P E ME R IN T A H K A B U P A T E N S IT U B ON D O

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan PB. Sudirman Nomor 01 Telp. (0338) 671161 Fax. 671885
SITUBONDO 68312

Situbondo, 10 Januari 2022

Kepada :
Nomor : 065/0171/431.006.1.3/2022 Yth. Sdr. Kepala Perangkat Daerah
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas di-
Perihal : Permintaan Perjanjian Kinerja SITUBONDO
Tahun 2022

Dengan telah ditetapkannya Peraturan Daerah Kabupaten

Situbondo Nomor 11 Tahun 2021 tanggal 30 Desember 2021 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Tahun 2022, dan
Peraturan Bupati Situbondo Nomor 54 Tahun 2021 tanggal 31 Desember
2021 tentang Penjabaran APBD Tahun 2021, serta menindaklanjuti
Peraturan Presiden Nomor 29 Tahun 2014 tentang Sistem Akuntabilitas
Kinerja Instansi Pemerintah, disebutkan bahwa setiap Perangkat Daerah
wajib menyusun lembar / dokumen Perjanjian Kinerja dengan
menggunakan Indikator Kinerja Program dan/atau Indikator Kinerja
Kegiatan dan/atau Indikator Kinerja Utama Perangkat Daerah.
Sehubungan hal tersebut di atas, diharap kepada Saudara untuk :
1. Menyusun Perjanjian Kinerja Kepala Perangkat Daerah dengan Bupati
Situbondo Tahun 2022 beserta rencana aksi dengan berpedoman
pada Renstra Tahun 2021-2026.
2. Menyusun Perjanjian Kinerja untuk seluruh Pejabat Administrator,
Pejabat Pengawas dan Pejabat Pelaksana Tahun 2022.
Perjanjian kinerja Kepala Perangkat Daerah dengan Bupati
Situbondo Tahun 2022 agar dikirimkan ke Bupati Situbondo c.q. Kepala
Bagian Organisasi paling lambat hari Jumat tanggal 21 Januari 2021
dalam bentuk hardcopy dan softcopy.
Sedangkan Perjanjian Kinerja Pejabat Administrator, Pejabat
Pengawas dan Pejabat Pelaksana Tahun 2022 yang telah ditandatangani
agar diupload ke e-sakip.situbondokab.go.id. (hardcopy tidak perlu
dikirimkan ke Bagian Organisasi).
Demikian untuk mendapatkan perhatian, terima kasih.

a.n. BUPATI SITUBONDO

SEKRETARIS DAERAH

Drs. H. SYAIFULLAH, MM
Pembina Utama Madya
NIP. 19620810 198903 1 019

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

- Bupati Situbondo sebagai laporan.

UU ITE No.11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau

Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti yang sah."
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat
Elektronik yang diterbitkan BSrE. BSSN
Page 1/9
 LAMPIRAN 1.1

--- KOP DINAS ---

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan dan

akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................

Jabatan : ......................................................

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama : Drs. H. KARNA SUSWANDI, M.M.

Jabatan : Bupati Situbondo

Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran
perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target
kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Situbondo, ......................2022

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Drs. H. KARNA SUSWANDI, M.M. (.......................................)

UU ITE No.11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau

Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti yang sah."
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat
Elektronik yang diterbitkan BSrE. BSSN
Page 2/9
 LAMPIRAN 1.2

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022

PERANGKAT DAERAH ……

No. Sasaran Strategis Indikator Kinerja Target

(1) (2) (3) (4)

Program Anggaran Keterangan

1 …………………………… Rp ………………………
2 …………………………… Rp ………………………
3 …………………………… Rp ………………………

..........................,
..................2022

Bupati Situbondo Pimpinan PERANGKAT DAERAH

(..........................................) (....................................)

Penjelasan pengisian lampiran di atas adalah sebagai berikut:

1) Pada kolom (1) diisi no urut;
2) Pada kolom (2) diisi dengan sasaran strategis Perangkat Daerah sesuai Renstra
atau kondisi terakhir yang seharusnya terwujud pada tahun yang bersangkutan;
3) Pada kolom (3) diisi dengan indikator kinerja utama dan indikator lain dari Perangkat
Daerah yang relevan dengan sasaran atau kondisi yang ingin diwujudkan;
4) Pada kolom (4) diisi dengan target kinerja yang akan dicapai atau seharusnya dicapai
oleh Perangkat Daerah pada tahun tersebut;
5) Pada kolom Program diisi dengan nama program yang terkait dengan sasaran
strategis;
6) Pada kolom Anggaran diisi dengan jumlah anggaran yang dialokasikan pada program
tersebut;
7) Pada kolom Keterangan diisi dengan keterangan tambahan yang penting, misalnya
proporsi sumber dana (APBD, APBN Dekonsentrasi atau Tugas Pembantuan) dan hal
penting lainnya.

UU ITE No.11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau

Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti yang sah."
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat
Elektronik yang diterbitkan BSrE. BSSN
Page 3/9
 LAMPIRAN 2.1

CONTOH PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA

TINGKAT SATUAN UNIT KERJA PADA PERANGKAT DAERAH

-LOGO LEMBAGA-

PERJANJIAN KINERJA TAHUN………….

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan dan

akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :

selanjutnya disebut pihak pertama

Nama :
Jabatan :

selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran
perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target
kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Situbondo,

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

………………………………. ……………………………..

UU ITE No.11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau

Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti yang sah."
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat
Elektronik yang diterbitkan BSrE. BSSN
Page 4/9
 LAMPIRAN 2.2

CONTOH FORMULIR PERJANJIAN KINERJA

TINGKAT SATUAN UNIT KERJA PADA PERANGKAT DAERAH

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022

SEKRETARIAT / BAGIAN / BIDANG ………. PADA PERANGKAT DAERAH………..

