Lampiran 2

Daftar Permintaan Dokumen Pemeriksaan

Bentuk Dokumen
No Nama Dokumen Keterangan
Softcopy Hardcopy
A SEKRETARIAT DAERAH
BAGIAN HUKUM
1 Peraturan daerah tentang Pengesahan APBD TA Format PDF Salinan/Copy
2021 (murni dan perubahan) lengkap dengan
lampiran dan penjabarannya
2 Dokumen Kebijakan Umum Anggaran (KUA) dan Format PDF X
Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara (PPAS)
penyusunan APBD TA 2022
3 Register/daftar Peraturan Daerah, Peraturan Format PDF X Terkait Pengelolaan Belanja
Bupati, Keputusan Bupati maupun peraturan Pegawai, Belanja
lainnya yang diterbitkan Pemerintah Kabupaten Barang&Jasa, Belanja
Modal, Belanja Hibah,
Tubaba selama Tahun 2016 – 2022 Belanja Bansos, Belanja
Bunga, Transfer, Belanja Tak
Terduga
4 Peraturan daerah tentang SOTK yang berlaku Format PDF X
pada TA 2022 dan mapping perubahan dari
SOTK lama ke SOTK baru
5 Peraturan Bupati mengenai standar biaya/belanja Format PDF X
tertinggi pelaksanaan APBD TA 2021
6 Standar Harga Satuan Barang dan Upah Tahun Format PDF X
2021 dan 2022
7 Standar Analisa Harga Satuan Pekerjaan / Standar
Harga Satuan
8 Peraturan kepala daerah tentang Tunjangan Format PDF X
Tambahan Penghasilan PNS
9 Keputusan Bupati terkait Daftar Penerima Hibah Format PDF X
dan Bansos TA 2022
10 Keputusan Bupati Penunjukan/Pengangkatan Format PDF X
PPKD, BUD, PA / KPA, Bendahara, Bendahara
pengeluaran yang mengelola belanja bunga,
belanja subsidi, belanja hibah, belanja bantuan
sosial, belanja bagi hasil, belanja bantuan
keuangan, belanja tidak terduga, dan
pengeluaran pembiayaan;
BAGIAN PENGADAAN BARANG/JASA
1 Daftar Realisasi Fisik dan Keuangan Tahun 2022 Excel & PDF X
2 SK (Keputusan) Kepala Dinas/ Badan/Sekretaris PDF X
Daerah Penunjukan Pokja ULP/Pokja Pemilihan
3 Daftar Paket Tender oleh Pokja ULP / Pokja PDF Salinan Format 1 terlampir
Pemilihan (Lampiran 4)
4 Daftar Penugasan Personil Pokja ULP / Pokja PDF X Format 2 terlampir
Pemilihan (Lampiran 5)
5 Sertifikat Pokja PDF X
6 Notulen / Risalah kaji ulang paket Rencana
Persiapan Pengadaan X
Berita Acara Pembuktian Kualifikasi PDF
Berita Acara Negosiasi Harga
Berita Acara Evaluasi Tender
Berita Acara Hasil Tender
Surat Penyampaian Hasil Tender kepada PPK
7 4 User Name dan password akses pemeriksa ke
SPSE

B INSPEKTORAT DAERAH
1 Hasil Audit selama Tahun 2022 PDF Asli
2 Daftar Pengaduan selama Tahun 2022 PDF Asli

C BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Data seluruh pegawai (bezetting) Pemerintah EXCEL & PDF X
Kabupaten Tulang Bawang Barat per Oktober
2022 (softcopy)
D BPKAD
1 Register SPD, SPP, SPM, dan SP2D Tahun 2022 EXCEL X Format 3 terlampir
(Lampiran 6)
2 Rekening Koran 01 Januari s.d. Oktober 2022 EXCEL & PDF X
3 DPA & DPPA TA 2022 EXCEL & PDF Asli
4 Rincian anggaran dan kegiatan DAK Fisik 2022 EXCEL Asli
5 Register Realisasi Belanja Hibah dan Bansos EXCEL X
6 Daftar OPD teknis yang menangani bantuan dan EXCEL / PDF X
hibah
7 Standar Kebutuhan Barang PDF Asli
8 Standar Harga Satuan Barang dan Upah EXCEL & PDF Asli
Tahun 2021 dan 2022
9 Buku Besar Pengeluaran EXCEL X
10 Register Realisasi Belanja Bunga

E DINAS PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN

Data penerimaan dana BOS per sekolah EXCEL & PDF

F DINAS KESEHATAN
1 Daftar FKTP/puskesmas EXCEL & PDF
2 SP3B dan SP2B atas penerimaan dan EXCEL & PDF
penggunaan dana kapitasi JKN

G SELURUH OPD
1 RKA Tahun 2022 EXCEL & PDF X
2 RUP Barang/Jasa Tahun 2022 beserta PDF
revisi/perubahannya
3 KAK (Kerangka Acuan Kerja) Program/Kegiatan PDF X
4 Register SPD, SPP, SPM dan SP2D Tahun 2022 EXCEL X
5 SPJ Fungsional Belanja s.d bulan Oktober 2022 EXCEL X
6 Laporan Realisasi Fisik dan Keuangan (RFK) s.d EXCEL X
Oktober 2022
7 Daftar/Rekap Kontrak Pengadaan EXCEL Asli Form 4 terlampir
Barang/Jasa Tahun 2022 (s.d. Oktober 2022) (Lampiran 7 form4A,
baik secara tender, PL maupun swakelola) form4B, form4C)
8 Daftar Kontrak Paket Pekerjaan yang EXCEL Asli Form 5 terlampir
Dihentikan/Diputus Kontrak (Lampiran 8)
9 Daftar Realisasi Belanja Jasa Konsultansi TA EXCEL Asli Form 6
2022 (Lampiran 9)
10 Rekapitulasi Perjalanan Dinas TA 2022 EXCEL Asli
11 Rekapitulasi Realisasi dan Penyampaian LPJ EXCEL Asli Form 7 s.d. 9
Belanja Hibah Lampiran 10
Belanja Bansos Lampiran 11
Belanja Tak Terduga Lampiran 12
12 SK Kepala Dinas terkait Penunjukan/Pengangkatan PDF x
KPA
PPK
PPTK
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
PPHP
Pengawas Teknis
Daftar Rencana Kebutuhan Barang (RKBMD) PDF SALINAN
2022
13 KIB A s.d. F OPD s.d 31 Des 2021 EXCEL X
14 HPS EXCEL & Pdf Asli/Copy
H. OPD TERKAIT KEGIATAN PADA LAMPIRAN 3a dan 3b

Keterangan
No Jenis Dokumen Bentuk Dokumen
Format Excel (*.xls /
1 Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Asli/Copy
*.xlsx)
Dokumen hasil perencanaan/Detailed
2 Export PDF Asli/Copy Paket pekerjaan sesuai
Engineering Design (DED)
3 Dokumen Pendukung Penyusunan HPS Scan PDF Asli/Copy dengan daftar paket yang
Format Excel (*.xls / tertera pada Lampiran 3 dan
4 Engineering Estimate (EE) Asli/Copy dokumen disesuaiakan
*.xlsx)
5 Spesifikasi Teknis Export PDF Asli/Copy dengan jenis pengadaannya,
6 SPPBJ Scan PDF Asli/Copy
7 Kontrak / SPK Scan PDF Asli/Copy Per masing-masing paket
8 Syarat-Syarat Umum Kontrak Scan PDF X kegiatan
9 Syarat-Syarat Khusus Kontrak Scan PDF X
Format Excel (*.xls /
10 RAB Kontrak Asli/Copy
*.xlsx)
11 Surat Perintah Mulai Kerja Scan PDF Asli/Copy
12 Addendum/Amandemen Kontrak Scan PDF Asli/Copy
13 Surat Penyerahan Lapangan Scan PDF Asli/Copy
14
Justifikasi Teknis beserta notulen/risalah rapat dan
Scan PDF Asli/Copy
berita acara pendukung
15 Laporan/BA Progres/Kemajuan Fisik Scan PDF Copy
16 Backup Data Quantity Excel & PDF Copy
17 Final Quantity Excel & PDF Asli/Copy
18 Backup Data Quality Scan PDF Copy
19 Job Mix Formula / Design Scan PDF Copy
20 Shop Drawing AutoCAD (*.CAD) Asli/Copy
21 As-Built Drawing AutoCAD (*.CAD) Asli/Copy
Tagihan dan Bukti Pembayaran Sub
22 Scan PDF Asli/Copy
Penyedia / Sub Kontraktor
Format image asli
23 Foto Dokumentasi X
(*.jpeg)
24 Jaminan Penawaran Scan PDF Copy
25 Jaminan Uang Muka Scan PDF Copy
26 Jaminan Pelaksanaan Scan PDF Copy
27 Jaminan Pemeliharaan Scan PDF Copy
28 Surat Pemutusan Kontrak Scan PDF
29 BA Showcause Meeting Scan PDF
Klaim Jaminan Pelaksanaan dan bukti setor Pencairannya
30 Scan PDF
Klaim Jaminan Uang Mukda dan bukti setor Pencairannya
31 Scan PDF
32 Surat usulan daftar hitam Scan PDF
Tanda terima Surat Penyampaian Usulan Daftar Hitam ke
33 Scan PDF
Rekanan
34 Rekomendasi daftar hitam dari Inspektorat Scan PDF
35 SK Daftar Hitam Scan PDF
36 Surat Penyampaian Daftar Hitam ke LKPP Scan PDF
37 Daftar Hadir Personil Tenaga Konsultan Scan PDF Asli
38 Laporan Harian Pengawasan --- Asli/Copy
39 Laporan Mingguan/Bulanan Pengawasan Scan PDF Asli/Copy
40 Laporan Akhir Pekerjaan Export PDF Asli/Copy
41 SPT Tenaga Ahli Konsultan Pengawas Scan PDF Copy
42 Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Scan PDF
43 Berita Acara Penelitian Kontrak Scan PDF
44 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Pertama / PHO Scan PDF
45 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Akhir / FHO Scan PDF
46 SP2D dan SPM beserta kelengkapannya Scan PDF
47 Referensi Bank Scan PDF
48 Bukti Setor Denda Keterlambatan Scan PDF
49 Dokumen Pertanggungjawaban Konsultan Scan PDF
50 NPWP Tenaga Ahli Konsultan Pengawas Scan PDF
51 Bukti setor PPh ke Kas Negara (SSP) Scan PDF
 Lampiran 3a

