Lampiran 1

Daftar Permintaan Dokumen Pemeriksaan LKPD

No. Data/Dokumen Hardcopy Softcopy (PDF atau Keterangan

Excel)
A Data Umum dan Peraturan
1 Peraturan Daerah terkait dengan pengelolaan keuangan daerah, antara lain: V
1) Pertanggungjawaban APBD TA 2022
2) Penetapan APBD dan APBD-P TA 2023
3) Struktur Organisasi Perangkat Daerah
4) Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah

2 Peraturan Gubernur terkait pengelolaan keuangan daerah, antara lain: V

1) Tugas Pokok dan Fungsi semua OPD
2) Sistem dan Prosedur Pengelolaan Keuangan Daerah
3) Kebijakan Akuntansi
4) Bagan Akun Standar
5) Penatausahaan pengelolaan keuangan daerah akhir tahun
6) Penjabaran APBD dan APBD-P TA 2023

3 SK dan peraturan terkait selama tahun 2023 dengan penunjukan pejabat di SKPKD dan V
OPD yaitu:
1) PPKD
2) BUD dan Kuasa BUD
3) Pengguna Anggaran dan Kuasa Pengguna Anggaran
4) PPK-SKPD
5) Bendahara Penerimaan SKPD
6) Bendahara Pengeluaran SKPD

4 SK Gubernur tentang: V
1) Penetapan Rekening Kas Daerah TA 2023
2) Izin pembukaan rekening penerimaan dan pengeluaran pada Bank Umum
3) Penetapan Uang Persediaan (UP) TA 2023

5 Laporan Realisasi Anggaran Semester I dan Semester II TA 2023 V

6 V
Peraturan Terkait:
1) Perjalanan Dinas
2) Belanja Hibah
3) Bantuan Sosial
4) Belanja Tidak Terduga
5) Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
7 Register produk hukum dan peraturan perundangan Pemerintah Provinsi Jambi (Peraturan V
Daerah, Peraturan Gubernur, Keputusan Gubernur, Surat Edaran, dan lain-lain) yang
diterbitkan pada Tahun 2023
8 Laporan Keuangan BUMD Tahun Buku 2023 V
9 Daftar LHP Inspektorat (APIP) atas Pelaksanaan APBD Tahun 2023 V

B. Data SKPKD (BUD)

1 SK Penetapan Rekening (Kas Daerah, Kas Rekening Bendahara Pengeluaran, Rekening V
Bendahara Penerimaan, Rekening Bendahara BLUD, Rekening Bendahara BOS/BOP)
1 Rekening Koran seluruh rekening Kas Daerah di Bendahara Umum Daerah untuk periode V
berikut:
1) 1 Januari sd 31 Desember 2023
2) 1 Januari sd 31 Januari 2024
2 Register SPD, Register SPP, Register SPM dan Register SP2D TA 2023 untuk masing- V
masing SKPD
3 Register Surat Tanda Setoran (STS) TA 2023 V
4 Laporan posisi kas harian TA 2023 V
5 Laporan rekonsiliasi bank per 31 Desember 2023 yang dibuat oleh Bendahara Umum Daerah V

6 Buku Pajak dan Bukti Penyetoran Pajak/Potongan Fihak Ketiga beserta NTPN (Nomor V
Transaksi Penerimaan Negara) ke Kas Negara pada Tahun 2023
7 Register Penutupan Kas V
8 Buku Kas Umum Penerimaan dan Pengeluaran Kas Daerah TA 2023 V
9 Register Pemungutan dan Penyetoran Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) TA 2023 V
10 Laporan Pertanggungjawaban Dana Transfer TA 2023 Dana Bagi Hasil (DBH), (Dana V
Alokasi Umum (DAU), Dana Alokasi Khusus (DAK)
11 Buku Besar TA 2023 V
12 Daftar Deposito, Setara Kas, atau Investasi Jangka Pendek Lainnya yang dikelola BUD V
13 Daftar perjanjian/perikatan/kontrak jangka panjang (jika ada) V
14 Dokumen Rekonsiliasi Belanja dan Aset OPD - BPKPD TA 2023 V

