DAFTAR PERMINTAAN DOKUMEN

PEMERIKSAAN INTERIM II LKPD

PEMKAB. DEMAK

A. BPKAD

No Dokumen Soft Ket OPD Keterangan

copy
KASDA

1) SK Kepala Daerah tentang √ PDF BPKAD

Pengangkatan BUD
2) SK Kepala Daerah tentang √ PDF BPKAD
Pengangkatan Pengguna Anggaran dan
Kuasa Pengguna Anggaran
3) SK Kepala Daerah tentang √ PDF BPKAD
Penunjukkan Bendahara dan Atasan
Langsung Bendahara
4) SK Kepala Daerah tentang Penetapan √ PDF BPKAD
Rekening Kas Daerah di Bank
5) SK Kepala Daerah Tentang Penetapan √ PDF BPKAD
Besaran Uang Persediaan TA 2021
dan TA 2022 Setiap SKPD/OPD
6) Register SPP UP, GU, TU dan LS per √ PDF BPKAD
31 Desember 2022
7) Register SPM UP, GU, TU dan LS per √ Excel BPKAD
31 Desember 2022
8) Register SP2D UP, GU, TU dan LS √ Excel BPKAD
per 31 Desember 2022
9) Register SP2D GU Nihil per 31 √ Excel BPKAD
Desember 2022
10) Rekening koran bank (softcopy format √ PDF BPKAD
MS Excel dan pdf) periode Januari – Excel
Desember 2022, dan Januari 2023
untuk seluruh rekening bank yang
dimiliki SKPKD (rekening Kas
Daerah) berupa
Giro/Deposito/Tabungan
11) Rekening koran bank (softcopy format √ PDF BPKAD
MS Excel dan pdf) periode Januari – Excel
Desember 2022, dan Januari 2023
untuk seluruh rekening bank yang
dimiliki perangkat daerah (Rekening
Bendahara Pengeluaran, Bendahara
Penerimaan, dan Bendahara Sekolah)
12) BKU dan Buku Besar Kas Daerah √ PDF BPKAD
periode Januari – Desember 2022 Excel
13) BA Rekon Kas Daerah dengan bank √ PDF BPKAD
tempat penyimpanan Kas Daerah
periode Januari – Desember 2022

No Dokumen Soft Ket OPD Keterangan

copy
14) Daftar deposito dan surat berharga √ PDF BPKAD
1
 lainnya beserta salinan/fotokopi
sertifikat/surat berharga tersebut
15) Surat Perjanjian pengelolaan keuangan √ PDF BPKAD
antara Pemerintah Kab Demak dengan
masing-masing bank (termasuk untuk
deposito)
16) Rekap SP2D dan Realisasi SPJ per OPD √ Excel BPKAD
periode s.d. 31 Desember 2022
(Format pada Lampiran 1)
17) Database Simda per 31 Desember 2022 √ Excel BPKAD
dalam format excel yang dapat diolah.

Kas di Bendahara Penerimaan

1) Buku Besar Penerimaan Tahun 2022  Excel BPKAD

2) Buku Register STS Tahun 2022  Excel BPKAD

3) Dokumen STS Tahun 2022  PDF BPKAD

4) Dokumen Penerimaan lainnya Tahun  PDF BPKAD

2022

Pendapatan

1) Perda tentang pajak daerah yang  PDF BPKAD

berlaku TA 2022
2) Perda tentang retribusi daerah yang  PDF BPKAD
berlaku TA 2022
3) Dokumen STS/SSPD/bukti setor Pajak  PDF BPKAD
daerah
4) Dokumen STS/SSPD/bukti setor  PDF BPKAD
Retribusi daerah
5) Buku pendapatan pajak daerah Tahun  Excel BPKAD
2022
6) Buku pendapatan retribus daerah  Excel BPKAD
Tahun 2022

Belanja Hibah dan Bansos

1) Rekapitulasi atas anggaran dan  PDF BPKAD

realisasi belanja hibah dan bansos per
31 Des 2022
(Format pada Lampiran 2)
2) Rekapitulasi SP2D belanja hibah dan  PDF BPKAD
bansos per 31 Des 2022
(Format pada Lampiran 3)

