CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM JKN

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA ( FKTP )

KABUPATEN SITUBONDO

Semester I Tahun :
Semester II Tahun :

I. Data Umum :
1. Nama FKTP :
2. Nama Pengelola FKTP :
3. Nama Bendahara BOK : No. Pribadi / HP :
4. Telpon/ email :
5. Jenis FKTP : Perawatan / Non Perawatan
II. Data Kepesertaan :
1. Jumlah peserta PBI pada saat dilakukan monev :
2. Jumlah peserta NON PBI pada saat dilakukan monev :
III. Jumlah Kunjungan
1. Kunjungan Rawat Jalan di register :
a. Bulan Juli :
b. Bulan Agustus :
c. Bulan September :
d. Bulan Oktober :
e. Bulan November :
f. Bulan Desember :

2. Kunjungan rawat jalan di SIKDA

a. Bulan Juli :
b. Bulan Agustus :
c. Bulan September :
d. Bulan Oktober :
e. Bulan November :
f. Bulan Desember :

3 Kunjungan rawat jalan di P-Care

a. Bulan Juli :
b. Bulan Agustus :
c. Bulan September :
d. Bulan Oktober :
e. Bulan November :
f. Bulan Desember :

3 a Ditemukan perbedaan antara kunjungan rawat jalan

di register dan sikda : Ya / Tidak

Bila ada perbedaan : Berapa jumlahnya ?

Penyebab perbedaan :
b. Rata - rata angka kontak : /00
4 Jumlah peserta prolanis terdaftar :
(lihat print out peserta prolanis dari aplikasi Lupis)
5 Berapa kunjungan peserta prolanis terdaftar
Januari - Juni (…………………………………) : ………………..rata-rata…………………… : (…………) %
Juli - Desember (…………………………………) : ………………..rata-rata…………………… : (…………) %
6 Rujukan kasus non spesialis
Januari - Juni (…………………………………) : ………………..rata-rata…………………… : (…………) %
Juli - Desember (…………………………………) : ………………..rata-rata…………………… : (…………) %
IV Dana Kapitasi :
1 Dana Kapitasi
penggunaan dana kapitasi
NO bulan jumlah kapitasi Dukungan biaya sisa dana
jasa pelayanan
operasional
1 Juli
2 Agustus
3 September
4 Oktober
 5 November
6 Desember
TOTAL

2 Dana Non Kapitasi

Penerimaan Dana Kapitasi penggunaan dana non kapitasi
NO Bulan
tanggal jumlah dana penggunaan sisa dana
1 Juli
2 Agustus
3 September
4 Oktober
5 November
6 Desember
TOTAL

V Permasalahan yang ditemukan

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Mengetahui
Kepala Puskesmas………………………….
(…………………………………………………….)
NIP. ……………………………………………………
TIM MONEV JKN
1. .......................................................................................
2. .......................................................................................
3. ......................................................................................
4. .......................................................................................
5. ......................................................................................
6. ......................................................................................
7. ......................................................................................
8. ......................................................................................
 FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA ( FKTP )
KABUPATEN SITUBONDO

Semester I Tahun :
Semester II Tahun :

I. Data Umum :
1. Nama FKTP :
2. Nama Pengelola FKTP :
3. Nama Bendahara BOK : Telepon Pribadi / HP :
4. Telpon/ email :
5. Jenis FKTP : Perawatan / Non Perawatan
II. Data Kepesertaan :
1. Jumlah peserta PBI pada saat dilakukan monev :
2. Jumlah peserta NON PBI pada saat dilakukan monev :
III. Jumlah Kunjungan
1. Kunjungan Rawat Jalan di register :
a. Bulan Januari :
b. Bulan Februari :
c. Bulan Maret :
d. Bulan April :
e. Bulan Mei :
f. Bulan Juni :

2. Kunjungan rawat jalan di SIKDA

a. Bulan Januari :
b. Bulan Februari :
c. Bulan Maret :
d. Bulan April :
e. Bulan Mei :
f. Bulan Juni :

3 Kunjungan rawat jalan di P-Care

a. Bulan Januari :
b. Bulan Februari :
c. Bulan Maret :
d. Bulan April :
e. Bulan Mei :
f. Bulan Juni :

3 a Ditemukan perbedaan antara kunjungan rawat jalan

di register dan sikda : Ya / Tidak

Bila ada perbedaan : Berapa jumlahnya ?

