BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

PERWAKILAN PROVINSI JAWA TIMUR

Jalan Raya Juanda, Sidoarjo, Jawa Timur, Telepon (031) 8669244 Faksimili (031) 8669206

Sidoarjo, 28 Januari 2021

Nomor : 01/Interim.lkpd/BJN/1/2021
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pemberitahuan Pemeriksaan Interim atas Laporan
Keuangan Pemerintah Daerah (LKPD) TA 2020
pada Pemerintah Kabupaten Bojonegoro dan
Permintaan Dokumen Awal

Yth.
Bupati Bojonegoro
c.q. Sekretaris Daerah
di
Bojonegoro

Sehubungan dengan pelaksanaan Pemeriksaan Interim atas Laporan Keuangan Pemerintah

Daerah (LKPD) Tahun Anggaran 2020 pada Pemerintah Kabupaten Bojonegoro sesuai Surat Tugas
Nomor 13/ST/XVIII.SBY/01/2021 tanggal 27 Januari 2021 (lampiran 1), kami akan melaksanakan
tugas pemeriksaan selama 25 hari kalender. Pemeriksaan tersebut akan dimulai tanggal 1 Februari
2021 dan akan berakhir tanggal 25 Februari 2021.
Dalam rangka pemeriksaan tersebut, kami membutuhkan dokumen-dokumen sebagaimana
dirinci dalam lampiran 2.
Dokumen dalam bentuk hard copy dan soft copy (Sesuai bentuk dokumen dalam lampiran)
dapat disampaikan kepada tim pemeriksa paling lambat hari Kamis tanggal 4 Februari 2021. Dokumen
soft copy dapat diemail ke lkpdbojonegoro@gmail.com, untuk lebih jelasnya dapat menghubungi sdr.
Rian (082210482420). Selanjutnya, dokumen lainnya yang belum tercantum dalam surat ini akan kami
mintakan kemudian dalam pelaksanaan pemeriksaan.
Demikian pemberitahuan kami. Atas bantuan dan kerja sama yang baik, kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa

Eka Riana Kusumasto

NIP 198210182007081001

Tembusan:
1) Yth. Pengendali Teknis Pemeriksaan;
2) Yth Inspektur Kabupaten Bojonegoro
 Lampiran 2

DAFTAR PERMINTAAN DOKUMEN

BENTUK
NO. URAIAN KETERANGAN
DOKUMEN
A. SEKRETARIAT DAERAH
1 SK dan peraturan terkait dengan penunjukan Softcopy Dikoordinasikan di
pejabat TA 2020 di SKPKD dan SKPD: Bag. Hukum Setda
a. Jabatan sebagai PPKD
b. Jabatan sebagai BUD dan Kuasa BUD
c. Jabatan sebagai PA dan KPA
d. Jabatan sebagai PPK-SKPD
e. Jabatan sebagai Bendahara Penerimaan dan
Bendahara Penerimaan Pembantu SKPD,
Jabatan sebagai Bendahara Pengeluaran dan
Bendahara Pengeluaran Pembantu SKPD
f. Jabatan sebagai Pejabat Pembuat Komitmen
g. Jabatan sebagai PPTK Tahun Anggaran 2020
di lingkup Sekretariat Daerah
2 Peraturan Daerah (Perda) SOTK yang berlaku di Softcopy
TA 2020 dan 2021
3 Peraturan Bupati tentang TUSI seluruh SKPD yang Softcopy
berlaku di TA 2020 dan 2021
4 Peraturan Bupati tentang : Softcopy
a. Sistem dan Prosedur Pengelolaan Keuangan
Daerah
b. Kebijakan Akuntansi (beserta perubahannya)
5 Peraturan/Keputusan tentang Uang Persediaan TA Softcopy
2020 dan TA 2021
6 Perda tentang Pertanggungjawaban APBD TA Softcopy
2019
7 Perda tentang APBD Kabupaten Bojonegoro TA Softcopy
2020 dan Perubahannya
8 Peraturan Bupati tentang Penjabaran APBD Softcopy
Kabupaten Bojonegoro TA 2020 dan
Perubahannya
9 Peraturan Bupati tentang Pedoman Pelaksanaan Softcopy
APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2020
10 Laporan Keuangan PD/BUMD/BLUD Tahun Hardcopy & Softcopy
Buku 2020
B SKPKD / BUD
1 Rekening Koran seluruh rekening Kas Daerah di Hardcopy & Softcopy BPKAD
BUD per 31 Desember 2019 s.d 31 Desember
2020 dan 1 Januari 2021 s.d 5 Februari 2021;
2 Bank Statement atas saldo masing-masing Hardcopy & Softcopy BPKAD
rekening pada poin nomor 1 per 31 Desember
2020
3 SK Bupati tentang Penetapan Rekening : Softcopy BPKAD
a. Kas Daerah
b. SKPD (Bendahara Penerimaan dan
Pengeluaran)
c. Dana BOS
d. Deposito

