Anda di halaman 1dari 28

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN


SOSIAL DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 251/MENKES-KESOS/
SKB/III/2001
NOMOR : 168 Tahun 2001
TANGGAL : 30 Maret 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PENDIDIKAN
Masa penilaian : tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dian Nardiani, SKM,MPH
NIP : 19660501 198903 2 014
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina/ IV a
Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Bali

Menyatakan bahwa :
Nama : Ni Kadek Widiastuti,SKM,MPH
NIP : 19741110 199703 2 005
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina/ IV a
Jabatan : Administrator Kesehatan Madya
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Bali

Telah melakukan kegiatan pelayanan administrasi kesehatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah ANGKA JML Keterangan/


No Tanggal Hasil Volume KREDIT AK Bukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
I PENDIDIKAN
B Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan fungsional administrasi
kesehatan dan mendapat surat tanda tamat (STTPL)
Lamanya antara 30-80 jam
a. TOT Tripel Eliminasi 15 s/d 21 April 2018 Sertifikat 1 1 1.00 Sertifikat
b. Course on Project Management 20 s/d 24 Januari 2014 Sertifikat 1 1 1.00 Sertifikat
JUMLAH 2.00
Denpasar, 8 Januari 2019
Mengetahui,
An.Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bali
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat,

Dian Nardiani, SKM,MPH


NIP. 19660501 198903 2 014

'
LAMPIRAN II :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN

Masa penilaian : tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember 2019


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dian Nardiani, SKM,MPH
NIP : 19660501 198903 2 014
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina/ IV a
Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Bali

Menyatakan bahwa :
Nama : Ni Kadek Widiastuti,SKM,MPH
NIP : 19741110 199703 2 005
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina/ IV a
Jabatan : Administrator Kesehatan Madya
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Bali

Telah melakukan kegiatan pelayanan administrasi kesehatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan
No Pendidikan Tanggal

1 2 3
II. PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
A Melaksanakan persiapan pelayanan administrasi kesehatan
1 Merumuskan Kerangka Acuan
a. Monitoring Pasca Kegiatan Orientasi Pemberdayaan Kader Posyandu, Bimbingan teknis Desa.Kelurahan Siaga Aktif dan PHBS
b.Pertemuan Koordinasi Berkala Saka Bakti Husada 20-Sep-18
c. Workshop Pelaksanaan Kampanye Germas 26 Juni 2018
d. Workshop Pelaksanaan Kampanye Germas 22 Juni 2018
e. Pertemuan Koordinasi berkala Saka Bakti Husada 17-Sep-18
2 Mengolah data / literatur / laporan :
a. Secara Manual 2013
b. Secara Elektronik 2013

3 Menyusun Rekomendasi Kebijakan :


a.Pelarangan iklan rokoK luar ruangan 4-Sep-18
b. Percepatan Desa/kelurahan STBM 11 Juli 2016

4 Merumuskan laporan seksi promkes 2016

5 Melaksanakan Uji Coba wewenang dan tanggung jawab pelaksana (SK Pembinaan Teknis germas) 2017

6 Merumuskan tata hungan kerja Pelaksanaan program


a. Mou dukungan pencapaian program-program kesehatan prioritas kesepakan I 2016
b. Mou dukungan pencapaian program-program kesehatan prioritas kesepakatan II 2016

7 Memantau dan mengevaluasi pelaksan kebijakan program-program kesehatam


a.Monitoring pasca orientasi pemberdayaan kader posyandu
b. Monitoring dan evaluasi program PHBS di Puskesmas

8 Memberi pertimbangan pada hasil penilaian institusi :


- Penilaian lomba desa di 17 desa

JUMLAH

Denpasar,
M
An.Kepala Dinas K
Kepala Bidang K

Dian Nard
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
SOSIAL DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 251/MENKES-KESOS/
SKB/III/2001
NOMOR : 168 Tahun 2001
TANGGAL : 30 Maret 2001

