SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PENDIDIKAN
Masa penilaian : tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dian Nardiani, SKM,MPH
NIP : 19660501 198903 2 014
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina/ IV a
Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Bali
Menyatakan bahwa :
Nama : Ni Kadek Widiastuti,SKM,MPH
NIP : 19741110 199703 2 005
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina/ IV a
Jabatan : Administrator Kesehatan Madya
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Bali
'
LAMPIRAN II :
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
Menyatakan bahwa :
Nama : Ni Kadek Widiastuti,SKM,MPH
NIP : 19741110 199703 2 005
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina/ IV a
Jabatan : Administrator Kesehatan Madya
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Bali
Uraian Kegiatan
No Pendidikan Tanggal
1 2 3
II. PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
A Melaksanakan persiapan pelayanan administrasi kesehatan
1 Merumuskan Kerangka Acuan
a. Monitoring Pasca Kegiatan Orientasi Pemberdayaan Kader Posyandu, Bimbingan teknis Desa.Kelurahan Siaga Aktif dan PHBS
b.Pertemuan Koordinasi Berkala Saka Bakti Husada 20-Sep-18
c. Workshop Pelaksanaan Kampanye Germas 26 Juni 2018
d. Workshop Pelaksanaan Kampanye Germas 22 Juni 2018
e. Pertemuan Koordinasi berkala Saka Bakti Husada 17-Sep-18
2 Mengolah data / literatur / laporan :
a. Secara Manual 2013
b. Secara Elektronik 2013
5 Melaksanakan Uji Coba wewenang dan tanggung jawab pelaksana (SK Pembinaan Teknis germas) 2017
JUMLAH
Denpasar,
M
An.Kepala Dinas K
Kepala Bidang K
Dian Nard
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
SOSIAL DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 251/MENKES-KESOS/
SKB/III/2001
NOMOR : 168 Tahun 2001
TANGGAL : 30 Maret 2001
TAN
3.04
JUMLAH 7
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
: 251/MENKES-KESOS/
SKB/III/2001
: 168 Tahun 2001
: 30 Maret 2001
Keterangan/
Bukti fisik
7
kali
karya
2019
Provinsi Bali
Masyarakat,
MPH
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
SOSIAL DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 251/MENKES-KESOS/
SKB/III/2001
NOMOR : 168 Tahun 2001
TANGGAL : 30 Maret 2001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG
ADMINISTRATOR KESEHATAN
Menyatakan bahwa :
Nama : Ni Kadek Widiastuti,SKM,MPH
NIP : 19741110 199703 2 005
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina/ IV a
Jabatan : Administrator Kesehatan Madya
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Bali
I Menyusun laporan
1 Menyusun rancangan laporan
2 Mengkaji rancangan laporan
3 Merumuskan laporan 0.06
JUMLAH 3.04
3 PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah di Bidang Kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan,
dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang
2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang bersangkutan dalam bentuk :
a Buku
b Makalah
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan, dalam bentuk :
a Buku
b Makalah
4 Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang dipublikasikan media 2
massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B Menerjemahkan/Menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan :
1 Terjemahan/saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang
2 Terjemahan/saduran dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Membimbing Administrator Kesehatan dibawah jenjang jabatannya
Membimbing Administrator Kesehatan yang berada di bawah jenjang
jabatannya
D Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
kesehatan
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang 5
kesehatan
E Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kesehatan
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
JUMLAH 7
II PENUNJANG KEGIATAN
A Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar dan melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.2
B Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan
1 Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a Pemerasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta 1
2 Mengikuti atau berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
b Anggota
C Menjadi anggota organisasi profesi
1 Tingkat nasional/provinsi/kabupaten/kota sebagai :
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
2 Tingkat internasional sebagai :
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
D Menjadi anggota tim penilai administrator kesehatan
Menjadi anggota aktif tim penilai
E Memperoleh gelar keserjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya :
1 Sarjana/Deploma IV
2 Pasca Sarjana
3 Doktor
F Mendapat penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya tingkat :
a Nasional/Propinsi/Kabupaten/Kota
b Internasional
2 Gelar kehormatan di bidang akademisi
JUMLAH 1.2
...............,
Ketua Tim Penilai,
NIP.
............,
Pejabat Penilai,
Sekretaris,
NIP.
LAMPIRAN V : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
SOSIAL DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 251/MENKES-KESOS/
SKB/III/2001
NOMOR : 168 Tahun 2001
TANGGAL : 30 Maret 2001
I NO KETERANGAN PERORANGAN
4 JENIS KELAMIN
6 PANGKAT/GOL.RUANG/TMT
Ditetapkan di Denpasar
Pada tanggal :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bali,