Lampiran I

Surat Kepala KPPN Mataram

Nomor : S-421/KPN.2301/2023
Tanggal: 14 Maret 2023

Dokumen Persyaratan Penyaluran DAK Fisik Tahap I TA 2023

1. Peraturan Daerah mengenai APBD Tahun Anggaran 2023 merupakan rekapitulasi

penerimaan peraturan daerah mengenai APBD Tahun 2023 yang disampaikan
Direktorat Jenderal Perimbangan Keuangan kepada KPPN selaku KPA BUN
Penyaluran TKD melalui Koordinator KPA BUN Penyaluran TKD. Data dimaksud
tersedia di OMSPAN berdasarkan data rekapitulasi dari DJPK.
2. Rencana Kegiatan (RK) TA 2023 berasal dari hasil interkoneksi input data antara
aplikasi KRISNA dan OMSPAN.
3. Laporan Realisasi Penyerapan Dana dan Capaian Output (LRPD CO) Tahunan TA
2022 yang ditandatangani oleh Kepala Daerah, dengan catatan:
a. LRPD CO yang diupload merupakan rekapitulasi dari bidang/subbidang yang
mendapatkan penyaluran di TA 2022.
b. LRPD CO tahunan dihasilkan dari menu “Laporan Realisasi Penyerapan Dana dan
Capaian Output Tahunan" pada aplikasi OMSPAN tahun 2022 dengan
menggunakan user Pemda/BPKAD.
c. LRPD CO tahunan dicetak setelah OPD merekam pemutakhiran jumlah tenaga
kerja.
d. Data kontrak kegiatan yang mendapatkan penyaluran atau terdapat realisasi SP2D
BUD wajib diisi volume capaian outputnya.
e. Agar dapat mencetak LRPD CO tahunan, semua data inputan pada menu SP2D
BUD dan Volume Capaian Output pada setiap bidang/subbidang yang
mendapatkan penyaluran di TA 2022 harus berstatus “Disetujui Pemda”.
f. Dalam hal terdapat data penyerapan yang berstatus selain “Disetujui Pemda”,
maka data tesebut harus dihapus atau diselesaikan perekamannya sampai dengan
berstatus “Disetujui Pemda”.
g. Laporan tahunan yang telah dicetak dan ditandatangani Kepala Daerah diunggah
(upload) pada salah satu jenis bidang/subbidang sebagai syarat penyaluran
DAK Fisik tahap I TA 2023.
4. Foto Kegiatan dan Titik Koordinat, dengan ketentuan:
a. OPD wajib mengunggah minimal 1 (satu) foto untuk masing-masing kontrak
kegiatan fisik sebagai syarat penyaluran DAK Fisik tahap I TA 2023.
b. Foto sebagaimana dimaksud pada huruf a dilengkapi dengan data titik koordinat
(geotagging).
c. Dalam hal foto belum dilengkapi data titik koordinat (geotagging), maka perlu
menambahkan lokasi secara manual.
d. Pemda dapat mengetahui daftar kontrak kegiatan yang belum dilengkapi
persyaratan foto dengan meng-klik keterangan “belum lengkap” yang terdapat pada
kolom foto pada menu Verifikasi/Status Penyaluran DAK Fisik aplikasi OMSPAN
TA 2023.
5. Laporan Hasil Reviu (LHR) tahunan Inspektorat Daerah Provinsi/Kab./Kota atas
LRPD CO Tahun 2022 yang ditandatangani oleh Inspektur Daerah, dengan catatan:
a. LHR tahunan dihasilkan dari menu “Laporan Realisasi Penyerapan Dana dan
Capaian Output Tahunan" pada aplikasi OMSPAN tahun 2022 dengan
menggunakan user APIP.