Penyebab perbedaan :
b. Rata - rata angka kontak : /00
4 Jumlah peserta prolanis terdaftar :
(lihat print out peserta prolanis dari aplikasi Lupis)
5 Berapa kunjungan peserta prolanis terdaftar
Januari - Juni (…………………………………) : ………………..rata-rata…………………… : (…………) %
Juli - Desember (…………………………………) : ………………..rata-rata…………………… : (…………) %
6 Rujukan kasus non spesialis
Januari - Juni (…………………………………) : ………………..rata-rata…………………… : (…………) %
Juli - Desember (…………………………………) : ………………..rata-rata…………………… : (…………) %
IV Dana Kapitasi :
1 Dana Kapitasi
penggunaan dana kapitasi
NO bulan jumlah kapitasi Dukungan biaya sisa dana
jasa pelayanan
operasional
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
 5 Mei
6 Juni
TOTAL

2 Dana Non Kapitasi

Penerimaan Dana Kapitasi penggunaan dana non kapitasi
NO Bulan
tanggal jumlah dana penggunaan sisa dana
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
TOTAL

V Permasalahan yang ditemukan

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Mengetahui
Kepala Puskesmas………………………….
(…………………………………………………….)
NIP. ……………………………………………………
TIM MONEV JKN
1. .......................................................................................
2. .......................................................................................
3. ......................................................................................
4. .......................................................................................
5. ......................................................................................
6. ......................................................................................
7. ......................................................................................
8. ......................................................................................
 FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA ( FKTP )
KABUPATEN SITUBONDO

Semester I Tahun :
Semester II Tahun :

I. Data Umum :
1. Nama FKTP :
2. Nama Pengelola FKTP :
3. Nama Bendahara JKN : Telepon Pribadi / HP :
4. Telpon/ email :
5. Jenis FKTP : Perawatan / Non Perawatan
II. Data Kepesertaan :
1. Jumlah peserta PBI pada saat dilakukan monev :
2. Jumlah peserta NON PBI pada saat dilakukan monev :
III. Jumlah Kunjungan
1. Kunjungan Rawat Jalan di register :
a. Bulan Januari : Bulan Juli :
b. Bulan Februari : Bulan Agustus :
c. Bulan Maret : Bulan September :
d. Bulan April : Bulan Oktober :
e. Bulan Mei : Bulan November :
f. Bulan Juni : Bulan Desember :

2. Kunjungan rawat jalan di SIKDA

a. Bulan Januari : Bulan Juli :
b. Bulan Februari : Bulan Agustus :
c. Bulan Maret : Bulan September :
d. Bulan April : Bulan Oktober :
e. Bulan Mei : Bulan November :
f. Bulan Juni : Bulan Desember :

3 Kunjungan rawat jalan di P-Care

a. Bulan Januari : Bulan Juli :
b. Bulan Februari : Bulan Agustus :
c. Bulan Maret : Bulan September :
d. Bulan April : Bulan Oktober :
e. Bulan Mei : Bulan November :
f. Bulan Juni : Bulan Desember :

3 a Ditemukan perbedaan antara kunjungan rawat jalan

di register dan sikda : Ya / Tidak

Bila ada perbedaan : Berapa jumlahnya ?

Penyebab perbedaan :
b. Rata - rata angka kontak : /00
4 Jumlah peserta prolanis terdaftar :
(lihat print out peserta prolanis dari aplikasi Lupis)
5 Berapa kunjungan peserta prolanis terdaftar
Januari - Juni (…………………………………) : ………………..rata-rata…………………… : (…………) %
Juli - Desember (…………………………………) : ………………..rata-rata…………………… : (…………) %
6 Rujukan kasus non spesialis
Januari - Juni (…………………………………) : ………………..rata-rata…………………… : (…………) %
Juli - Desember (…………………………………) : ………………..rata-rata…………………… : (…………) %
IV Dana Kapitasi :
1 Dana Kapitasi
penggunaan dana kapitasi
NO bulan jumlah kapitasi Dukungan biaya sisa dana
jasa pelayanan
operasional
 1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL

2 Dana Non Kapitasi

Penerimaan Dana Kapitasi penggunaan dana non kapitasi
NO Bulan
tanggal jumlah dana penggunaan sisa dana
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL

V Permasalahan yang ditemukan

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

TIM MONEV JKN

Mengetahui
Kepala Puskesmas………………………….
(…………………………………………………….)
NIP. ……………………………………………………
1. .......................................................................................
2. .......................................................................................
3. ......................................................................................
4. .......................................................................................
5. ......................................................................................
6. ......................................................................................
7. ......................................................................................
8. ......................................................................................