C. Satuan Kerja Perangkat Daerah

1 Bendahara Penerimaan: V
1) Rekening Koran Bendahara Penerimaan periode 1 Januari sd 31 Desember 2023 dan 1
Januari 2024 sd 31 Januari 2024
2) Buku Penerimaan dan Penyetoran Bendahara Penerimaan TA 2023
3) Buku Penerimaan dan Penyetoran Bendahara Penerimaan Pembantu TA 2023
4) Register Surat Tanda Setoran (STS) TA 2023
5) Register Surat Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD) atau dokumen yang dipersamakan
dengan SKRD TA 2023
6) Laporan Pertanggungjawaban Administratif dan Fungsional Tahun 2023
2 Bendahara Pengeluaran: V
1) Register SPD, SPP, SPM dan SP2D TA 2023 Form 1, 3, 4, 5
2) Rekening Koran Bendahara Pengeluaran periode 1 Januari sd 31 Desember 2023, dan disampaikan dalam format
1 Januari 2024 sd 31 Januari 2024 excel dan PDF (yang
3) Buku Kas Umum TA 2023 dan 2024 (sd tgl 31 Januari 2024) disertai tanda tangan
4) Buku Pembantu Kas Tunai Bendahara Pengeluaran TA 2023 Kepala OPD)
5) Buku Pembantu Simpanan Bank Bendahara Pengeluaran TA 2023
6) Buku Pembantu Panjar Bendahara Pengeluaran TA 2023
7) Buku Pembantu Pajak Bendahara Pengeluaran TA 2023
8) Berita Acara Pemeriksaan Kas dan Laporan Penutupan Kas Bulanan Tahun 2023
9) Buku Rincian Objek Belanja Bendahara Pengeluaran TA 2023
10) Laporan Pertanggungjawaban Fungsional dan Administratif Bendahara Pengeluaran
Tahun 2023
11) Bukti Penyetoran Pajak (SSP/Surat Setoran Pajak dan NTPN/Nomor Transaksi
Penerimaan Negara) ke Kas Negara Tahun 2023
12) Surat Tanda Setoran (STS) penyetoran sisa UYHD TA 2023
13) Daftar Realisasi Belanja Modal (Form 1)
14) Daftar Realisasi Perjadin (Form 2)
15) Daftar Realisasi Belanja Barang dan Jasa yang Diserahkan kepada Masyarakat
(Form 3)
16) Daftar Realisasi Bantuan Sosial Uang Tunai dan/atau Barang (Form 4)
17) Daftar Realisasi Belanja Hibah Uang Tunai dan/atau Barang (Form 5)

3 Pengurus Barang dan Penyimpan Barang V

1) Kartu Inventaris Barang (KIB A – KIB F) beserta daftar Aset SKPD TA 2023
2) Kertas kerja perhitungan penyusutan aset tetap TA 2023
3) Berita Acara Penghitungan Persediaan (Stock Opname) per 31 Desember 2023
4) Kertas Kerja Mutasi Persediaan TA 2023
5) Daftar Aset Tetap/Persediaan yang diterima di luar APBD Provinsi Jambi pada Tahun
2023 yang berasal dari APBN atau pihak lainnya dan Daftar Pengeluaran/Laporan yang
diterbitkan terkait penerimaan tersebut

4 Laporan Keuangan OPD per 31 Desember 2023 V

5 Laporan Realisasi Fisik dan Keuangan OPD TA 2023 V
6 DPA dan DPPA OPD TA 2023 V
7 DPAL-OPD atas kegiatan yang dilanjutkan ke TA 2024 V
8 SK Kepala OPD terkait penunjukkan: V
1) Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
2) Panitia Pengadaan Barang dan Jasa
3) Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
4) Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
5) Pejabat Penatausahaan Keuangan
6) Bendahara Pengeluaran Pembantu
7) Bendahara Penerimaan Pembantu

9 Daftar Nama Pejabat terkait beserta nomor telepon V

10 Berita Acara Rekonsiliasi Data Aset V
11 Daftar Pembelian Aset Tetap menggunakan penerimaan Pendapatan/Bantuan/Hibah pada V
tahun 2023 di luar APBD Provinsi Jambi yang berasal dari APBN atau pihak lainnya

D. OPD yang Membidangi Pendapatan Daerah

1 Buku besar pendapatan daerah V
2 Daftar Surat Ketetapan Pajak Daerah yang diterbitkan TA 2023 beserta realisasi V
penerimaannya
3 Daftar Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang diterbitkan TA 2023 beserta realisasi V
penerimaannya
4 BKU Penerimaan dan Penyetoran Pendapatan Daerah TA 2023 V
5 Daftar STS penerimaan Pendapatan Daerah TA 2023 V
6 Daftar Umur Piutang (Aging Schedule) Piutang Tahun 2023 V

E.OPD yang Mengelola Belanja Hibah

1 Usulan dari calon penerima hibah kepada kepala daerah V
2 Surat Keputusan Kepala Daerah tentang penetapan daftar penerima hibah V
3 NPHD V
4 Pakta integritas dari penerima hibah yang menyatakan bahwa hibah yang diterima akan V
digunakan sesuai dengan NPHD
5 Bukti transfer uang atas pemberian hibah berupa uang atau bukti serah terima barang/jasa V
atas pemberian hibah berupa barang/jasa