B. Satuan Kerja Perangkat Daerah/OPD

2
 No Dokumen Soft Ket OPD Keterangan
copy
1) Bendahara Penerimaan SKPD  PDF
(1) Buku Penerimaan dan Penyetoran Excel
Bendahara Penerimaan
(2) Register STS
(3) Laporan Pertanggungjawaban
Fungsional Bendahara Penerimaan
(4) Rekening Koran dari tanggal 1 Januari
2022 sd 31 Januari 2023 (jika SKPD
mempunyai rekening
2) Bendahara Pengeluaran SKPD  PDF
(1) Register SPP/SPM/SP2D Excel
(2) Buku Kas Umum (BKU)
(3) Buku Pembantu BKU sesuai dengan
kebutuhan seperti:
a. Buku Pembantu Kas Tunai;
b. Buku Pembantu Simpanan/Bank;
c. Buku Pembantu Panjar;
d. Buku Pembantu Pajak;
e. Buku Pembantu Rincian Obyek
Belanja
(4) Laporan Penutupan Kas Bulanan
(5) Laporan Pertanggungjawaban
Bendahara Pengeluaran (SPJ Belanja
Fungsional)
(6) Laporan Pertanggungjawaban Uang
Persediaan Bendahara Pengeluaran dan
copy STS-nya yang sudah disahkan oleh
PPKD
(7) Laporan Pertanggungjawaban Tambahan
Uang Persediaan Bendahara Pengeluaran
dan copy STS-nya yang sudah disahkan
oleh PPKD
(8) Rekening Koran dari tanggal 1 Januari
2022 sd 31 Januari 2023

C. KESBANGPOL

No Dokumen Soft Ket OPD Keterangan

copy
Banpol

1) LPJ Banparpol  PDF KESBANGPOL

2) Rekapitulasi SPJ Banparpol  Excel KESBANGPOL

No Dokumen Soft Ket OPD Ket.

copy
D. Kas di BLUD

1) Laporan Keuangan (sesuai SAP) TA  PDF BLUD

2022 yang telah diaudit

2) Rekening Koran BLUD bulan  Excel BLUD

3
 Desember 2021, Bulan Januari s/d
Desember 2022 dan bulan Januari 2023
a. Bentuk file excel yang dapat diolah
b. dicetak dan dilegalisir dengan cut off
per bulan dan divalidasi oleh pihak bank

3) Surat Pernyataan kepala BLUD  PDF BLUD

tentang kepemilikan rekening yang
dikelola (format lampiran)
4) Daftar Deposito dan Surat Berharga  PDF BLUD
lainnya beserta scan sertifikat/surat
berharga tersebut yang dilegalisir
5) Laporan Persediaan per 31 Desember  PDF BLUD
2022
6) Berita Acara Stock Opname  PDF BLUD
Persediaan per bulan/triwulan TA
2022
7) Daftar Piutang (baik dari BPJS,  PDF BLUD
maupun yang lainnya) dan Hutang per
31 Desember 2022
8) Laporan Realisasi Pendapatan dan  PDF BLUD
Belanja yang berasal dari APBD, JKN
(Kapitasi dan Non Kapitasi) dan
Pendapatan Lainnya TA 2022
9) Peraturan terkait Pemberian Jasa  PDF BLUD
Pelayanan yang berlaku pada RSUD
10) Keputusan perihal Penetapan RSUD  PDF BLUD

11) Peraturan Daerah perihal Penetapan  PDF BLUD

BLUD
12) Peraturan terkait Penatausahaan  PDF BLUD
Keuangan BLUD
13) Flowchart atau narasi tentang  PDF BLUD
mekanisme pengelolaan keuangan
BLUD
14) Peraturan terkait kebijakan akuntansi  PDF BLUD
BLUD
15) Daftar pajak yang telah dipungut dan  PDF BLUD
disetor oleh BLUD
16) Laporan Pelaksanaan Kegiatan  PDF Dinas Kesehatan
Pengelolaan Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) TA 2022
17) Rekening koran kas Dana JKN bulan  PDF/ Dinas Kesehatan
Desember 2021, bulan Januari s.d. Excel
Desember 2022, dan bulan Januari
2023
a. bentuk file excel dan dapat diolah
b. dicetak dan dilegalisir dengan cut
off per bulan dan divalidasi oleh pihak
bank
E. Kas BOS dan BOP

1) Laporan Pelaksanaan Kegiatan  PDF Dinas

Pengelolaan Dana BOS/BOP TA 2022 Pendidikan dan
Kebudayaan
2) Peraturan terkait penyaluran dan  PDF Dinas