b. LHR tahunan hanya dapat dicetak apabila semua data SP2D BUD dan Volume
Capaian Output berstatus “Disetujui Pemda” untuk semua bidang/subbidang yang
mendapatkan penyaluran di TA 2022.
c. Dalam hal terdapat data penyerapan yang berstatus selain “Disetujui Pemda”,
maka data tesebut harus dihapus atau diselesaikan perekamannya sampai dengan
 berstatus “Disetujui Pemda”.
d. LHR tahunan yang telah dicetak dan ditandatangani oleh Inspektur Daerah
disampaikan kepada BPKAD untuk diunggah (upload) pada salah satu jenis
bidang/subbidang sebagai syarat penyaluran DAK Fisik tahap I TA 2023.
6. Daftar Kontrak Kegiatan yang ditandatangani oleh Kepala Daerah, dengan ketentuan
sebagai berikut:
a. Berisikan paling sedikit 1 (satu) kontrak kegiatan fisik pada
b i dang/subbidangtersebut.
b. Perekaman data kontrak kegiatan dapat bersifat:
1) One to many (satu data kontrak kegiatan untuk banyak detil rincian RK), atau
2) Many to one ( banyak data kontrak kegiatan untuk satu detil rincian RK).
c. Dalam hal satu detil rincian RK akan direkam banyak data kontrak (many to one)
sebagaimana dimaksud pada huruf b angka 2), maka Pemda memperhitungkan
distribusi volume detil rincian RK untuk masing-masing data kontrak yang akan
direkam.
d. Perekaman kontrak kegiatan penunjang harus pada detil rincian RK penunjang,
Pemda dilarang merekam kontrak kegiatan penunjang pada detil rincian RK
Fisik.
e. Seluruh data kontrak kegiatan disampaikan oleh Pemda melalui aplikasi OMSPAN:
1) paling lambat tanggal 21 Juli 2023, atau
2) sebelum penyaluran DAK Fisik Tahap II apabila penyaluran tahap II dilakukan
sebelum tanggal 21 Juli 2023.
f. Kontrak kegiatan yang disampaikan oleh Pemda, merupakan kontrak-kontrak yang
telah direviu oleh APIP dan disetujui oleh Pemda.
g. Daftar kontrak kegiatan dapat dicetak pada menu Daftar Kontrak Kegiatan dengan
menggunakan user Pemda.
h. Daftar kontrak kegiatan yang telah dicetak dan ditandatangani oleh Kepala Daerah
diunggah (upload) pada OMSPAN 2023 sebagai syarat penyaluran DAK Fisik
tahap I TA 2023.
7. Laporan Sisa DAK Fisik TAYL
a. Laporan yang dihasilkan dari menu “Laporan Sisa DAK Fisik TAYL” aplikasi
OMSPAN tahun 2023 melalui user Pemda.
b. Data diperoleh dari menu “Laporan Sisa DAK Fisik TAYL”. Data terbentuk secara
otomatis apabila terdapat sisa SP2D BUN pada Rekening Kas Umum Daerah.
c. Berisikan rincian sisa DAK Fisik dan penggunaannya per bidang, meliputi s.d TA
2018, TA 2019, TA 2020, TA 2021, dan TA 2022.
d. Laporan Sisa DAK Fisik TAYL yang telah dicetak dan ditandatangani oleh Kepala
Daerah dan Inspektur Daerah diunggah (upload) pada salah satu jenis
bidang/subbidang atau pada semua jenis bidang/subbidang sebagai syarat
penyaluran DAK Fisik tahap I 2023.
Alur Penyaluran DAK Fisik
 Lampiran II
Surat Kepala KPPN Mataram
Nomor : S-421/KPN.2301/2023
Tanggal: 14 Maret 2023