TAN

Satuan Jumlah ANGKA JML Keterangan/


Hasil Volume KREDIT AK Bukti fisik
Kegiatan
4 5 6 7

Kr.Acuan 1 0.12 0.12 Kr.Acuan


Kr.Acuan 1 0.12 0.12 Kr.Acuan
Kr.Acuan 1 0.12 0.12 Kr.Acuan
Kr.Acuan 1 0.12 0.12 Kr.Acuan
Kr.Acuan 1 0.12 0.12 Kr.Acuan

berkas 2 0.05 0.1 berkas


berkas 2 0.06 0.12 berkas

makalah 1 0.18 0.18 makalah


makalah 1 0.18 0.18 makalah

laporan 1 0.06 0.06 laporan

naskah 1 0.12 0.12 naskah

rancangan 1 0.06 0.06 rancangan


rancangan 1 0.06 0.06 rancangan

laporan 1 0.27 0.27 laporan


laporan 1 0.27 0.27 laporan

naskah 17 0.06 1.02 naskah

3.04

Denpasar, 8 Januari 2019


Mengetahui,
An.Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bali
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat,

Dian Nardiani, SKM,MPH


NIP. 19660501 198903 2 014
'
LAMPIRAN KEPUTUSAN
I BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
SOSIAL DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 251/MENKES-KESOS/
SKB/III/2001
NOMOR : 168 Tahun 2001
TANGGAL : 30 Maret 2001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PENGEMBANGAN PROFESI

Masa penilaian : tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember 2019


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP : Dian Nardiani, SKM,MPH
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : 19660501 198903 2 014
Jabatan : Pembina/ IV a
Unit Kerja : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
: Dinas Kesehatan Provinsi Bali
Menyatakan bahwa :
Nama : Ni Kadek Widiastuti,SKM,MPH
NIP : 19741110 199703 2 005
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina/ IV a
Jabatan : Administrator Kesehatan Madya
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Bali

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :


Uraian Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Pengembangan Profesi Tanggal Hasil Volume Kredit AK
Kegiatan
1 2 3 4 5 6
1 Membuat buku petunjuk teknis perkemahan sabtu minggu 10-Jul-05 kali 1 5 5
2 Tulisan lmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan media massa 19 Desember 2016 karya 1 2 2

JUMLAH 7
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Denpasar, 8 Januari 2019


Mengetahui,
An.Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bali
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat,

Dian Nardiani, SKM,MPH


NIP. 19660501 198903 2 014
SEJAHTERAAN

: 251/MENKES-KESOS/
SKB/III/2001
: 168 Tahun 2001
: 30 Maret 2001

Keterangan/
Bukti fisik

7
kali
karya

2019
Provinsi Bali
Masyarakat,

MPH
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
SOSIAL DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 251/MENKES-KESOS/
SKB/III/2001
NOMOR : 168 Tahun 2001
TANGGAL : 30 Maret 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG
ADMINISTRATOR KESEHATAN

Masa penilaian : tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember 2019


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dian Nardiani, SKM,MPH
NIP : 19660501 198903 2 014
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina/ IV a
Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Bali

Menyatakan bahwa :
Nama : Ni Kadek Widiastuti,SKM,MPH
NIP : 19741110 199703 2 005
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina/ IV a
Jabatan : Administrator Kesehatan Madya
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Bali

Telah melakukan kegiatan penunjang administrator kesehatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/


No Penunjang Administrator Tanggal Hasil Volume Kredit AK Bukti fisik
Kesehatan Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
Mengajar (08.00-15.45) 10-13 Februari 2014 2 jam pelajaran 5 0.04 0.2 laporan
Mengikuti seminar TB sebagai peserta 28 Maret 2014 kali 1 1 1 sertifikat

JUMLAH 1.2 #REF!


Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Denpasar, 8 Januari 2019


Mengetahui,
An.Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bali
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat,

Dian Nardiani, SKM,MPH


NIP. 19660501 198903 2 014
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN ADMINISTRATOR KESEHATAN
NOMOR :
Instansi : DINAS KESEHATAN
Masa penilaian : tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember 2019
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Ni Kadek Widiastuti,SKM,MPH
2 NIP : 19741110 199703 2 005
3 No Seri KARPEG
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
7 Pangkat/golongan ruang/TMT
8 Jabatan Administrator Kesehatan : Administrator Kesehatan Madya
9 Masa Kerja Golongan : Lama :
Baru :
10 Unit Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Bali
UNSUR DAN SUBUNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
No
YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapatkan gelar/ijazah:
1. Doktor
2. Pasca Sarjana
3. Sarjana/Diploma IV
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang
administrasi kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat
pendidikan dan latihan (STPPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 900 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 51 - 160 jam
6. Lamanyaantara 30 - 80 jam 2.00
JUMLAH 2.00
2 PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
A. Melaksanakan persiapan pelayanan administrasi kesehatan
1. Menyusun rancangan kerangka acuan
2. Mengkaji rancangan krangka acuan
3. Merumuskan krangka acuan 0.6
4. Mengumpulkan bahan/literatur/laporan
a. Kurang dari sepuluh sumber dan sejenis
b. Lebih dari sepuluh sumber dan lebih dari satu jenis
5 Mengolah bahan/literatur/laporan
a. Secara manual 0.1
b. Secara elektronik 0.12
6 Menyusun rancangan metode :
a Metode perumusan diskripsi & determinan masalah :
1). Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy.
2). Program Upaya Kesehatan
3). Program Perbaikan Gizi Masyarakat
4). Program Sumber Daya Kesehatan
5). Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
b Metode peramalan konsekwensi penerapan kebijakan :
1). Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy.
2). Program Upaya Kesehatan
3). Program Perbaikan Gizi Masyarakat
4). Program Sumber Daya Kesehatan
5). Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
c Metode penyusunan rekomendasi kebijakan :
1). Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy.
2). Program Upaya Kesehatan
3). Program Perbaikan Gizi Masyarakat
4). Program Sumber Daya Kesehatan
5). Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
d Metode pemantauan hasil dan dampak kebijakan:
1). Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy.
2). Program Upaya Kesehatan
3). Program Perbaikan Gizi Masyarakat
4). Program Sumber Daya Kesehatan
5). Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
e Metode pengevaluasian/penilaian pelaksanaan kebijakan:
1). Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy.
2). Program Upaya Kesehatan
3). Program Perbaikan Gizi Masyarakat
4). Program Sumber Daya Kesehatan
5). Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
7 Menyajikan rancangan metode :
a Metode perumusan deskripsi & determinan masalah kesehatan
b Metode peramalan konsekwensi penerapan kebijakan
c Metode penyusunan rekomendasi kebijakan
d Metode pemantauan hasil dan dampak kebijakan
e Metode pengevaluasian/penilaian pelaksanaan kebijakan
8 Mengkaji rancangan metode :
a Metode perumusan deskripsi & determinan masalah kesehatan
b Metode peramalan konsekwensi penerapan kebijakan
c Metode penyusunan rekomendasi kebijakan
d Metode pemantauan hasil dan dampak kebijakan
e Metode pengevaluasian/penilaian pelaksanaan kebijakan
9 Merumuskan metode :
a Metode perumusan deskripsi & determinan masalah kesehatan
b Metode peramalan konsekwensi penerapan kebijakan
c Metode penyusunan rekomendasi kebijakan
d Metode pemantauan hasil dan dampak kebijakan
e Metode pengevaluasian/penilaian pelaksanaan kebijakan
10 Menyusun rencana deskripsi & determinan masalah :
a Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy.
b Program Upaya Kesehatan
c Program Perbaikan Gizi Masyarakat
d Program Sumber Daya Kesehatan
e Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
11 Menyajikan renc deskripsi & determinan masalah :
a Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy.
b Program Upaya Kesehatan
c Program Perbaikan Gizi Masyarakat
d Program Sumber Daya Kesehatan
e Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
12 Mengkaji renc. Deskripsi & determinan masalah :
a Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy.
b Program Upaya Kesehatan
c Program Perbaikan Gizi Masyarakat
d Program Sumber Daya Kesehatan
e Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
13 Merumuskan deskripsi & determinan masalah :
a Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy.
b Program Upaya Kesehatan
c Program Perbaikan Gizi Masyarakat
d Program Sumber Daya Kesehatan
e Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
B. Menyusun kebijakan program kesehatan
1 Meramalkan konsekuensi penerapan kebijakan
a Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy.
b Program Upaya Kesehatan
c Program Perbaikan Gizi Masyarakat
d Program Sumber Daya Kesehatan
e Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
2 Menyajikan hasil peramalan kebijakan
a Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy.
b Program Upaya Kesehatan
c Program Perbaikan Gizi Masyarakat
d Program Sumber Daya Kesehatan
e Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
3 Mengkaji hasil peramalan kebijakan
a Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy.
b Program Upaya Kesehatan
c Program Perbaikan Gizi Masyarakat
d Program Sumber Daya Kesehatan
e Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
4 Menyusun rekomendasi kebijakan
a Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy. 0.36
b Program Upaya Kesehatan
c Program Perbaikan Gizi Masyarakat
d Program Sumber Daya Kesehatan
e Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
5 Menyajikan rekomendasi kebijakan
a Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy.
b Program Upaya Kesehatan
c Program Perbaikan Gizi Masyarakat
d Program Sumber Daya Kesehatan
e Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
6 Mengkaji rekomendasi kebijakan
a Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy.
b Program Upaya Kesehatan