4 Scan sertifikat deposito (jika ada) Softcopy BPKAD

 Lampiran 2

BENTUK
NO. URAIAN KETERANGAN
DOKUMEN
5 Dokumen pertanggungjawaban keuangan BUD per Softcopy
31 Desember 2020:
a. Laporan Rekonsiliasi Bank Kas Daerah
b. Buku Kas Umum
c. Register penerbitan SP2D (Scan halaman
pertama dan terakhir yang telah
divalidasi/ditandatangani);
d. Buku Pajak
e. Rincian & bukti penyetoran pajak ke Kas
Negara
f. Buku Bank
g. Register Penutupan Kas
h. Daftar & STS Pengembalian UYHD TA 2020
i. Daftar & STS pengembalian belanja TA 2020
(contrapos)
j. Daftar dan STS Pengembalian Belanja
melewati TA 2020 (1 Januari s.d. 5 Februari
2021)

4 Daftar PFK Tahun 2020 yang telah dipungut dan Softcopy BPKAD
disetor oleh BUD

5 Daftar kewajiban PFK yang belum diselesaikan Softcopy BPKAD

hingga akhir Tahun 2020

6 Buku Besar Penerimaan dan Surat Tanda Setoran Softcopy BPKAD

Penerimaan Tahun 2020

7 Nota transfer DAU, DAK, Dana Bagi Hasil Hardcopy BPKAD

Pemerintah Pusat dan Provinsi Jawa Timur TA
2020, dan Berita Acara Rekonsiliasi dengan
Pemerintah Pusat
8 Rincian transfer DAU, DAK, Dana Bagi Hasil Softcopy BPKAD
Pemerintah Pusat dan Provinsi Jawa Timur TA
2020
9 Surat Keputusan Gubernur Jawa Timur perihal Hardcopy & Softcopy BPKAD
Hasil Evaluasi APBD Kabupaten Bojonegoro TA
2020
10 a. Daftar SK Bupati tentang penerima Bantuan Softcopy. BPKAD
Sosial selama Tahun 2020 (beserta lampiran)
b. Daftar Penerima Bantuan Sosial selama Tahun
2020 (penerima secara tunai/transfer rekening)
Untuk lampiran dalam bentuk excel

11 Daftar Investasi Non Permanen (Dana Bergulir) Softcopy BPKAD

per Debitur sesuai saldo pokok dan bunga per 31
Desember 2020 (jika ada)

12 a. Rekap Rincian PAD per jenis pendapatan Softcopy BPKAD

tahun 2020 yang dikelola oleh Badan
Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset
Daerah (BPKAD)
b. Rekap Wajib Pajak dan/atau Wajib Retribusi
atas PAD yang dikelola oleh BPKAD
c. Daftar Piutang dan penyisihan piutang yang
outstanding per 31 Desember 2020
d. SK Bupati tentang Penghapusan Piutang
Daerah selama Tahun 2020 (jika ada)
 Lampiran 2

BENTUK
NO. URAIAN KETERANGAN
DOKUMEN
13 Nomor kontak: Softcopy BPKAD
- Kepala SKPD
- Sekretaris SKPD
- Bendahara Pengeluaran dan Penerimaan
- Pengurus Barang dan Penyimpan Barang
SKPD
- Pengelola database keuangan (SIMDA
dan Sistem Manajemen Barang Daerah)

14 Kartu Inventaris Barang A sd F per 31 Desember Softcopy BPKAD

2019 (Audited)
15 Daftar aset tetap yang dipinjam pakai maupun Softcopy BPKAD
sewa per 31 Desember 2020
C SKPD
1 Laporan Realisasi Fisik dan Keuangan SKPD per Softcopy Seluruh SKPD
31 Desember 2020
2 Daftar Belanja Modal TA 2020 Softcopy Seluruh SKPD