F.OPD yang Mengelola Belanja Bansos

1 Usulan dari calon penerima bantuan sosial kepada kepala daerah V
2 Keputusan kepala daerah tentang penetapan daftar penerima bantuan sosial V
3 Pakta integritas dari penerima bantuan sosial yang menyatakan bahwa bantuan sosial yang V
diterima akan digunakan sesuai dengan usulan
4 Bukti transfer/penyerahan uang atas pemberian bantuan sosial berupa uang atau bukti serah V
terima barang atas pemberian bantuan sosial berupa barang
5 Laporan Pertanggungjawaban penggunaan bantuan sosial kepada Kepala Daerah dan V
didukung dengan Surat Pernyataan Tanggung jawab yang menyatakan bahwa bansos yang
diterima telah digunakan sesuai dengan usulan

G. Khusus OPD RSUD Raden Mattaher, RSJD, dan Labkesda Prov Jambi (Terkait Dana
BLUD)
1 Rencana Bisnis Anggaran (RBA) dan RBA Perubahan TA 2022 s3eluruh BLUD V
2 Rekening Koran Bank seluruh BLUD periode 1 Januari sd 31 Desember 2023 dan 1 Januari V
sd tanggal terakhir 2024 serta fotocopy bilyet deposito (jika ada)
3 SK Bendahara BLUD V
4 KIB A, B, C, D, E seluruh BLUD V
5 Daftar persediaan BLUD beserta Berita Acara Stock Opname (jika ada) V
6 STS penerimaan kas seluruh BLUD V
7 Buku Kas Umum Bendahara BLUD V
8 Surat pengesahan atas penerimaan dan penggunaan dana BLUD oleh BPKPD V

H. Khusus OPD Dinas Pendidikan (Terkait Dana BOS dan BOP)

1 Surat pengesahan atas penerimaan dan penggunaan dana BOS oleh Bakeuda V
2 Daftar sekolah penerima dana BOS/BOP dan SK yang mendasarinya V
3 Rekening koran penerimaan BOS/BOP periode 1 Januari sd 31 Januari 2023 V
4 Rekapitulasi Penerimaan dan penggunaan dana BOS selama 2023, serta Saldo Dana BOS V
per 31 Desember 2023 (baik saldo di rekening koran maupun saldo di BKU)

I. Khusus OPD Badan Kesatuan Bangsa dan Politik (Terkait Dana Banparpol)
1 SK Gubernur mengenai penetapan penerima Dana Bantuan Partai Politik TA 2023 V
2 Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) Bantuan Partai Politik TA 2023 V
3 Laporan Pertanggungjawaban Penerimaan dan Penggunaan Dana Bantuan Partai Politik TA V
2023
4 Buku Kas Umum atas Penerimaan dan Penggunaan Dana Bantuan Partai Politik TA 2023 V
5 Rekening Koran Parpol Penerima Bantuan Keuangan V
6 SK Kepengurusan Parpol Penerima Bantuan Keuangan V
7 SK KPU tentang Perolahan suara Parpol V
8 Surat Representasi Manajemen dari Partai Politik V
 Daftar Realisasi Perjalanan Dinas
OPD : UPTD KPHP Merangin Unit IV,V dan VI

Sub Kegiatan : Pengembangan Perbenihan Untuk Rehabilitasi Lahan

Transportasi Penginapan Biaya Lain
Tanggal Perjalanan Dinas
Berangkat Pulang
No Nomor SPT Tujuan Nama Pelaksana Golongan Uang Harian Alamat
Nomor Tiket Nomor Tiket (Kode Nama Penginapan (Nomor Telepon) Tanggal Tarif per Hari Harga Jumlah Keterangan
Awal Akhir Moda (Kode Booking) Tanggal Harga Moda Booking) Tanggal Harga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1 Hasniwati,S.Hut III/d 300,000 300,000
2 SPT Nomor : Desa Koto Baru Angga Aleksander,S.Hut III/d 300,000 300,000
901/SPT/UPTD- Kecamatan Jangkat 8/10/2023 8/10/2023
KPHP.III.4/VIII/2023 Timur Kab. Merangin III.c 300,000
3 Sepriadi mentako,S.Hut 300,000

1 Ade Hadiono,S.H III.c 450,000 - - - 450,000

2 SPT Nomor : Desa Jangkat Hasniwati,S.Hut III/d 450,000 - - 450,000
958/SPT/UPTD- Kecamatan Jangkat 8/10/2023 8/12/2023
3 KPHP.III.4/VIII/2023 Timur Kab. Merangin Angga Aleksander,S.Hut III/d 450,000 450,000
4 Sepriadi mentako,S.Hut III.c 450,000 450,000

