BADAN PEMERIKSA KEUANGAN

PERWAKILAN PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

Jl. Yos Sudarso No.16, Palangka Raya 73112 Telp.(0536) 3241118, Fax. (0536) 3241120

Palangka Raya, 20 Januari 2023

Nomor : 01/Int/LKPD.KT/01/23
Lampiran : 2 (dua) berkas
Hal : Pemberitahuan Pemeriksaan Interim atas
Laporan Keuangan Pemerintah
Kabupaten Kotawaringin Timur Tahun 2022

Yth.
Bupati Kotawaringin Timur
Cq. Sekretaris Daerah
di
Sampit

Sehubungan dengan pelaksanaan Pemeriksaan Interim atas Laporan Keuangan Pemerintah

Daerah Tahun 2022 pada Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Timur sesuai Surat Tugas No
29/ST/XIX.PAL/01/2023 tanggal 20 Januari 2023 (terlampir), kami akan melaksanakan tugas
pemeriksaan selama 30 hari. Pemeriksaan tersebut akan dimulai tanggal 26 Januari 2023 dan akan
berakhir tanggal 24 Februari 2023.
Dalam rangka pemeriksaan tersebut, kami membutuhkan dokumen-dokumen sebagaimana
tercantum dalam Lampiran. Diharapkan data dan dokumen tersebut dapat kami terima selambatnya
pada hari Jumat tanggal 27 Januari 2023 di ruang kerja Tim BPK pada Pemerintah Kabupaten
Kotawaringin Timur. Sedangkan softcopy dapat dikirimkan melalui gdrive bit.ly/LKPDKotimTA2022.
Adapun data dan dokumen lainnya yang belum tercantum akan kami mintakan kemudian selama
pelaksanaan pemeriksaan.
Demikian pemberitahuan kami. Atas bantuan dan kerja sama yang baik, kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Nurul Huda

Tembusan:
1. Yth. Penanggung Jawab Pemeriksaan;
2. Yth. Wakil Penanggung Jawab Pemeriksaan;
3. Yth. Pengendali Teknis Pemeriksaan.

Contact Person BPK:

Kharisma : kharisma.rauda@bpk.go.id /081350205784
Oky Bon : oky.amarullah@bpk.go.id / 082158024301
Lampiran 2
Permintaan Dokumen

Ketentuan Pemenuhan Dokumen:

1. Dokumen hardcopy adalah dokumen dalam bentuk printout yang telah mendapat validasi dari
Pimpinan tertinggi sesuai kewenangan;
2. Dokumen softcopy adalah hasil pindai (scan) dalam bentuk file pdf (yang telah mendapat validasi
dari Pimpinan tertinggi sesuai kewenangan) dan/atau dalam bentuk file word/excel/jpg (apabila
tersedia). Dokumen softcopy diunggah (upload) pada link:
bit.ly/LKPDKotimTA2022

1. Peraturan Umum
No Jenis Dokumen Bentuk Dokumen Keterangan
1. APBD Murni (Perda dan Perbup) TA 2022 Softcopy
2. APBD Perubahan (Perda dan Perbup) TA 2022 Softcopy
3. Pergeseran APBD (Perbup) TA 2022 Softcopy
4. Standar Harga Satuan Regional Softcopy
5. Daftar Perda, Perbup, SK Bupati yang diterbitkan tahun 2015 s.d. Softcopy
2022