Contoh Laporan Hasil Reviu (LHR) Tahunan

PEMERINTAH DAERAH…..

HASIL REVIU ATAS LAPORAN PENYERAPAN DANA DAN CAPAIAN KELUARAN (OUTPUT) KEGIATAN DAK
FISIK TAHUN ANGGARAN 2022

KKR Nomor : 11-71/APIP/2022

Direviu Oleh : Tim Inspektorat X

Jenis - Bidang
No. Pagu Penyaluran Penyerapan % Serap Dana % Capaian Output
Subbidang

I DAK Fisik

1 DAK Fisik Reguler

Pendidikan

PAUD 472,327,000 464,747,344 0 0% 0%

SD 76,049,190,000 72,205,830,200 70,866,213,525 98.14% 2.77%

SMP 16,179,255,000 11,519,430,500 5,456,260,608 47.36% 38.82%

Perpustakaan 195,845,000 191,946,750 191,946,750 100% 100%

Kesehatan dan KB

Penguatan Penurunan Angka Kematian Ibu dan Bayi 1,516,200,000 1,514,000,000 0 0% 0%

hal : 1 dari 2 halaman

tanggal cetak : 2022-12-03 19:47:07 oleh : APIP
 Penguatan Percepatan Penurunan Stunting 99,274,000 89,475,360 0 0% 0%

Kefarmasian 8,112,086,000 5,312,478,780 0 0% 0%

Penguatan Sistem Kesehatan 6,094,326,000 4,266,028,200 1,191,116,000 27.92% 26.6%

Keluarga Berencana 781,106,000 717,676,000 0 0% 0%

Pengendalian Penyakit 5,693,872,000 5,581,436,000 0 0% 0%

Jalan

Jalan Reguler 19,988,024,000 19,968,650,000 19,968,650,000 100% 100%

Air Minum

Air Minum 6,581,994,000 6,572,278,000 4,594,457,000 69.9% 75%

Sanitasi

Sanitasi 5,970,000,000 4,179,000,000 4,163,250,000 99.62% 71.58%

Perumahan dan Permukiman

Perumahan dan Permukiman 2,091,958,000 2,091,958,000 1,455,958,000 69.59% 80.78%

2 DAK Fisik Penugasan

Jalan

Jalan - Tematik Pengembangan Food Estate dan Sentra Produksi Pangan 8,228,523,000 8,196,412,000 8,196,412,000 100% 100%

Irigasi

Irigasi - Tematik Pengembangan Food Estate dan Sentra Produksi Pangan 8,410,469,000 8,327,769,000 5,578,298,000 66.98% 100%

Pertanian

Pertanian - Tematik Pengembangan Food Estate dan Sentra Produksi Pangan 10,320,265,000 10,216,293,177 7,071,939,136 69.22% 78.88%

Kota…. , 03 Desember 2022

INSPEKTUR DAERAH

ttd.

……………………….

hal : 2 dari 2 halaman

tanggal cetak : 2022-12-03 19:47:07 oleh : APIP

 Contoh Laporan Realisasi Penyerapan Dana dan Capaian Output (LRPD CO) Tahunan

GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ……
LAPORAN REALISASI PENYERAPAN DANA DAN CAPAIAN OUTPUT KEGIATAN DANA
ALOKASI KHUSUS FISIK TAHUN ANGGARAN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Gubernur/Bupati/Walikota …..menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran
Laporan Realisasi Penyerapan Dana dan Capaian Output Kegiatan Dana Alokasi Khusus Fisik ini, dengan rincian sebagai berikut.

Jenis - Bidang Realisasi Penyerapan Tenaga Sisa Dana di Capaian

No. Pagu Nilai Kontrak Penyaluran
Subbidang Penyerapan Dana Kerja RKUD Output

I DAK Fisik

1 DAK Fisik Reguler

Pendidikan

PAUD 472,327,000 464,747,344 464,747,344 0 0% 0 464,747,344 0%

SD 76,049,190,000 74,994,076,600 72,205,830,200 70,866,213,525 98.14% 0 1,339,616,675 2.77%

SMP 16,179,255,000 15,485,934,800 11,519,430,500 5,456,260,608 47.36% 0 6,063,169,892 38.82%

Perpustakaan 195,845,000 191,946,750 191,946,750 191,946,750 100% 0 0 100%

Kesehatan dan KB

Penguatan
Penurunan
1,516,200,000 1,514,000,000 1,514,000,000 0 0% 0 1,514,000,000 0%
Angka Kematian
Ibu dan Bayi

Penguatan
Percepatan
99,274,000 89,475,360 89,475,360 0 0% 0 89,475,360 0%
Penurunan
Stunting

Kefarmasian 8,112,086,000 6,534,704,310 5,312,478,780 0 0% 0 5,312,478,780 0%

Penguatan
Sistem 6,094,326,000 4,477,251,500 4,266,028,200 1,191,116,000 27.92% 0 3,074,912,200 26.6%
Kesehatan

