\

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama WA ODE SAMUNA 1 Nama
2 NIP 19630321 198503 2 010 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA Tk. 1, III/d 3 Pangkat/
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS BANABUNGI, KEC. PASARWAJO 4 Jabatan
5 Unit Kerja PUSKESMAS BANABUNGI KEC. PASARWAJO 5 Unit Kerj

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAN

OU
1 Menyusun rancangan kerangka acuan; 0.05 1.20 24
2 Mengumpulkan bahan / literatur / laporan lebih dari sepuluh sumber dan sejenis; 0.06 1.5 25
3 Mengolah bahan / literatur / laporan secara elektronik; 0.06 1.26 21
Menyusun rancangan wewenang dan tanggung jawab pelaksana program lingkungan dan perilaku 0.09 2.07 23
4 sehat;

5 Menyusun rancangan wewenang dan tanggung jawab pelaksana program upaya kesehatan; 0.09 1.98 22
Menyajikan rancangan / hasil uji coba rancangan wewenang dan tanggung jawab pelaksana program 0.03 0.66 22
6 lingkungan dan perilaku sehat;
Menyajikan rancangan / hasil uji coba rancangan wewenang dan tanggung jawab pelaksana program 0.03 0.45 15
7 upaya kesehatan;
Melaksanakan uji coba rancangan wewenang dan tanggung jawab pelaksana program upaya 0.12 2.28 19
8 kesehatan;
9 Menyusun rancangan pedoman / prosedur pelaksanaan program lingkungan dan perilaku sehat; 0.12 2.52 21
10 Menyusun rancangan pedoman / prosedur pelaksanaan program upaya kesehatan; 0.12 2.28 19
Menyajikan rancangan / hasil uji coba rancangan pedoman/prosedur pelaksanaan program 0.03 0.48 16
11 lingkungan dan perilaku sehat;

12 Menjadi anggota organisasi profesi tingkat kabupaten; 0.35 0.35 1

JUMLAH ANGKA KREDIT 17.030

Pejabat Penilai,

WA ODE SAMUNA
19630321 198503 2 010
 II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI WA ODE HENNY HAPRIANTY, SK
WA ODE HENNY HAPRIANTY, SKM 19800827 201001 2 010
19800827 201001 2 010 PENATA MUDA Tk. 1
Gol.Ruang PENATA MUDA Tk. 1, III/b ADMINISTRATOR KE
ADMINISTRATOR KESEHATAN PERTAMA PUSKESMAS BANAB
PUSKESMAS BANABUNGI KEC. PASARWAJO WA ODE SAMUNA
TARGET 19630321 198503 2 010
TITAS / KUALITAS BIAYA
WAKTU
TPUT / MUTU (Rp) PENATA Tk. 1, III/d
Kr. Acuan 100 12 Bulan -
KEPALA PUSKESMA
Berkas 100 12 Bulan -
PUSKESMAS BANAB
Berkas 100 12 Bulan -
82
Rancangan 100 12 Bulan
- 23
Rancangan 100 12 Bulan -
22
Rancangan 100 12 Bulan
- 22
Rancangan 100 12 Bulan
-
15
Rancangan 100 12 Bulan
-

Rancangan 100 12 Bulan -

Rancangan 100 12 Bulan -
Rancangan 100 12 Bulan 49.75
-
16.5833333
Tahun

31.530 -14.500

Pasarwajo, 02 Januari 2017

Pegawai Negeri Sipil yang Diilai

WA ODE HENNY HAPRIANTY, SKM

19800827 201001 2 010
M

, III/b
SEHATAN PERTAMA
UNGI KEC. PASARWAJO

S BANABUNGI, KEC. PASARWAJO

UNGI KEC. PASARWAJO
360
324

162
38
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian : 2 Januari s.d. 31 Desember 2017
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Menyusun rancangan kerangka acuan; 0.05 1.2 24 Kr. Acuan 100 12 Bulan - 1.15 23 Kr. Acuan 80 12 Bulan - 251.83
0.06 1.5 25 Berkas 100 12 Bulan - 1.50 25 Berkas 80 12 Bulan - 256.00
2 Mengumpulkan bahan / literatur / laporan lebih dari sepuluh sumber dan sejenis;

3 Mengolah bahan / literatur / laporan secara elektronik; 0.06 1.26 21 Berkas 100 12 Bulan - 1.20 20 Berkas 80 12 Bulan - 251.24
Menyusun rancangan wewenang dan tanggung jawab pelaksana program 0.09 2.07 23 Rancangan 100 12 Bulan - 2.07 23 Rancangan 80 12 Bulan - 256.00
4
lingkungan dan perilaku sehat;
0.09 1.98 22 Rancangan 100 12 Bulan - 1.98 22 Rancangan 80 12 Bulan - 256.00
5