2. Bendahara Umum Daerah (SKPKD)

No Jenis Dokumen Bentuk Dokumen Keterangan
1. Daftar Sisa Uang Persediaan (UUDP) TA 2022 beserta bukti Softcopy
setornya
2. Daftar Contra Post TA 2022 beserta bukti setornya. Softcopy
3. Daftar dan Bukti Setoran Pengembalian Belanja Melewati Tahun Softcopy
Anggaran dari 1 Januari 2022 – 31 Januari 2023 beserta bukti
setornya.
4. Register SP2D tahun 2022. Hardcopy
5. Konfirmasi bank (Bank Statement) atas rekening Kas Daerah per Hardcopy dan softcopy Formulir 1
31 Desember 2022.
6. Daftar seluruh rekening tabungan/giro/deposito milik/atas nama kas Hardcopy dan softcopy Formulir 2
daerah/dinas/jabatan kepala dinas/Bendahara Penerimaan,
Bendahara Penerimaan Pembantu, Bendahara pengeluaran,
Bendahara Pengeluaran Pembantu termasuk rekening atas nama
sekolah dan puskesmas, yang dimiliki masing-masing SKPD pada
Bank.
(Lampiran Form Surat Pernyataan Bank beserta fotocopy dokumen
pembukaan rekeningnya. Form ini dimintakan BUD untuk dibuat
oleh bank-bank yang berada di wilayah Kabupaten Kotawaringin
Timur)
7. Rekening Koran Kas Daerah periode 31 Desember 2021 s.d 31 Hardcopy dan softcopy
Desember 2022 dan Rekening koran kas daerah periode 1 Januari
2023 s.d 31 Januari 2023
8. SK Penetapan Rekening Kas Daerah, Rekening Bendahara Hardcopy dan softcopy
Penerimaan, Rekening Bendahara Penerimaan Pembantu,
Rekening Bendahara Pengeluaran, dan Rekening Bendahara
Pengeluaran Pembantu Tahun Anggaran 2022
9. Berita Acara rekonsiliasi Bank, rekonsiliasi kas dibendahara softcopy
pengeluaran, rekonsiliasi kas dibendahara penerimaan, rekonsiliasi
 SP2D dan rekonsiliasi bidang pendapatan/penerimaan yang
pernah dilakukan selama tahun 2022 atau Januari 2023 (bila
pernah dilaksanakan, bila tidak pernah dilaksanakan mohon
dibuatkan surat pernyataan selama tahun 2022 belum pernah
melakukan rekonsiliasi seperti disebutkan diatas).
10. Register STS atas penerimaan daerah dan seluruh bukti transfer softcopy
bank penerimaan daerah TA 2022 dan Januari 2023.
11. Buku Besar Penerimaan dan Buku Besar Pengeluaran Softcopy
12. SK Penunjukkan BUD dan Kuasa BUD, SK Penunjukan pengelola softcopy
barang/pengurus barang, bendahara penerimaan, bendahara
penerimaan pembantu, bendahara pengeluaran, bendahara
pengeluaran pembantu, penyimpan barang, pejabat pengadaan
barang dan jasa TA 2022.
13. Buku Kas Umum (B IX) TA 2022 Hardcopy dan softcopy
14. Rekapitulasi/rincian saldo piutang daerah dan riwayat Softcopy
pelunasannya TA 2022
15. SK/Peraturan Bupati tentang besaran honor yang berlaku di Softcopy
Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Timur
16. Daftar Nama Pejabat seluruh SKPD dan nomor handphone yang Hardcopy
bisa dihubungi (Kepala OPD, bendahara penerimaan, bendahara
pengeluaran, bendahara penerimaan pembantu, bendahara
pengeluaran pembantu, dan pengurus barang)
17. Rekapitulasi penerimaan PFK dan bukti penyetoran PFK TA 2022. hardcopy dan softcopy
18. Ketentuan tentang batas maksimum uang persediaan tahun Softcopy
anggaran 2022 dan ketentuan batas maksimum cash on hand
19. RKB Penanganan COVID-19 dan realisasinya Hardcopy dan softcopy
20. Kebijakan akuntansi Softcopy
21. Register SP2D UP periode 1 Januari 2022 s.d. 31 Januari 2023 Softcopy
22 Daftar NPWP seluruh Bendahara Pengeluaran Softcopy Formulir 3
23 Seluruh SK Penetapan Pemanfaatan Aset Softcopy
24. Dokumen Pembentukan Deposito Softcopy
25. Dokumen Tambahan Penyertaan Modal pada BUMD Tahun 2022 Softcopy
26. Photocopy Sertifikat Kepemilikan Saham BUMD Hardcopy dan Softcopy
27. RUPS BUMD 2022 Softcopy
28. Surat Perjanjian Kerja Sama dengan semua bank yang digunakan Softcopy
oleh pemda
29. Ketentuan (Perpres, Permenkeu, Pergub, SK Gubernur, dsb) Softcopy
terkait DAU, DAK, Bagi Hasil Pajak, Bagi Hasil SDA, Dana
Penyesuaian, Bagi Hasil Pajak Provinsi, Bantuan Keuangan
Provinsi, dan Pendapatan Transfer lainnya
30. Ketentuan Perkada dasar penetapan transfer/bagi hasil pajak Softcopy
daerah dan bagi hasil kepada pemerintah desa
31. Ketentuan terkait langkah-langkah menjelang akhir TA 2022 Softcopy