c Program Perbaikan Gizi Masyarakat
d Program Sumber Daya Kesehatan
e Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
7 Menyusun rancangan kebijakan :
a Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy.
b Program Upaya Kesehatan
c Program Perbaikan Gizi Masyarakat
d Program Sumber Daya Kesehatan
e Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
8 Menyajikan rancangan/hasil ujicoba rancangan kebiajkan
a Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy.
b Program Upaya Kesehatan
c Program Perbaikan Gizi Masyarakat
d Program Sumber Daya Kesehatan
e Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
9 Melaksanakan ujicoba rancangan kebijakan
a Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy.
b Program Upaya Kesehatan
c Program Perbaikan Gizi Masyarakat
d Program Sumber Daya Kesehatan
e Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
10 Mengkaji rancangan /hasil ujicoba rancangan kebijakan
a Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy.
b Program Upaya Kesehatan
c Program Perbaikan Gizi Masyarakat
d Program Sumber Daya Kesehatan
e Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
11 Merumuskan rancangan kebijakan
a Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy.
b Program Upaya Kesehatan
c Program Perbaikan Gizi Masyarakat
d Program Sumber Daya Kesehatan
e Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
C Mengorganisasikan pelaksanaan kebijakan program-program kesehatan :
1 Menyusun rancangan wewenang dan tanggung jawab pelaksana :
a Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy.
b Program Upaya Kesehatan
c Program Perbaikan Gizi Masyarakat
d Program Sumber Daya Kesehatan
e Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
2 Menyajikan rancangan/ hasil uji coba rancangan wewenang dan tanggung
jawab pelaksana :
a Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy.
b Program Upaya Kesehatan
c Program Perbaikan Gizi Masyarakat
d Program Sumber Daya Kesehatan
e Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
3 Melaksanakan ujicoba wewenang dan tanggung jawab pelaksana :
a Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy. 0.12
b Program Upaya Kesehatan
c Program Perbaikan Gizi Masyarakat
d Program Sumber Daya Kesehatan
e Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
4 Mengkaji ranc/ hasil ujicoba rancangan wewenang&t. jawab pelaksana
a Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy.
b Program Upaya Kesehatan
c Program Perbaikan Gizi Masyarakat
d Program Sumber Daya Kesehatan
e Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
5 Merumuskan rancangan wewenang dan tanggung jawab pelaksana :
a Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy.
b Program Upaya Kesehatan
c Program Perbaikan Gizi Masyarakat
d Program Sumber Daya Kesehatan
e Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
6 Menyusun rancangan pedoman/prosedur pelaksanaan :
a Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy.
b Program Upaya Kesehatan
c Program Perbaikan Gizi Masyarakat
d Program Sumber Daya Kesehatan
e Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
7 Menyajikan rancangan /hasil ujicoba ranc.pedoman/prosedur pelaksanaan
a Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy.
b Program Upaya Kesehatan
c Program Perbaikan Gizi Masyarakat
d Program Sumber Daya Kesehatan
e Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
8 Melaksanakan rancangan /hasil ujicoba ranc.pedoman/prosedur pelaksanaan
a Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy.
b Program Upaya Kesehatan
c Program Perbaikan Gizi Masyarakat
d Program Sumber Daya Kesehatan
e Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
9 Mengkaji rancangan /hasil ujicoba ranc.pedoman/prosedur pelaksanaan
a Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy.
b Program Upaya Kesehatan
c Program Perbaikan Gizi Masyarakat
d Program Sumber Daya Kesehatan
e Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
10 Merumuskan rancangan pedoman/prosedur pelaksanaan
a Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy.
b Program Upaya Kesehatan
c Program Perbaikan Gizi Masyarakat
d Program Sumber Daya Kesehatan
e Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
11 Menyusun rancangan tata hubungan/kerja pelaksanaan
a Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy.
b Program Upaya Kesehatan
c Program Perbaikan Gizi Masyarakat
d Program Sumber Daya Kesehatan
e Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
12 Menyajikan rancangan /hasil ujicoba ranc. Tatahubungan kerja pelaksanaan
a Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy.
b Program Upaya Kesehatan
c Program Perbaikan Gizi Masyarakat
d Program Sumber Daya Kesehatan
e Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
13 Melaksanakan rancangan /hasil ujicoba ranc. Tatahubungan kerja pelaksanaan
a Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy.
b Program Upaya Kesehatan
c Program Perbaikan Gizi Masyarakat
d Program Sumber Daya Kesehatan
e Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
14 Mengkaji rancangan /hasil ujicoba ranc. Tatahubungan kerja pelaksanaan
a Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy.
b Program Upaya Kesehatan
c Program Perbaikan Gizi Masyarakat
d Program Sumber Daya Kesehatan
e Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
15 Merumuskan rancangan Tatahubungan kerja pelaksanaan
a Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy. 0.12
b Program Upaya Kesehatan
c Program Perbaikan Gizi Masyarakat
d Program Sumber Daya Kesehatan
e Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
D Memfasilitasi pelaksanaan kebijakan program-program kesehatan :
1 Mensupervisi pelaksanaan kebijakan
a Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy.
b Program Upaya Kesehatan
c Program Perbaikan Gizi Masyarakat
d Program Sumber Daya Kesehatan
e Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
E memantau dan mengevaluasi pelaksanaan kebijakan program-program
kebijakan
1 Memantau hasil dan dampak pelaksanaan kebijakan
a Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy. 0.54
b Program Upaya Kesehatan
c Program Perbaikan Gizi Masyarakat
d Program Sumber Daya Kesehatan
e Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya
2 mengevalusi /menilai pelaksanaan kebijakan
a Prog. Lingk & Prilaku sehat, dan pemberdayaan masy.
b Program Upaya Kesehatan
c Program Perbaikan Gizi Masyarakat
d Program Sumber Daya Kesehatan
e Program Obat Makanan dan Bahan Berbahaya