1 III.c 450,000 Kendaraan 800,000 B 9255 PTB

Ade Hadiono,S.H Dinas BBM 1,250,000
Desa Tanjung
SPT Nomor :
2 Benuang Kecamatan III/d 450,000
1324/SPT/UPTD- 10/13/2023 10/15/2023 Hasniwati,S.Hut 10/13/2023 10/15/2023 450,000
Jangkat Timur Kab.
3 KPHP.III.4/X/2023 III/d 450,000
Merangin Angga Aleksander,S.Hut 450,000
4 Sepriadi Mentako,S.Hut III.c 450,000 450,000

1 Dinas Kehutanan III.c 740,000 Golden Harvest 16/10/2023 s/d

Provinsi Jambi di Ade Hadiono,S.H 1,730,000 BH 9772 AZ Hotel 17/10/2023 520,000 510,000 2,980,000
SPT Nomor : Jambi
2 III/d 740,000 Kendaraan
1338/SPT/UPTD- 10/16/2023 10/17/2023 BBM 10/16/2023 10/17/2023 Golden Harvest 16/10/2023 s/d
Hasniwati,S.Hut Dinas 520,000 510,000 1,250,000
KPHP.III.4/X/2023 Hotel 17/10/2024
3 Sepriadi Mentako,S.Hut III.c 740,000 740,000

1 Angga Aleksander,S.Hut III/d 450,000 450,000

SPT Nomor : Desa Jangkat
2 1342/SPT/UPTD- Kecamatan Jangkat 10/16/2023 10/18/2023 Susi Maryanti, SP III/d 450,000 450,000
KPHP.III.4/X/2023 Timur Kab. Merangin III/d 450,000
3 Nurhidayat, S.Pd 450,000

1 Nurjamat, S.ST III/d 450,000 450,000

2 SPT Nomor : Desa Koto Baru Rohzuniari III/a 450,000 450,000
1346/SPT/UPTD- Kecamatan Jangkat 10/16/2023 10/18/2023
KPHP.III.4/X/2023 Timur Kab. Merangin Muhammad Ikhlas Harapan II/c 450,000
3 Syuri 450,000

1 Hasniwati,S.Hut III/d 450,000 450,000

2 SPT Nomor : Desa Tanjung Angga Aleksander,S.Hut III/d 450,000 450,000
1477/SPT/UPTD- Benuang Kec. Jangkat 11/6/2023 11/8/2023
3 KPHP.III.4/XI/2023 Timur Kab. Merangin Sepriadi Mentako,S.Hut III/c 450,000 450,000
4 Agus Heriadi - 450,000 450,000

1 Hasniwati,S.Hut III/d 450,000 450,000

SPT Nomor : Desa Jangkat Kec.
2 1494/SPT/UPTD- Jangkat Timur Kab. 11/9/2023 11/11/2023 Susi Maryanti, SP III/d 450,000 450,000
KPHP.III.4/XI/2023 Merangin III/c 450,000
3 Sepriadi Mentako,S.Hut 450,000

1 Gusrina, S.Hut III/d 300,000 839,788 BH 9772 AZ 1,139,788

Desa Tanjung
2 SPT Nomor : Susi Maryanti, SP III/d 300,000 300,000
Benuang Kec. Jangkat Kendaraan
1511/SPT/UPTD- 11/13/2023 11/14/2023 BBM 11/13/2023 11/14/2023
3 Timur Kab. Sepriadi Mentako, S.Hut III/c 300,000 Dinas 300,000
KPHP.III.4/XI/2023
Merangin
4 Rohzuniari III/a 300,000 300,000

1 Angga Aleksander,S.Hut III/d 300,000 300,000

2 Desa Koto Baru Sepriadi Mentako,S.Hut III/c 300,000
SPT Nomor : 300,000
Kecamatan Jangkat
1524/SPT/UPTD- 11/17/2023 11/18/2023
Timur Kab. Agus Heriadi - 262,000
KPHP.III.4/XI/2023
3 Merangin 262,000

1 Ade Hadiono,S.H III.c 450,000 600,000 BH 9772 AZ 1,050,000

Desa Tanjung
2 SPT Nomor : Hasniwati,S.Hut III/d 450,000 450,000
Benuang Kec. Jangkat Kendaraan
1542/SPT/UPTD- 11/20/2023 11/22/2023 BBM 11/20/2023 11/22/2023
3 Timur Kab. Angga Aleksander,S.Hut III/d 450,000 Dinas 450,000
KPHP.III.4/XI/2023
Merangin
4 Sepriadi mentako,S.Hut III.c 450,000 450,000

Keterangan:
Jika perjalanan dinas dalam bentuk Paket Meeting, tetap diisikan dalam Form 2 secara rinci sebagaimana contoh di atas, dan menambahkan pada kolom keterangan sebagai "Paket Meeting"