3. Bendahara Pengeluaran setiap OPD

No Jenis Dokumen Bentuk Dokumen Keterangan
1. Rekening Koran Bendahara Pengeluaran OPD periode 31 hardcopy dan softcopy
Desember 2021 s.d 31 Desember 2022
2. SPJ Fungsional Bendahara Pengeluaran TA 2022 dan BA hardcopy dan softcopy
Penutupan Kas di Bendahara Pengeluaran per 31 Desember 2022
3. BKU Bendahara Pengeluaran s.d. 31 Desember 2022 softcopy
 4. Realisasi Fisik dan Keuangan (RFK) 1 Januari 2022 s.d 31 softcopy
Desember 2022
5. Surat pernyataan kepemilikan rekening bendahara pengeluaran softcopy
yang ditandatangani dan distempel oleh Kepala SKPD
6. Daftar Isian Perjalanan Dinas softcopy Formulir 4
7 Daftar Isian Kegiatan Jasa Konsultansi softcopy Formulir 5

4. Bendahara Penerimaan setiap OPD

No Jenis Dokumen Bentuk Dokumen Keterangan
1. Rekening Koran Bendahara penerimaan OPD periode 31 hardcopy dan softcopy
Desember 2021 s.d 31 Desember 2022
2. SPJ Fungsional Bendahara Penerimaan TA 2022 softcopy
3. BKU Bendahara penerimaan s.d. 31 Desember 2022 beserta STS Softcopy
atas penerimaan daerah dan seluruh bukti transfer bank
penerimaan daerah TA. 2022 dan Januari 2023
4. Rekapitulasi penerimaan softcopy
5. Rekapitulasi Surat Ketetapan (SKRD dan SKPD) softcopy
6. Surat pernyataan kepemilikan rekening bendahara penerimaan softcopy
yang ditandatangani dan distempel oleh Kepala SKPD
7. Berita Acara Rekonsiliasi Pendapatan TA 2022 (Bila tidak pernah Softcopy
dilaksanakan mohon dibuatkan surat pernyataan bahwa selama
tahun 2022 belum pernah melakukan rekonsiliasi )

5. Pengurus Barang setiap OPD

No Jenis Dokumen Bentuk Dokumen Keterangan
1. Daftar Laporan Hasil Pengadaan Barang dan Aset Tetap selama softcopy
TA 2022
2. Kartu Inventaris Barang (KIB) per 31 Desember 2022 softcopy
3. Daftar Persediaan masing-masing OPD per 31 Desember 2022 Softcopy dan hardcopy Formulir 6
dan Laporan persediaan per 31 Desember 2022 Hasil
Inventarisasi/Cek Fisik.
4. Daftar Kontrak (SPK) Pengadaan Barang/Jasa dan addendum Softcopy dan hardcopy Formulir 7
Kontrak Tahun 2022 per OPD.
5. BA Stock Opname softcopy
6. Daftar aset yang rusak/hilang softcopy
7. Laporan Mutasi Persediaan TA 2022 softcopy
8. BA Rekonsiliasi pengurus barang dengan bidang aset softcopy