F Melaksanakan perijinan institusi dan pemberi jasa di bidang kesehatan


1 Melaksanakan penilaian dalam rangka perijinan institusi
a Lomba Puskesmas berprestasi
2 Menyajikan hasil penilaian
a Lomba Puskesmas berprestasi
3 Memberi pertimbangan pada hasil penilaian
a Lomba Puskesmas berprestasi

G Memberi pertimbangan pada hasil penilaian institusi :


a Penilaian puskesmas berprestasi 1.02

H Melaksanakan sertifikasi tenaga kesehatan dan produk-produk yang terkait dengan


bidang kesehatan
1 melaksanakan penilaian
a Lomba dokter kecil (sukarelawan)
2 menyajikan hasil penilaian
a Lomba dokter kecil (sukarelawan)
3 memberi pertimbangan pada hasil penilaian tenaga kesehatan
a Lomba dokter kecil (sukarelawan)
b Sebagai tim penilai kegiatan sekaa taruna Provinsi Bali tahun 2011
(sukarelawan)
I Melaksanakan akreditasi institusi dan program-program kesehatan
1 Melaksanakan penilaian
a. Tempat-tempat umum (tim lomba desa tingkat provinsi)
2 Menyajikan hasil penilaian
a. Tempat-tempat umum (tim lomba desa tingkat provinsi)