4
 pengelolaan dana BOS/BOP TA 2022 Pendidikan dan
Kebudayaan
3) SK Penetapan Manajemen BOS/BOP  PDF Dinas
TA 2022 Pendidikan dan
Kebudayaan
4) SK Penetapan Rekening BOS/BOP  PDF Dinas
TA 2022 Pendidikan dan
Kebudayaan
5) Laporan realisasi penerimaan dan  Excel Dinas
penggunaan dana BOS/BOP TA 2022 Pendidikan dan
per sekolah Kebudayaan
6) Rekening koran kas Dana BOS/BOP  Excel Dinas
bulan Desember 2022, bulan Januari Pendidikan dan
s.d. Desember 2022, dan bulan Januari Kebudayaan
2023
a. bentuk file excel dan dapat diolah
b. dicetak dan dilegalisir dengan cut
off per bulan dan divalidasi oleh pihak
bank
7) Daftar rekening sekolah penerima Dana  Excel Dinas
BOS dan Sisa Dana BOS/BOP TA 2022 Pendidikan dan
Kebudayaan
8) Data penerimaan BOS/BOP per sekolah  Excel Dinas
(Tw I, II, III dan IV) TA 2022 Pendidikan dan
Kebudayaan

9) Data pengembalian sisa Dana BOS/BOP  Excel Dinas

per sekolah TA 2022 Pendidikan dan
Kebudayaan

F. Persediaan

1) Laporan Persediaan per 31 Desember  PDF SKPD

2022
2) Berita Acara Stock Opname  PDF SKPD
Persediaan per bulan/triwulan TA
2022
3) SOP Pengelolaan Persediaan (Jika  PDF SKPD
Ada)
4) Buku Catatan Persediaan dan  PDF SKPD
Dokumen Pendukung
5) SK Pengurus Barang  PDF SKPD

6) Dokumen Bantuan/Hibah atas  PDF SKPD

Persediaan, BAST, dsb
5
 7) Data Persediaan Rusak/kedaluarsa  PDF SKPD
(jika ada)

8) BA Rekon atas Persediaan (jika ada)  PDF SKPD

9) Dokumen lainnya yang terkait  PDF SKPD

pengelolaan/penatausahaan persediaan

G. Belanja Barang untuk Dijual/Diserahkan kepada Masyarakat:

1. Scan dari dokumen asli dan hardcopy (hardcopy boleh asli dan boleh hasil fotocopy untuk dipinjam
Tim BPK selama pemeriksaan) Belanja Barang untuk Dijual/Diserahkan kepada Masyarakat berupa
dokumen kontrak/SPK/Perjanjian beserta kelengkapannya, dokumen serah terima, serta dokumen
pembayarannya disiapkan dan dikumpulkan di masing-masing OPD/BLUD untuk sewaktu-waktu
diminta sebagai sampel pemeriksaan. Dokumen kontrak beserta kelengkapannya, serta dokumen
pembayaran yang dimaksud antara lain berupa:
a) Scan dari dokumen asli dan hardcopy kontrak awal;
b) Scan dari dokumen asli dan hardcopy addendum kontrak (apabila ada addendum);
c) Softcopy/scan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) beserta kertas kerja pembentukan dan rumus
perhitungan HPS;
d) Scan dari dokumen asli dan hardcopy gambar shop drawing /gambar perencanaan;
e) Scan dari dokumen asli dan hardcopy gambar as built drawing/gambar jadi;
f) Scan dari dokumen asli dan hardcopy Delivery Order/dokumen pengiriman ready mix untuk
pekerjaan peningkatan jalan/betonisasi;
g) Scan dari dokumen asli dan hardcopy Berita Acara Pemeriksaan Barang/Pekerjaan;
h) Scan dari dokumen asli dan hardcopy jaminan uang muka (bila ada);
i) Scan dari dokumen asli dan hardcopy jaminan pelaksanaan.
j) Scan dari dokumen asli dan hardcopy jaminan pemeliharaan (apabila pembayaran telah dilakukan
100%);
k) Scan dari dokumen asli dan hardcopy laporan harian/mingguan/bulanan;
l) Softcopy seluruh foto-foto format jpg pekerjaan (format jpg) tahapan pekerjaan (0% s.d. 100%)
yang diambil oleh Tim Teknis/Pengawas Lapangan/Direksi Lapangan/PPTK OPD/BLUD selama
pekerjaan berlangsung;
m) Softcopy seluruh foto-foto format jpg pekerjaan (format jpg) tahapan pekerjaan (0% s.d. 100%)
yang diambil oleh rekanan (kontraktor);
n) Softcopy seluruh foto-foto format jpg tahapan pekerjaan (0% s.d. 100%) yang diambil oleh
konsultan pengawas;
o) Scan dari dokumen asli dan hardcopy dokumen pembayaran kontrak (permintaan pembayaran
dari rekanan, SPP, SPM, SP2D), yaitu:
- Pembayaran uang muka;
- Pembayaran termin; dan
- Pembayaran 100%.
p) Scan dari dokumen asli dan hardcopy back up data 100% kualitas dan kuantitas untuk item
pekerjaan (format Ms.Excel);
q) Scan dari dokumen asli dan hardcopy dokumen hasil pengujian kualitas material/ hasil uji
laboratorium (apabila disyaratkan dalam kontrak); dan
r) Scan dari dokumen asli dan hardcopy persetujuan material (material approval);
2. Dokumen Pengadaan Langsung:

6
 a) SOP Pengadaan Langsung Barang/Jasa Lainnya (jika ada)
b) Surat Perintah/Permintaan kepada Pejabat Pengadaan.
c) Hasil Pengumpulan Barang yang dicari berikut harga.
d) Undangan Pengadaan Langsung.
e) Berita Acara Evaluasi Administrasi dan Teknis, Klarifikasi Teknis, dan Negosiasi Harga.
f) Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung.
g) Surat Perintah Kerja.
h) Daftar Simak Pengadaan Barang/Jasa Lainnya dengan Pengadaan Langsung

H. Akun Belanja Modal:

1. LRA Belanja Modal (BM Tanah, BM Peralatan & Mesin, BM Gedung, BM Jalan Irigasi dan Jaringan,
serta BM Fisik Lainnya) TA 2022;
2. Softcopy Rencana Umum Pengadaan (RUP) Belanja Modal (BM Tanah, BM Peralatan & Mesin, BM
Gedung, BM Jalan Irigasi dan Jaringan, serta BM Fisik Lainnya) TA 2022 untuk masing-masing
OPD/BLUD;
3. Scan/Softcopy SK PA, KPA, PPK, PPKom, PPTK, Tim Teknis per masing-masing OPD dan BLUD
TA 2022 beserta perubahan SK tersebut.
4. Register seluruh SP2D Belanja Modal (BM Tanah, BM Peralatan & Mesin, BM Gedung, BM Jalan
Irigasi dan Jaringan, serta BM Fisik Lainnya) TA 2022 beserta keterangan pekerjaannya bentuk
excel;
5. Register seluruh SP2B dan SP3B (atau perubahannya berupa SPB dan SP2B) TA 2022 beserta
keterangan pekerjaannya bentuk excel;
6. Scan dari dokumen asli dan hardcopy (hardcopy boleh asli dan boleh hasil fotocopy untuk dipinjam
Tim BPK selama pemeriksaan) Belanja Modal (BM Tanah, BM Peralatan & Mesin, BM Gedung, BM
Jalan Irigasi dan Jaringan, serta BM Fisik Lainnya) TA 2022 dengan nilai pekerjaan di atas 1 Miliar,
diperuntukkan untuk diberikan ke masyarakat, diberikan ke instansi lain, maupun hibah dari belanja
modal berupa dokumen kontrak/SPK/Perjanjian beserta kelengkapannya, dokumen serah terima, serta
dokumen pembayarannya disiapkan dan dikumpulkan di masing-masing OPD/BLUD untuk sewaktu-
waktu diminta sebagai sampel pemeriksaan. Dokumen kontrak beserta kelengkapannya, serta
dokumen pembayaran yang dimaksud antara lain berupa:
s) Scan dari dokumen asli dan hardcopy kontrak awal;
t) Scan dari dokumen asli dan hardcopy addendum kontrak (apabila ada addendum);
u) Scan dari dokumen asli dan hardcopy kontrak tahun sebelumnya (apabila pekerjaan dilaksanakan
bertahap) beserta: back up data, as build drawing, dan addendumnya;
v) Softcopy/scan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) beserta kertas kerja pembentukan dan rumus
perhitungan HPS;
w) Scan dari dokumen asli dan hardcopy gambar shop drawing /gambar perencanaan;
x) Scan dari dokumen asli dan hardcopy gambar as built drawing/gambar jadi;
y) Scan dari dokumen asli dan hardcopy Delivery Order/dokumen pengiriman untuk Belanja Modal
Peralatan dan Mesin dan Belanja Modal Aset Tetap Lainnya;
z) Scan dari dokumen asli dan hardcopy Berita Acara Pemeriksaan Barang/Pekerjaan;
aa) Scan dari dokumen asli dan hardcopy Berita Acara Serah Terima (BAST) tahap I/PHO dan tahap
II/FHO (apabila sudah dilakukan serah terima kedua);
bb) Scan dari dokumen asli dan hardcopy jaminan uang muka (bila ada);
cc) Scan dari dokumen asli dan hardcopy jaminan pelaksanaan.