6. Dinas Pendidikan
No Jenis Dokumen Bentuk Dokumen Keterangan
1. SK Tim Manajemen BOS dan BOSDA Softcopy
2. Laporan Sisa Kas atas Dana BOS dan BOSDA pada masing- Softcopy Formulir 8
masing sekolah penerima TA 2022 beserta copy rekening BOS dan
BOSDA per Sekolah per 31 Desember 2022.
3. Laporan Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Dana BOS dan Softcopy Formulir 9
BOSDA TA 2022
4. Daftar ceklist sekolah yang telah menyampaikan SPJ Dana BOS Softcopy
dan BOSDA TA 2022
5. Daftar seluruh rekening yang dimiliki sekolah pada Bank beserta Softcopy
keterangan penggunaannya
 6. SP2B dan SP3B atas Dana BOS Softcopy
7. Bantuan atau Hibah selain dari Dana BOS dan BOSDA softcopy
8. Daftar Aset Tetap Hasil Pengadaan dari Dana BOS TA 2022 softcopy
9. Rekening Koran periode 31 Desember 2021 s.d 31 Januari 2023 Softcopy
(hardcopy dan softcopy) (SD dan SMP Negeri)

7. Seluruh Puskesmas terkait JKN

No Jenis Dokumen Bentuk Dokumen Keterangan
1 Laporan Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Dana Kapitasi Softcopy Formulir 10
JKN TA 2022 pada setiap FKTP/Puskesmas
2 Daftar Aset Tetap Hasil Pengadaan dari Dana Kapitasi JKN TA Softcopy
2022.
3 Daftar seluruh rekening yang dimiliki Puskesmas pada Bank Softcopy
beserta keterangan penggunaannya
4 Rekening Koran Dana Kapitasi JKN periode 31 Desember 2021 s.d Hardcopy dan softcopy
31 Januari 2023 (hardcopy dan softcopy)
5 BA Penutupan Kas Softcopy
6 SP2B dan SP3B atas Dana Kapitasi JKN Hardcopy dan softcopy

8. BLUD RSUD
No Jenis Dokumen Bentuk Dokumen Keterangan

1 Seluruh Rekening Koran Penerimaan BLUD RSUD periode 31 Softcopy dan Hardcopy
Desember 2021 s.d 31 Januari 2023
2 Seluruh Rekening Koran Pengeluaran BLUD RSUD periode 31 Softcopy dan Hardcopy
Desember 2021 s.d 31 Januari 2023
3 Buku Kas Umum Bendahara Penerimaan BLUD periode 1 Januari Softcopy
2022 s.d 31 Desember 2022
4 Buku Kas Umum Bendahara Pengeluaran BLUD 1 Januari 2022 s.d Softcopy
31 Desember 2022
5 Daftar utang BLUD per 31 Desember 2022 Softcopy
6 Laporan Piutang BLUD per 31 Desember 2022 Softcopy
7 Register SPM periode 1 Januari 2022 s.d 31 Desember 2022 Softcopy
8 Register STS periode 1 Januari 2022 s.d 31 Desember 2022 Softcopy
9 Laporan Keuangan BLUD beserta CaLK TA 2022 dan hasil audit Softcopy
atas Laporan Keuangan BLUD TA 2022
10 SP2B dan SP3B pada BLUD Softcopy

9. Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia

No Jenis Dokumen Bentuk Dokumen Keterangan

1 SK Pegawai yang mendapatkan Beasiswa Softcopy

2 Daftar PNS dan Non PNS per bulan selama TA 2022 Softcopy
3 SK Pegawai yang mendapatkan Beasiswa Softcopy
4 SK Pegawai Pensiun Softcopy
5 SK Pengangkatan Pegawai Baru Softcopy
6 SK Pemberhentian/Penghentian Pegawai Softcopy
7 SK Mutasi Pegawai Softcopy
Formulir 1
Form konfirmasi bank