I Menyusun laporan
1 Menyusun rancangan laporan
2 Mengkaji rancangan laporan
3 Merumuskan laporan 0.06

JUMLAH 3.04
3 PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah di Bidang Kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan,
dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang
2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang bersangkutan dalam bentuk :
a Buku
b Makalah
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan, dalam bentuk :
a Buku
b Makalah
4 Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang dipublikasikan media 2
massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B Menerjemahkan/Menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan :
1 Terjemahan/saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang
2 Terjemahan/saduran dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Membimbing Administrator Kesehatan dibawah jenjang jabatannya
Membimbing Administrator Kesehatan yang berada di bawah jenjang
jabatannya
D Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
kesehatan
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang 5
kesehatan
E Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kesehatan
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
JUMLAH 7
II PENUNJANG KEGIATAN
A Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar dan melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.2
B Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan
1 Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a Pemerasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta 1
2 Mengikuti atau berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
b Anggota
C Menjadi anggota organisasi profesi
1 Tingkat nasional/provinsi/kabupaten/kota sebagai :
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
2 Tingkat internasional sebagai :
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
D Menjadi anggota tim penilai administrator kesehatan
Menjadi anggota aktif tim penilai
E Memperoleh gelar keserjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya :
1 Sarjana/Deploma IV
2 Pasca Sarjana
3 Doktor
F Mendapat penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya tingkat :
a Nasional/Propinsi/Kabupaten/Kota
b Internasional
2 Gelar kehormatan di bidang akademisi
JUMLAH 1.2

JUMLAH TOTAL 13.24


CATATAN TAMBAHAN :
A LAMPIRAN-LAMPIRAN USULAN/BAHAN YANG DINILAI
1 Foto Copy Ijazah terakhir
2 Foto Copy sertifikat Pelatihan Jafung Administrator Kesehatan
3 Bukti Fisik kegiatan pelayanan administrator kesehatan
Denpasar,
Pejabat Pengusul,

B CATATAN TIM PENILAI JABATAN ADMINISTRATOR KESEHATAN

...............,
Ketua Tim Penilai,

NIP.

C CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN ADMINISTRATOR KESEHATAN

............,
Pejabat Penilai,
Sekretaris,
NIP.
LAMPIRAN V : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
SOSIAL DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 251/MENKES-KESOS/
SKB/III/2001
NOMOR : 168 Tahun 2001
TANGGAL : 30 Maret 2001

PENETAPAN ANGKA KREDIT


NOMOR : ………………………….

Masa penilaian : tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember 2019

I NO KETERANGAN PERORANGAN

1 NAMA : Ni Kadek Widiastuti,SKM,MPH

2 NIP : 19741110 199703 2 005

3 NOMOR SERI KARPEG

4 JENIS KELAMIN

5 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA

6 PANGKAT/GOL.RUANG/TMT

7 JABATAN ADMINISTRATOR KESEHATAN : Administrator Kesehatan Madya

8 TEMPAT/ TGL LAHIR


9 UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Provinsi Bali

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH


1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1) Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ ijazah
2) Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan 2.00
administrasi kesehatan dan mendapatkan Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
b. kegiatan pelayanan administrasi kesehatan 3.04
c. Pengembangan profesi 7.00
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas administrator kesehatan 1.20
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 13.24

III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikkan dalam jabatan fungsional


Administrator Kesehatan Madya, Golongan IV A

Ditetapkan di Denpasar
Pada tanggal :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bali,

asli diampaikan dengan hormat kepada :


Kepala BKN atau Kepala kantor Regional BKN di Surabaya
Tembusan disampaikan kepada :
1 Administrator kesehatan yang bersangkutan
2 Pemimpin unit kerja yang bersangkutan
3 Sekretaris tim penilai yang bersangkutan
4 Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit
5 Bagian kepegawaian Dinas Kesehatan Provinsi Bali

Anda mungkin juga menyukai