PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
Jln. PB.Sudirman No.14 Telp. (0338) 675067 Panji
SITUBONDO 68361
E-mail : puskesmas.panji@yahoo.com

REKAPITULASI NAMA ASN PADA UPT PUSKESMAS PANJI

YANG BERSEDIA BERSEDEKAH MELALUI BAZNAS KABUPATEN SITUBONDO

JUMLAH ASN : 28 ORANG

JUMLAH ASN YANG BERSEDIA BERSEDEKAH : 28 ORANG

JUMLAH ASN YANG TIDAK BERSEDIA BERSEDEKAH : 0 ORANG

N NAMA ASN YANG BESARAN SEDEKAH KETERANGAN

O BERSEDEKAH SETIAP BULAN
1. Bagus Sulaksono, S.Kep,M.Si Rp. 25.000
2. Herlina Suci Rahayu, Amd.Keb Rp. 20.000
3. Jumi Aisyah, Amd.Keb Rp. 20.000
4. Rini Novi Astutik, Amd.Keb Rp. 20.000
5. Visesty Fitri Marissa, Amd.Keb Rp. 20.000
6. Diyah Utami Eka S, Amd.Keb Rp. 20.000
7. Moh.Slamet Rp. 20.000
8. Widha Trisyaning Tyas, Amd.Keb Rp. 20.000
9. Treesa Dwi Aisha A, S.KM Rp. 50.000
10. Alyza Avindya Zulfi, Amd.KL Rp. 50.000
11. Anik Rofi’ah, Amd.Keb Rp. 25.000
12. Ns.Hasmi Dwi Novika,S.Kep Rp. 50.000
13. Lida Liana, Amd.Keb Rp. 25.000
14. Subairi Rp. 25.000
15. Kiptiyah, Amd.Keb Rp. 25.000
16. Eka Agustin, Amd.Kep Rp. 3.000
17. Endang Widiarti, S.ST Rp. 50.000
18. Puterragil Atma P,S.Farm.Apt Rp. 5.000
19. Drg. Novita Amelia Rp. 5.000
20. Dr.Malik Rp. 5.000
21. Joni Hardiyanto, Amd.Farm Rp. 20.000
22. Yuliati Siti Nurbaya, Amd.Kep Rp. 5.000
23. Andi Sukaisih, Amd.Kes.Gigi Rp. 5.000
24. Sugiharti Rp. 20.000
25. Drg. Wulan Sri Wahyuni Rp. 20.000
26. Yazid Rachman Rp. 10.000
27. Sri Endah Wardani, Amd.Keb Rp. 20.000
28. Rusmandani, Amd.Kep Rp. 10.000
JUMLAH Rp. 593.000

Situbondo, 20 November 2021

KEPALA UPT PUSKESMAS PANJI

BAGUS SULAKSONO, S.Kep.M.Si

NIP.19710316 199803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
Jln. PB. Sudirman No.14 Telp. (0338) 671850
SITUBONDO 68311

SURAT KUASA DAN KESEDIAAN BERSEDEKAH SECARA SUKARELA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat :

Jabatan :

Unit Kerja :

Menyatakan bahwa tanpa ada paksaan dari siapapun, saya ( bersedia / tidak
bersedia )*untuk bersedekah melalui Baznas Kab.Situbondo sebesar Rp………………/bulan dan
sekaligus memberikan kuasa kepada Bank Jatim untuk melakukan pemotongan pada gaji saya
setiap bulan dan di setorkan pada rekening Baznas Kab.Situbondo mulai Bulan ......................dan
seterusnya.

Demikian surat kuasa dan kesediaan bersedekah secara sukarela ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Situbondo, 20

Yang Memberi Kuasa

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
Jln. PB. Sudirman No.14 Telp. (0338) 671850
SITUBONDO 68311

SURAT KUASA DAN KESEDIAAN BERSEDEKAH SECARA SUKARELA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat :

Jabatan :

Unit Kerja :

Menyatakan bahwa tanpa ada paksaan dari siapapun, saya ( bersedia / tidak
bersedia )*untuk bersedekah melalui Baznas Kab.Situbondo sebesar Rp………………/bulan di
setorkan pada rekening Baznas Kab.Situbondo mulai Bulan ......................dan seterusnya.

Demikian surat kuasa dan kesediaan bersedekah secara sukarela ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Situbondo, 20

Yang Memberi Kuasa

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu