksi dental unit
5.        Melakukan flushing pada handpiece
6.        Melakukan dekontaminasi instrumen
7.        Melakukan sterilisasi instrumen
E MEMELIHARA LINGKUNGAN PERAWATAN YANG AMAN DAN MANJEMEN RISIKO
1.        memastikan identitas pasien sebelum melakukan tindakan
2.        memasang gelang resiko cedera
3.        memberikan chlorhexidine kumur
F Melaksanakan tugas tambahan

Mengetahui Jakarta, Januari 202

Atasan Langsung Pelaksana