No. Sasaran Program Indikator Kinerja Target

(1) (2) (3) (4)

Program Anggaran
1…………………. Rp………………..
2…………………. Rp………………..

Situbondo,………………….2022

Atasan pimpinan unit kerja Pimpinan Unit Kerja

( …………………………. ) ( …………………………. )

Penjelasan pengisian lampiran di atas adalah sebagai berikut :

1) Pada kolom (1) diisi no urut
2) Pada kolom (2) diisi dengan sasaran program unit kerja atau kondisi terakhir yang
seharusnya terwujudnya pada tahun yang bersangkutan setelah dilaksanakannya
program tersebut;
3) Pada kolom (3) diisi dengan indikator kinerja utama dan indikator lain dari unit kerja
yang relevan dengan sasaran program atau kondisi yang ingin diwujudkan;
(4) Pada kolom (4) diisi dengan target kinerja yang akan dicapai atau seharusnya dicapai
oleh unit kerja pada tahun tersebut;
(5) Pada kolom program diisi dengan nama program unit kerja pada tahun tersebut
(6) Pada kolom anggaran diisi dengan besar anggaran yang dialokasikan oleh unit kerja
untuk mencapai sasaran program dimaksud

UU ITE No.11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau

Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti yang sah."
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat
Elektronik yang diterbitkan BSrE. BSSN
Page 5/9
 LAMPIRAN 3.1

CONTOH PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA

TINGKAT SATUAN UNIT KERJA PADA BAGIAN/BIDANG

-LOGO LEMBAGA-

PERJANJIAN KINERJA TAHUN………….

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan dan

akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :

selanjutnya disebut pihak pertama

Nama :
Jabatan :

selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran
perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target
kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Situbondo,

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

………………………………. ……………………………..

UU ITE No.11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau

Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti yang sah."
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat
Elektronik yang diterbitkan BSrE. BSSN
Page 6/9
 LAMPIRAN 3.2
CONTOH FORMULIR PERJANJIAN KINERJA
TINGKAT SATUAN UNIT KERJA PADA PERANGKAT DAERAH

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022

UNIT KERJA………. PADA SEKRETARIAT/BAGIAN/BIDANG ……….

No. Sasaran Kegiatan Indikator Kinerja Target

(1) (2) (3) (4)

Kegiatan Anggaran
1…………………. Rp………………..
2…………………. Rp………………..

Situbondo,………………….2022

Atasan pimpinan unit kerja Pimpinan Unit Kerja

( ) ( )

Penjelasan pengisian lampiran di atas adalah sebagai berikut :

1) Pada kolom (1) diisi no urut
2) Pada kolom (2) diisi dengan sasaran kegiatan unit kerja atau kondisi terakhir yang
seharusnya terwujudnya pada tahun yang bersangkutan setelah dilaksanakannya
kegiatan tersebut;
3) Pada kolom (3) diisi dengan indikator kinerja utama dan indikator lain dari unit kerja
yang relevan dengan sasaran kegiatan atau kondisi yang ingin diwujudkan;
(4) Pada kolom (4) diisi dengan target kinerja yang akan dicapai atau seharusnya dicapai
oleh unit kerja pada tahun tersebut;
(5) Pada kolom kegiatan diisi dengan nama kegiatan unit kerja pada tahun tersebut
(6) Pada kolom anggaran diisi dengan besar anggaran yang dialokasikan oleh unit kerja
untuk mencapai sasaran kegiatan dimaksud.

LAMPIRAN 4.1

UU ITE No.11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau

Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti yang sah."
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat
Elektronik yang diterbitkan BSrE. BSSN
Page 7/9
CONTOH PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA STAF

-LOGO LEMBAGA-

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan dan

akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan : (Nama Jabatan diisi sesuai Hasil Analisis Jabatan )

selanjutnya disebut pihak pertama

Nama :
Jabatan :

selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran
perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target
kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Situbondo,

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

………………………………. ……………………………..

UU ITE No.11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau

Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti yang sah."
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat
Elektronik yang diterbitkan BSrE. BSSN
Page 8/9
 LAMPIRAN 4.2

CONTOH FORMULIR PERJANJIAN KINERJA STAF

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022

JABATAN : (Nama Jabatan diisi sesuai Hasil Analisis Jabatan )

UNIT KERJA : ………………. PADA SEKRETARIAT/BAGIAN/BIDANG ………………

No. Sasaran Indikator Kinerja Target

(1) (2) (3) (4)

Situbondo,………………….2022

( Atasan langsung) (Nama Jabatan diisi sesuai Hasil

Analisis Jabatan)
…………………………., …………………………………….,

( ) ( )

Penjelasan pengisian lampiran di atas adalah sebagai berikut :

1) Pada kolom (1) diisi no urut
2) Pada kolom (2) diisi dengan sasaran pelaksanaan kegiatan atau kondisi terakhir
yang seharusnya terwujudnya pada tahun yang bersangkutan setelah
dilaksanakannya kegiatan tersebut;
3) Pada kolom (3) diisi dengan indikator kinerja utama dan indikator lain dari unit kerja
yang relevan dengan sasaran pelaksanaan kegiatan atau kondisi yang ingin
diwujudkan;
(4) Pada kolom (4) diisi dengan target kinerja yang akan dicapai atau seharusnya
dicapai oleh unit kerja pada tahun tersebut;

UU ITE No.11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau

Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti yang sah."
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat
Elektronik yang diterbitkan BSrE. BSSN
Page 9/9