Daftar Paket Yang Harus Disampaikan Dokumen Kontraknya

OPD PUPR
1. Rekonstruksi/Peningkatan Struktur Mulya Sari - Batas Mesuji
2. Pembangunan Perpustakaan Daerah
3. Rekonstruksi/Peningkatan Struktur Mekar Jaya - Mekar Jaya
4. Rekonstruksi/Peningkatan Struktur Toto Katon - Toto Wonodadi
5. Pemeliharaan Berkala / Rehabilitasi Jalan SP. Setia Agung - SP.V Gunung Agung ( Tugu Unyil Exs Prov)
6. Rekonstruksi/Peningkatan Struktur Jaya Murni - Tri Tunggal Jaya
7. Pembangunan Kantor Camat Tulang Bawang Udik
8. Peningkatan Jalan Lingkungan Tiyuh Mulyo jadi
9. Peningkatan Jalan Lingkungan Tiyuh Dwi kora Jaya
10. Hibah Pembangunan Masjid Mapolres Tubaba
11. Peningkatan Jalan Lingkungan Polres Tubaba
12. Peningkatan Jalan Lingkungan Tiyuh Tunas Jaya
13. Peningkatan Jalan Lingkungan Tiyuh Lingkungan Kibang Budi Jaya
14. Rehabilitasi Kantor PUPR
15. Peningkatan Jalan Lingkungan Tiyuh Suka Jaya Rk 5
16. Peningkatan Jalan Lingkungan Pagar Buana
17. Peningkatan Jalan Lingkungan Mercubuana
18. Hibah Pembangunan Rumah Dinas Kajari Tulang Bawang
19. Rehabilitasi Rumah Dinas Bupati
20. Pengembangan Jaringan Distribusi dan Sambungan Rumah (SR) Sumber Jaya
21. Pengembangan Jaringan Distribusi dan Sambungan Rumah (SR) Jaya Murni
22. Jasa Konsultansi Penyusunan DED Peningkatan Jalan 3
23. Jasa Konsultansi Perencanaan Jalan Lingkungan 1
24. Jasa Konsultansi Perencanaan Jalan Lingkungan 2
25. Jasa Konsultansi Perencanaan Jalan Lingkungan 3
26. Jasa Konsultansi Manajemen Persimpangan Pasar Pulung Kencana
27. Jasa Konsultansi Updating Perubahan SK Jalan Kec.TBT
28. Jasa Konsultansi Updating Perubahan SK Jalan Kec.TBU
29. Jasa Konsultansi Updating Perubahan SK Jalan Kec.TUMIJAJAR
30. Jasa Konsultansi Updating Perubahan SK Jalan Kec.WAY KENANGA
31. Jasa Konsultansi Updating Perubahan SK Jalan Kec.BATU PUTIH
32. Jasa Konsultansi Updating Perubahan SK Jalan Kec.GUNUNG AGUNG
33. Jasa Konsultansi Updating Perubahan SK Jalan Kec.GUNUNG TERANG
34. Jasa Konsultansi Updating Perubahan SK Jalan Kec.LAMBU KIBANG
35. Jasa Konsultansi Updating Perubahan SK Jalan Kec.PAGAR DEWA
36. Jasa Konsultansi Updating Perubahan SK Jalan Kec.TBT
37. Jasa Konsultansi Updating Perubahan SK Jalan Kec.TBU
38. Jasa Konsultansi Updating Perubahan SK Jalan Kec.TUMIJAJAR
39. Jasa Konsultansi Updating Perubahan SK Jalan Kec.WAY KENANGA
40. Pengawasan Teknis Pembangunan Perpustakaan Daerah
41. Pengawasan Rekonstruksi Mulya Sari - Batas Mesuji
42. Pengawasan Rekonstruksi Mekar Jaya - Mekar Jaya
43. Pengawasan Rekonstruksi Toto Katon - Toto Wonodadi
44. Pengawasan Pemeliharaan Berkala / Rehabilitasi Jalan Kabupaten Jalan SP. Setia Agung - SP.V Gunung Agung ( Tugu Unyil Exs Prov)
45. Pengawasan Jalan Lingkungan 1
46. Perencanaan Bangunan Hibah
47. Perencanaan RTH Pulung Kencana
48. Pengawasan Rekonstruksi Jaya Murni - Tri Tunggal Jaya
49. Pengawasan Pembangunan Jembatan dan Box Culvert
50. Pengawasan Teknis Pembangunan Bangunan Hibah
51. Pengawasan Teknis Pembangunan Kantor Camat Tulang Bawang Udik