3 Rekening Koran (Bendahara Pengeluaran, Hardcopy Seluruh SKPD

Bendahara Pengeluaran Pembantu, Bendahara
Penerimaan, dan Bendahara Penerimaan
Pembantu)
31 Desember 2019 s.d 31 Desember 2020 dan 1
Januari s.d 5 Februari 2021
4 Bank Statement atas saldo rekening pada poin 3 di Hardcopy Seluruh SKPD
atas per 31 Desember 2020

5 Laporan Rekonsiliasi Bank per 31 Desember 2020 Softcopy Seluruh SKPD

yang dibuat Bendahara Pengeluaran

6 Laporan pertanggungjawaban SKPD Tahun 2020 : Softcopy Seluruh SKPD

1) Register SP2D, SPP, SPM
(Hardcopy hanya halaman pertama dan
terakhir yang bertanda tangan pejabat
berwenang)
2) Buku Kas Umum
3) Buku Pajak
4) Bukti setor pajak
5) Buku panjar
6) Buku Bank
7) Register/Berita Acara Penutupan Kas
(berupa scan dokumen yang bertanda tangan
pejabat berwenang)
8) SPJ Fungsional bulan Januari s.d. Desember
2020
(Hardcopy hanya halaman pertama dan
terakhir yang bertanda tangan pejabat
berwenang)

7 Daftar Konstruksi Dalam Pengerjaan (KDP) per 31 Softcopy Seluruh SKPD

Desember 2020

8 Bantuan sosial/hibah barang/jasa yang diserahkan Hardcopy &Softcopy SKPD yang memiliki
kepada masyarakat selama Tahun 2020: belanja bansos/hibah
1) Rincian barang/jasa; barang/jasa
2) BAST (berupa scan yang bertanda tangan
penerima dan pejabat berwenang)
 Lampiran 2

BENTUK
NO. URAIAN KETERANGAN
DOKUMEN
9 Dokumen persediaan : Hardcopy &Softcopy Seluruh SKPD
1) Laporan pemakaian persediaan
2) Laporan mutasi persediaan (bulanan) tahun
2020
3) Berita Acara Hasil Stok Opname barang
persediaan per 31 Des 2020
(berupa scan yang bertanda tangan pejabat
berwenang)
10 DPA dan DPPA SKPD Tahun Anggaran 2020 Softcopy Seluruh SKPD
11 DPAL-SKPD atas kegiatan yang dilanjutkan ke Softcopy Seluruh SKPD
Tahun Anggaran 2021. (jika ada)

12 Daftar Surat Ketetapan Pajak Daerah (SKPD) dan Softcopy SKPD yang memiliki
Surat Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD) yang Pendapatan dan
diterbitkan selama Tahun 2020 Retribusi Daerah

D PENGELOLA DATABASE KEUANGAN

1 Database SIMDA Keuangan terkait APBD TA Softcopy BPKAD
2020
2 Database Sistem Manajemen Barang Daerah tahun Softcopy BPKAD
2020 (sudah diolah dalam bentuk excel)
E BELANJA HIBAH DAN BANSOS
1 Peraturan dan Keputusan perihal Belanja Hibah Softcopy BPKAD
dan Bansos TA 2020
2 Rincian realisasi Belanja Hibah dan Bansos TA Softcopy BPKAD
2020 beserta dengan lampirannya (lampiran dalam
bentuk excel)
3 Berita Acara Serah Terima (BAST) atas Belanja Hardcopy &Softcopy BPKAD
Hibah dan Bansos TA 2020
(berupa scan yang bertanda tangan penerima dan
pejabat berwenang)
F BELANJA TIDAK TERDUGA
1 Peraturan dan Keputusan perihal Belanja Tidak Softcopy BPKAD
Terduga (BTT)
2 Rincian realisasi BTT Tahun 2020 beserta dengan Softcopy BPKAD
lampirannya (lampiran dalam bentuk excel)

3 Berita Acara Serah Terima (BAST) Bantuan Sosial Hardcopy &Softcopy BPKAD
dari BTT Tahun 2020
(berupa scan yang bertanda tangan penerima dan
pejabat berwenang)
G DINAS PENDIDIKAN
Manager / Pengelola Dana BOS (BOSDA dan
BOSNAS)
Penyampaian permintaan data kepada sekolah
penerima BOSDA dan BOSNAS dikoodinir oleh
Dinas Pendidikan
1 Laporan Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Softcopy
Dana BOSDA di wilayah Kabupaten Bojonegoro
TA 2020 (jika ada)
2 Laporan sisa kas masing-masing sekolah negeri Hardcopy
penerima BOSDA per 31 Desember 2020
3 Laporan Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Softcopy
Dana BOSNAS di wilayah Kabupaten Bojonegoro
TA 2020
4 Laporan sisa kas masing-masing sekolah negeri Hardcopy
penerima BOSNAS per 31 Desember 2020
 Lampiran 2