7
 dd) Scan dari dokumen asli dan hardcopy jaminan pemeliharaan (apabila pembayaran telah dilakukan
100%);
ee) Scan dari dokumen asli dan hardcopy laporan harian/mingguan/bulanan;
ff) Softcopy seluruh foto-foto format jpg pekerjaan (format jpg) tahapan pekerjaan (0% s.d. 100%)
yang diambil oleh Tim Teknis/Pengawas Lapangan/Direksi Lapangan/PPTK OPD/BLUD selama
pekerjaan berlangsung;
gg) Softcopy seluruh foto-foto format jpg pekerjaan (format jpg) tahapan pekerjaan (0% s.d. 100%)
yang diambil oleh rekanan (kontraktor);
hh) Softcopy seluruh foto-foto format jpg tahapan pekerjaan (0% s.d. 100%) yang diambil oleh
konsultan pengawas;
ii) Scan dari dokumen asli dan hardcopy dokumen pembayaran kontrak (permintaan pembayaran
dari rekanan, SPP, SPM, SP2D), yaitu:
- Pembayaran uang muka;
- Pembayaran termin; dan
- Pembayaran 100%.
jj) Scan dari dokumen asli dan hardcopy back up data 100% kualitas dan kuantitas untuk item
pekerjaan (format Ms.Excel);
kk) Scan dari dokumen asli dan hardcopy dokumen hasil pengujian kualitas material/ hasil uji
laboratorium (apabila disyaratkan dalam kontrak);
ll) Scan dari dokumen asli dan hardcopy data job mix formula (untuk pekerjaan perkerasan jalan);
mm) Scan dari dokumen asli dan hardcopy persetujuan material (material approval); dan
nn) Scan dari dokumen asli dan hardcopy hasil tes kalendering (apabila ada untuk pekerjaan
pancang).
7. Softcopy DPA dan DPPA masing-masing OPD maupun dokumen perencanaan penganggaran untuk
BLUD TA 2022;
8. Softcopy dokumen penjabaran pertanggungjawaban pelaksanaan pendapatan dan belanja daerah;
9. Softcopy/Scan SK Jalan Kabupaten yang telah ditetapkan oleh Bupati yang berlaku untuk TA 2022;
10. Scan dari dokumen asli dan hardcopy (hardcopy boleh asli dan boleh hasil fotocopy untuk dipinjam
Tim BPK selama pemeriksaan) Belanja Modal berupa Jasa Konsultansi atas pekerjaan Belanja
Modal (BM Tanah, BM Peralatan & Mesin, BM Gedung, BM Jalan Irigasi dan Jaringan, serta BM
Fisik Lainnya) TA 2022 atas dokumen kontrak dan kelengkapannya, hasil pekerjaan, bukti
pembayaran serta kelengkapannya;
11. Softcopy kebijakan akuntansi atas Belanja Modal (BM Tanah, BM Peralatan & Mesin, BM Gedung,
BM Jalan Irigasi dan Jaringan, serta BM Fisik Lainnya) yang berlaku pada TA 2022.

Lampiran Surat Pernyataan Kepemilikan Rekening

<<KOP DINAS>>

No.
Lampiran
Perihal : Surat Pernyataan atas Kepemilikan Rekening

Kepada Yth.
Tim Pemeriksa BPK RI
Perwakilan Provinsi Jawa Tengah
8
Di Tempat

Kami memberikan surat pernyataan ini sehubungan dengan Pemeriksaan atas Laporan Keuangan
Pemerintah Kabupaten Demak TA 2022 di Demak atas Pengelolaan Rekening Pemerintah Daerah
periode 1 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022.
Kami menyatakan bahwa sampai dengan tanggal 31 Desember 2022 Pemerintah Kabupaten Demak
pada SKPD .... hanya memiliki ... buah rekening yang terbagi di dalam bank, dengan rincian
sebagai berikut:

No. Nama Bank No. Dibuka Saldo per 31 Status Tujuan Nomor SK
Rekening sejak Desember Pemeriksaan Pembukaan
2022
1.
2.
Adapun, selain dari rekening-rekening tersebut di atas, adalah di luar sepengetahuan kami dan
bukan merupakan bagian dari SKPD ...

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan yang kami buat ini
tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui, Bendahara Pengeluaran,

Kepala SKPD

<<Nama>> <<Nama>>
<<NIP>> <<NIP>>