OPD Perkim dan Pertanahan

52. Pengadaan Patung Tahap II
53. Perencanaan RTH Pulung Kencana
 Lampiran 3b
Daftar Paket Yang Harus Disampaikan Dokumen LPJ nya

No OPD Nama Kegiatan

1 Dinas Peternakan Belanja Jasa yang Diberikan kepada Masyarakat Penyediaan Asuransi Usaha Ternak
Sapi/Kerbau (AUTS/K)
2 Dinas Sosial Belanja Sewa Kendaraan Dinas Bermotor Perorangan
3 Dinas Sosial Belanja Bahan-Bahan Bakar dan Pelumas Penyediaan Jasa Pemeliharaan, Biaya
Pemeliharaan, dan Pajak Kendaraan Perorangan Dinas atau Kendaraan Dinas Jabatan
4 Dinas Peternakan Belanja Obat-Obatan Kegiatan Pemeliharaan kesehatan dan pencegahan penyakit menular
ternak
5 Kecamatan Tulang Bawang Udik Penyediaan jasa pelayanan UmumKantor
6 Dinas Kependudukan Dan Belanja Alat/Bahan untuk kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor Kegiatan Administrasi Umum
Pencatatan Sipil Perangkat Daerah
7 Dinas Kesehatan Belanja Sewa Penginapan Pelaksanaan Akreditasi Fasilitas Kesehatan di Kabupaten/Kota
8 Dinas Kesehatan Belanja Makanan dan Minuman Rapat Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan
9 Dinas Kesehatan Belanja Sewa Kendaraan Bermotor Angkutan Barang (Distribusi Alat Kesehatan, Obat,
Vaksin, BMHP, Makanan dan Minuman ke Puskesmas serta Fasilitas Kesehatan Lainnya)
10 Dinas Kesehatan Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor Lainnya
(Penyediaan Peralatan Rumah Tangga)
11 Dinas Kesehatan Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor Lainnya
(Penyediaan Peralatan Rumah Tangga)
12 Dinas Kesehatan Belanja Obat obatan
13 Dinas Kesehatan Belanja Makanan dan Minuman Rapat (Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat)
14 Dinas Kesehatan Belanja Obat-Obatan-Obat (Pengadaan Bahan Habis Pakai)
15 Dinas Kesehatan Belanja Bahan-Bahan Lainnya (Pengadaan Bahan Habis Pakai)