KOP SURAT PEMKAB KOTAWARINGIN TIMUR

Kotawaringin Timur, Januari 2023

Kepada Yth:
1. Pimpinan Bank Pembangunan Kalteng Cabang Kotawaringin Timur/Sampit
2. Pimpinan BNI 46 Cabang Kotawaringin Timur
3. Pimpinan BRI Cabang Kotawaringin Timur
4. Pimpinan Bank …….. Cabang Kotawaringin Timur
dst

di …………………………

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya Pemeriksaan Interim atas LKPD TA 2022 pada Pemerintah Kabupaten
Kotawaringin Timur yang dilakukan oleh Tim Pemeriksa dari BPK Perwakilan Provinsi Kalimantan
Tengah, maka dengan ini kami meminta Saudara untuk memberikan kepada Tim Pemeriksa BPK:
1. Daftar Nomor Rekening Bank atas nama Pemerintah Daerah (Pemkab Kotawaringin Timur,
Nama SKPD (Misalnya: Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur, Kecamatan,
Kelurahan, SD dan SMP Negeri, RSUD, Puskesmas) dan Jabatan (Misalnya: Bupati
Kotawaringin Timur, Kepala Dinas Pendidikan atau Bendahara Pengeluaran Kotawaringin Timur)
dalam lingkungan Pemkab Kotawaringin Timur dengan saldo masing-masing rekening per 31
Desember 2022 (walaupun saldo hanya sebesar Rp.0,00 (nol)) dan termasuk didalamnya
dana/simpanan dalam bentuk deposito.
2. Rekapitulasi per bulan atas jasa giro selama tahun 2022 yang didapat dari dan milik Pemkab
Kotawaringin Timur yang ditempatkan di bank.
3. Rekapitulasi per bulan atas potongan pajak atas jasa giro selama tahun 2022 (jika dipotong pajak).
4. Rekapitulasi per bulan atas biaya administrasi bank dari dana/simpanan milik Pemkab
Kotawaringin Timur yang ditempatkan di bank.
Daftar Rekening Bank tersebut, kami harap disampaikan kepada Tim Pemeriksa BPK pada minggu
pertama Februari 2023 diserahkan langsung ke:

Ketua Tim Pemeriksa BPK Provinsi Kalimantan Tengah

Kantor BKAD Kabupaten Kotawaringin Timur
Ruangan Kerja Sementara Tim Pemeriksa BPK

Atas perhatian dan kerja samanya, kami mengucapkan terima kasih.

Kepala BKAD Kab. Kotawaringin Timur

Ttd

Nama
NIP

*Catatan: Daftar Rekening tersebut disampaikan kepada Tim BPK melalui Kepala BKAD Kabupaten
Kotawaringin Timur.
Formulir 2
Form Surat Pernyataan Bank

KOP BANK

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan : Kepala Cabang Bank …AAA
Menyatakan bahwa pada Tahun 2022, Rekening tabungan/giro/deposito milik/atas nama Kas Daerah
atau Dinas XXX atau Jabatan Kepala Dinas XXX pada Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Timur
terdapat pada Bank ….AAA….. adalah sebagai berikut:
1. Saldo Rekening atas nama nasabah diatas dan rekening-rekening lain milik nasabah:
*jika tidak ada dituliskan “NIHIL”

Tanggal
Nama Pemilik Saldo per 31
No. No. Rekening pembukaan Keterangan
Rekening Desember 2022
rekening
1. * 0105-001-00XXX-X 1 Maret 2016 Bupati Kotawaringin Rp1000,00
Timur
2. 010000XXX-X 20 Februari 2020 Dinas XXX Rp0,00 Telah ditutup tanggal
10 Okt 2020
3. 020000XXXX 1 Maret 2010 Kepala Dinas XXX Rp1000,00
4. 030000XXXX 5 Januari 2020 Bendahara Pengeluaran Rp0,00
Dinas XXX
5 070000XXXX 9 Januari 2022 Bendahara Penerimaan Rp0,00
Pembantu Dinas XXX

2. Nasabah yang sama memiliki deposito sebagai berikut:

*jika tidak ada dituliskan “NIHIL”

Nomor Jatuh
Tanggal
rekening Jangka Waktu
No. pembukaan Jumlah Bunga Keterangan
(format Waktu
rekening
lama)
1.*
2.
Dst

3. Nasabah yang sama atas kepemilikan rekening tabungan/giro/deposito telah menerima jasa giro
dan telah dipotong Pajak PPh serta Biaya administrasi sebagai berikut:
*jika tidak ada dituliskan “NIHIL”