Keluarga
781,106,000 717,676,000 717,676,000 0 0% 0 717,676,000 0%
Berencana

Pengendalian
5,693,872,000 5,581,436,000 5,581,436,000 0 0% 0 5,581,436,000 0%
Penyakit

Jalan

Jalan Reguler 19,988,024,000 19,968,650,000 19,968,650,000 19,968,650,000 100% 0 0 100%

Air Minum

Air Minum 6,581,994,000 6,572,278,000 6,572,278,000 4,594,457,000 69.9% 0 1,977,821,000 75%

hal : 1 dari 2 halaman tanggal cetak : 2022-12-03 19:47:07 oleh : 2208

 Sanitasi

Sanitasi 5,970,000,000 5,970,000,000 4,179,000,000 4,163,250,000 99.62% 0 15,750,000 71.58%

Perumahan dan Permukiman

Perumahan dan
2,091,958,000 2,091,958,000 2,091,958,000 1,455,958,000 69.59% 0 636,000,000 80.78%
Permukiman

2 DAK Fisik Penugasan

Jalan

Jalan - Tematik
Pengembangan
Food Estate dan 8,228,523,000 8,196,412,000 8,196,412,000 8,196,412,000 100% 0 0 100%
Sentra Produksi
Pangan

Irigasi

Irigasi - Tematik
Pengembangan
Food Estate dan 8,410,469,000 8,327,769,000 8,327,769,000 5,578,298,000 66.98% 0 2,749,471,000 100%
Sentra Produksi
Pangan

Pertanian

Pertanian -
Tematik
Pengembangan
10,320,265,000 10,216,293,177 10,216,293,177 7,071,939,136 69.22% 0 3,144,354,041 78.88%
Food Estate dan
Sentra Produksi
Pangan
Grand Total 176,784,714,000 171,394,608,841 161,415,409,311 128,734,501,019 0 32,680,908,292

Bukti-bukti realisasi pembayaran kepada pihak ketiga yang tercantum dalam dokumen ini, disimpan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kota…., 09 Desember 2022

Gubernur/Bupati/Walikota….

ttd.
…………………..

hal : 2 dari 2 halaman

tanggal cetak : 2022-12-03 19:47:07 oleh : 2208
 GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA…
LAPORAN SISA DAK FISIK TAYL

Yang bertanda tangan di bawah ini, Gubernur/Bupati/Walikota…. menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran Laporan ini, dengan rincian sebagai berikut.

DAK Reguler

Bidang Pendidikan

Sisa 2019 5,000

Total Sisa 5,000

Tidak Ada Data Penggunaan

Bidang Kesehatan

Sisa s.d. 2018 34,616,998

Sisa 2020 142,033,077

Total Sisa 176,650,075

Tidak Ada Data Penggunaan

Bidang Pertanian

Sisa 2019 4,670,000

Total Sisa 4,670,000

Tidak Ada Data Penggunaan

Bidang Kelautan dan Perikanan

Sisa 2019 3,445,200

Total Sisa 3,445,200

Tidak Ada Data Penggunaan

Bidang Perumahan dan Pemukiman - Cadangan

Sisa 2020 18,236,000

Total Sisa 18,236,000

Tidak Ada Data Penggunaan

hal : 1 dari 2 halaman

tanggal cetak : 2023-03-10 06:48:09 oleh : 2208
 GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA…

DAK Penugasan

Bidang Kesehatan

Sisa 2020 1,917,016

Total Sisa 1,917,016

Tidak Ada Data Penggunaan

Bidang Irigasi - Cadangan

Sisa 2020 0

Total Sisa 0

Tidak Ada Data Penggunaan

Bidang Pertanian - Cadangan

Sisa 2020 1,330,000

Total Sisa 1,330,000

Tidak Ada Data Penggunaan

Bukti-bukti realisasi pembayaran kepada pihak ketiga yang tercantum dalam Laporan ini, disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawasan fungsional.
Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kota……, 10 Maret 2023 Telah Direviu APIP

Gubernur/Bupati/Walikota ……. Inspektur Daerah

ttd. ttd.

Nama Nama
NIP

hal : 2 dari 2 halaman

tanggal cetak : 2023-03-10 06:48:09 oleh : 2208