Menyajikan rancangan / hasil uji coba rancangan wewenang dan tanggung jawab 0.03 0.66 22 Rancangan 100 12 Bulan - 0.63 21 Rancangan 80 12 Bulan - 251.45
6
pelaksana program lingkungan dan perilaku sehat;
Menyajikan rancangan / hasil uji coba rancangan wewenang dan tanggung jawab 0.03 0.45 15 Rancangan 100 12 Bulan - 0.45 15 Rancangan 85 12 Bulan - 261.00
7
pelaksana program upaya kesehatan;
Melaksanakan uji coba rancangan wewenang dan tanggung jawab pelaksana 0.12 2.28 19 Rancangan 100 12 Bulan - 2.16 18 Rancangan 80 12 Bulan - 250.74
8
program upaya kesehatan;
Menyusun rancangan pedoman / prosedur pelaksanaan program lingkungan dan 0.12 2.52 21 Rancangan 100 12 Bulan - 2.40 20 Rancangan 80 12 Bulan - 251.24
9
perilaku sehat;
Menyusun rancangan pedoman / prosedur pelaksanaan program upaya 0.12 2.28 19 Rancangan 100 12 Bulan - 2.16 18 Rancangan 80 12 Bulan - 250.74
10
kesehatan;
Menyajikan rancangan / hasil uji coba rancangan pedoman/prosedur pelaksanaan 0.03 0.48 16 Rancangan 100 12 Bulan - 0.45 15 Rancangan 85 12 Bulan - 254.75
11
program lingkungan dan perilaku sehat;
12 Menjadi anggota organisasi profesi tingkat kabupaten; 0.35 0.35 1 Tahun 100 12 Bulan - 0.35 1 Tahun
JUMLAH ANGKA KREDIT 17.030 16.500
TUGAS TAMBAHAN DAN
II.
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Pasarwajo, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,
 TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

WA ODE SAMUNA
19630321 198503 2 010
 NILAI
CAPAIAN
SKP
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
14

83.94 1 83.9 0 #DIV/0! 95.83333333 80 76 #DIV/0! 76.0 100.0 #DIV/0! #DIV/0! 251.8333333333
85.33 1 85.3 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76.0 100.0 #DIV/0! #DIV/0! 256

83.75 1 83.7 0 #DIV/0! 95.23809524 80 76 #DIV/0! 76.0 100.0 #DIV/0! #DIV/0! 251.2380952381
85.33 1 85.3 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76.0 100.0 #DIV/0! #DIV/0! 256

85.33
1 85.3 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76.0 100.0 #DIV/0! #DIV/0! 256

83.82
1 83.8 0 #DIV/0! 95.45454545 80 76 #DIV/0! 76.0 100.0 #DIV/0! #DIV/0! 251.4545454545

87.00
1 87.0 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76.0 100.0 #DIV/0! #DIV/0! 261
83.58
1 83.6 0 #DIV/0! 94.73684211 80 76 #DIV/0! 76.0 100.0 #DIV/0! #DIV/0! 250.7368421053

83.75
1 83.7 0 #DIV/0! 95.23809524 80 76 #DIV/0! 76.0 100.0 #DIV/0! #DIV/0! 251.2380952381

83.58
1 83.6 0 #DIV/0! 94.73684211 80 76 #DIV/0! 76.0 100.0 #DIV/0! #DIV/0! 250.7368421053
84.92
1 84.9 0 #DIV/0! 93.75 85 76 #DIV/0! 76.0 100.0 #DIV/0! #DIV/0! 254.75

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

84.58
(Baik)
11
 0.0000 #DIV/0! 251.83333333 251.83333333 251.83333333
0.0000 #DIV/0! 256 256 256

0.0000 #DIV/0! 251.23809524 251.23809524 251.23809524

0.0000 #DIV/0! 256 256 256

0.0000 #DIV/0! 256 256 256

0.0000 #DIV/0! 251.45454545 251.45454545 251.45454545

0.0000 #DIV/0! 261 261 261

(76-
((((1.76*G8-
0.0000 #DIV/0! 250.73684211 250.73684211 250.73684211

0.0000 #DIV/0! 251.23809524 251.23809524 251.23809524

0.0000 #DIV/0! 250.73684211 250.73684211 250.73684211

0.0000 #DIV/0! 254.75 254.75 254.75

 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
84.58 x 60% 50.75

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 81 (Baik)

3. Komitmen 85.5 (Baik)

4. Disiplin 80.5 (Baik)

5. Kerjasama 82 (Baik)
b. Perilaku Kerja
6. Kepemimpinan 0

Jumlah 410

Nilai rata – rata 82.00 (Baik)

Nilai Perilaku Kerja 82.00 x 40% 32.80

83.55

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2017

PEJABAT PENILAI

WA ODE SAMUNA
19630321 198503 2 010

10DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2018

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

WA ODE HENNY HAPRIANTY, SKM

19800827 201001 2 010

11. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2018

ATASAN PEJABAT PENILAI

H. SUMARDIN, S.IP. M.Kes

19601231 198203 1 360
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN
PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PUSKESMAS BANABUNGI KEC. PASARWAJO JANGKA WAKTU

BULAN : 02 JAN
YANG DINILAI
1.
a. N a m a WA ODE HENNY HAPRIANTY, SKM

b. N I P 19800827 201001 2 010

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA MUDA Tk I, III/b

d. Jabatan/Pekerjaan ADMINISTRATOR KESEHATAN PERT

e. Unit Organisasi PUSKESMAS BANABUNGI KEC.