Jasa Biaya
No. Nomor Rekening Pajak Keterangan
Giro Administrasi
1. *
2.
Dst
Di samping rekening-rekening di atas, tidak terdapat rekening tabungan/giro/deposito milik/ atas nama
Pemerintah Daerah, SKPD, atau Jabatan pada Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Timur Tahun 2022
yang terdapat pada Bank kami.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kotawaringin Timur, ..... Januari 2023

.........Jabatan...............
Stempel

..........nama....................
Formulir 3
Daftar NPWP Bendahara Pengeluaran
No. Nama SKPD Nomor NPWP Nama Bendahara
1
2
3
Formulir 6
Daftar Persediaan per 31 Desember 2022 pada OPD………………………

Saldo Akhir Tahun Lalu (per 31 Periode 1 Jan 2022 s/d 31 Des 2022
Nama Persediaan (diisi Saldo per 31 Des 2022
Desember 2020)
No Tanggal berdasarkan nama jenis
Persediaan Masuk Persediaan Keluar
persediaan)
Harga/ satuan Jumlah Harga/satu Jumlah Harga/satu Jumlah Harga/ satuan Jumlah
Satuan Satuan Satuan Satuan
(Rp) (Rp) an (Rp) (Rp) an (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
I. ATK

 II. Bahan Kimia/ Bahan lab

III. Obat-obatan

IV. Benda Berharga

V. Lainnya

Kotawaringin Timur ,    Februari 2023
Pengguna Anggaran

ttd dan stempel

Nama
NIP
Formulir 7
daftar pengadaan barang pada OPD:………………

Mekanisme Pengadaan Pelaksanaan Kontrak

Kegiatan/ Pengadaan Nomor Nilai Tgl BA Tgl BA
No
Barang Jasa Penunjukan Pemilihan Pelelangan Kontrak Kontrak Pemeriksaan SerahTerima
Mulai Tgl Berakhir Tgl
Langsung Langsung Umum

Kotawaringin Timur, Februari 2023

Pengguna Anggaran

ttd dan stempel

Nama
NIP
Formulir 8
Dinas Pendidikan Kabupaten Kotawaringin Timur
Kertas Kerja Saldo Akhir Dana BOS dan BOSDA TA 2022
Untuk SD dan SMP
Penerimaan Dana BOS TA Belanja Dana BOS TA Saldo BKU BOS 31 Des
No Nama Sekolah Triwulan Sisa Dana BOS TA 2021 Ket.
2022 2022 2022
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Nama SD Negeri 1 I
II
III
IV
2 Nama SMP I
II
III
IV
3 Dst ... I
II
III
IV
Jumlah

Kotawaringin Timur, Februari 2023

Pengguna Anggaran

ttd dan stempel

Nama
NIP
Formulir 9
Dinas Pendidikan Kabupaten Kotawaringin Timur
Kertas Kerja Penerimaan, Belanja, serta Beban Penggunaan Dana BOS dan BOSDA TA 2022
Untuk SD dan SMP

Alokasi BOS sesuai SK Penerimaan Dana BOS Belanja Dana BOS TA 2022 (Rp) Rincian Belanja Dana BOS TA 2022 (Rp)
No Nama Sekolah telah diterima sekolah Telah Masih harus dibayar Total Yang dibelanjakan pada Belanja Belanja Belanja
Triwulan Nilai
tahun 2021 dibayar (hutang) 2022 Pegawai Barang/jasa Modal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 SD Negeri 1 I
II
III
IV
2 SD Negeri 2 I
II
III
IV
3 I
II
SMP (dst)
III
IV
Jumlah

Kotawaringin Timur, Februari 2023

Pengguna Anggaran

ttd dan stempel

Nama
NIP
Formulir 10
Form Penerimaan dan Belanja JKN
Pada FKTP Puskesmas TA 2022

Penerimaan 2022 (Rp) Pengeluaran 2022 (Rp)

Saldo Awal (31 Saldo Akhir (31
No. Bulan Jasa Lain-Lain (jika Biaya Biaya Biaya Ganti Biaya Cetak
Desember 2021) JKN Belanja Desember 2022)
Giro ada) Administrasi Pajak Buku Rekening
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Jumlah