BENTUK
NO. URAIAN KETERANGAN
DOKUMEN
5 Rekening koran masing-masing sekolah negeri Hardcopy
penerima BOSDA dan BOSNAS
(per 31 Desember 2019, 1 Januari s.d. 31
Desember 2020, 1 Januari 2021 s.d. 5 Februari
2021)
6 SK Penerima dana BOSDA dan BOSNAS Hardcopy &Softcopy
Lampiran rincian penerima berupa excel
7 SK Bupati Penetapan Rekening Sekolah Hardcopy
8 Laporan pengawasan penggunaan Dana BOSDA Hardcopy
dan BOSNAS
9 Rekapitulasi/rincian BOSDA dan BOSNAS TA Softcopy
2020 oleh Dinas Pendidikan
(Saldo awal 2020, penerimaan TA 2020,
pengeluaran TA 2020, sis akas tunai/bank per
31 Desember 2020)
10 SP3B dan SP2B Tahun 2020 Hardcopy
11 Rekapitulasi penerimaan uang/barang/bangunan Softcopy Masing-masing
yang bersumber dari sumbangan/hibah pihak Sekolah
ketiga maupun pemerintah propinsi atau
pemerintah pusat Tahun 2019 dan 2020 (jika ada)

H DINAS KESEHATAN
JKN dan Persediaan Obat / BMHP
Penyampaian permintaan data kepada Puskesmas
dikoodinir oleh Dinas Kesehatan
1 Laporan Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Hardcopy &Softcopy FKTP/Puskesmas
Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
di wilayah Kabupaten Bojonegoro TA 2020
2 Laporan sisa kas atas Dana Kapitasi JKN pada Hardcopy FKTP/Puskesmas
masing-masing FKTP/Puskesmas
3 - Bank Statement Hardcopy FKTP/Puskesmas
- Rekening Koran
per 31 Desember 2020

4 SP3B dan SP2B Tahun 2020 Hardcopy FKTP/Puskesmas

5 Daftar pengadaan obat dan BMHP Tahun 2020 Softcopy - Dinas Kesehatan
- FKTP/Puskesmas
6 Pencatatan persediaan obat dan BMHP Softcopy - Dinas Kesehatan
(Rincian saldo awal, penerimaan/pengadaan TA (File berupa excel) - FKTP/Puskesmas
2020, penggunaan TA 2020, sisa per 31 Desember
2020)
7 Berita Acara Pemeriksaan/Stock opname obat dan Hardcopy - Dinas Kesehatan
BMHP per 31 Desember 2020: (berupa scan yang - FKTP/Puskesmas
- Dinas Kesehatan bertanda tangan pejabat
- FKTP/Puskesmas berwenang)
I PRASARANA DAN SARANA UMUM (PSU)
SERTA CORPORATE SOCIAL
RESPONSIBILITY (CSR)
1 Peraturan Daerah terkait Prasarana dan Sarana Softcopy
Umum
2 Peraturan Bupati terkait Prasarana dan Sarana Softcopy
Umum
3 Daftar nama pengembang yang terdaftar di Softcopy
Kabupaten Bojonegoro
4 Daftar pengembang yang telah menyerahkan PSU Softcopy
ke Pemkab Bojonegoro beserta rincian PSU yang
diserahkan
 Lampiran 2

BENTUK
NO. URAIAN KETERANGAN
DOKUMEN
5 Rincian PSU dari pengembang yang tercatat dalam Softcopy
KIB (inventaris barang) Pemkab Bojonegoro
6 Rincian CSR yang diterima Pemkab Bojonegoro Softcopy
(file berupa excel)
I Data terkait penangan COVID
1 Rekapitulasi Penerimaan dana/barang terkait
penanganan COVID-19 yang berasal dari pihak
ketiga maupun pemerintah provinsi dan Softcopy
pemerintah pusat

2 Laporan realisasi penggunaan dana/barang

termasuk sisa dana/barang hasil sumbangan/hibah
dari pihak ketiga maupun pemerintah provinsi dan Softcopy
pemerintah pusat terkait penganganan COVID-19