PAS
PEJABAT PENILAI
2.
a. N a m a WA ODE SAMUNA

b. N I P 19630321 198503 2 010

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA Tk. 1, III/d

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS BANABUNGI,

K

e. Unit Organisasi PUSKESMAS BANABUNGI KEC.

PAS
ATASAN PEJABAT PENILAI
3.
a. N a m a H. SUMARDIN, S.IP. M.Kes

b. N I P 19601231 198203 1 360

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA UTAMA MUDA, IV/c

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPA
e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KABUPATEN
BUT
 PENILAIAN
UARI s.d 31 DESEMBER 2017

AMA

ARWAJO

EC. PASARWAJO

ARWAJO

TEN BUTON
ON
 KRITERIA PENILAIAN UNSUR PERILAKU KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

NILAI
NO ASPEK YG DINILAI URAIAN ANGKA SEBUTAN
1 Orientasi Pelayanan Menyelesaikan tugas pelayanan Selalu 91-100 Sangat Baik
sebaik-baiknya dengan sikap sopan
dan sangat memuaskan baik untuk Pada Umumnya 76-90 Baik
pelayanan internal maupun
eksternal organisasi Adakalanya 61-75 Cukup

Kurang 51-60 Kurang

Tidak Pernah <50 Buruk

2 Integritas Dalam melaksanakan tugas Selalu 91-100 Sangat Baik
bersikap jujur, ikhlas dan tidak
pernah menyalahgunakan Pada Umumnya 76-90 Baik
wewenangnya serta berani
menanggung resiko dari tindakan Adakalanya 61-75 Cukup
yang dilakukannya Kurang 51-60 Kurang

Tidak Pernah <50 Buruk

3 Komitmen Berusaha dengan sungguh- Selalu 91-100 Sangat Baik
sungguh menegakkan idiologi
negara Pancasila, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, Negara Kesatuan
Pada Umumnya 76-90 Baik
Republik Indonesia (NKRI), Bhineka
Tunggal Ika dan rencana-rencana
pemerintah dengan tujuan untuk
dapat melaksanakan tugasnya
secara berdaya guna dan berhasil Adakalanya 61-75 Cukup
guna dan serta mengutamakan
kepentingan kedinasan daripada
kepentingan pribadi dan/atau
golongan sesuai dengan tugas, Kurang 51-60 Kurang
fungsi, dan tanggungjawabnya
sebagai unsur aparatur negara
terhadap organisasi tempat dimana
ia bekerja
Tidak Pernah <50 Buruk

4 Disiplin Mentaati peraturan perundang- Selalu 91-100 Sangat Baik

undangan dan/atau peraturan
kedinasan yang berlaku dengan Pada Umumnya 76-90 Baik
rasa tanggungjawab dan selalu
mentaati ketentuan jam kerja serta
Adakalanya 61-75 Cukup
mampu menyimpan dan/atau
memelihara barang-barang milik
negara yang dipercayakan Kurang 51-60 Kurang
kepadanya dengan sebaik-baiknya
Tidak Pernah <50 Buruk

5 Kerjasama Mampu bekerjasama dengan rekan Selalu 91-100 Sangat Baik

kerja, atasan, bawahan baik di
dalam maupun diluar organisasi Pada Umumnya 76-90 Baik
serta menghargai dan menerima
pendapat orang lain, bersedia
Adakalanya 61-75 Cukup
menerima keputusan yang diambil
secara sah yang telah menjadi
keputusan bersama. Kurang 51-60 Kurang

Tidak Pernah <50 Buruk

 NILAI
NO ASPEK YG DINILAI URAIAN ANGKA SEBUTAN
6 Kepemimpinan Bertindak tegas dan tidak memihak, Selalu 91-100 Sangat Baik
memberikan teladan yang baik,
kemampuan menggerakkan tim
kerja untuk mencapai kinerja yang Pada Umumnya 76-90 Baik
tinggi, mampu menggungah
semangat dan menggerakkan Adakalanya 61-75 Cukup
bawahan dalam melaksanakan
tugas serta mampu mengambil
keputusan dengan cepat dan tepat Kurang 51-60 Kurang

Tidak Pernah <50 Buruk

LAMA
2013 2014
Prestasi kerja Kesetiaan prestasi kerja
91 91

Prakarsa 82 82
tjwb taat jujur
82 82

81 81.05

82 82
kerjasama
Jujur 82 82
prakarsa 81 81
krpemimpinan 82 82.1

663 663.15
82.88 82.89
Kesetiaan

Tanggungjawab

Taat

Kerjasama
LAMA
2013 2014
Kepemimpinan